肺结核诊断及治疗 ppt幻灯片课件

肺结核,罗甸县人民医院 健康管理中心,流行病学,全球疫情 全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。 把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,我国疫情,高感染率 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 递降率低 中青年患病多 地区患病率差异大 实施项目的地区患病率低,结核分枝杆菌,种属 放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 分类 人型、牛型、非洲型和鼠型类。,结核病在人群中的传播,传染源 继发性肺结核 大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性 传播途径： 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播,结核病在人群中的传播,易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,结核病在人群中的传播,影响传染性的因素： 与排除菌量多少 空间微滴密度 通风 接触的密切程度和时间长短 个体免疫力有关 通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施,结核病在人群中的传播,化学治疗对结核病传染性的影响 接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。 危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。,临床表现,症状 呼吸系统症状 咳嗽、咳痰 咯血：1/31/2患者 胸痛：胸膜性疼痛 呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。 全身症状 午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。,临床表现,体征 病变范围较小时可没有任何体征 渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征 较大空洞性病变，支气管呼吸音 较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音 结核性胸膜炎时有胸腔积液体征 支气管结核可有局限性哮鸣音 结核性风湿症,肺结核诊断,一诊断方法 病史和症状体征 症状体征情况 诊断治疗过程 肺结核接触史,肺结核诊断,胸部X线检查 发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像 判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点,影像学诊断,肺结核诊断,胸部X线检查 特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。,肺结核诊断,CT 易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊 清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化 准确显示纵隔淋巴结有无肿大 用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用于引导穿刺、引流和介入性治疗,肺结核诊断,痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核 痰标本的收集： 多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。 痰涂片检查 简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。常用的时齐-尼氏(Ziehl-Neelsen)法。不能区分是结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。,结核病的化学治疗,化学治疗的原则 早期 规律 全程 适量 联合,结核病的化学治疗,化学治疗的主要作用 杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌,结核病的化学治疗,耐药性 天然耐药变异菌 联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性 间歇化学治疗 结核分枝杆菌的延长缓解期 顿服 高峰浓度杀菌,常用抗结核病药物,异烟肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 链霉素（streptomycin，SM，S）,耐药肺结核,原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率 治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。 可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、1321Th、对氨基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。,板式组合药和复合固定剂量组合药,优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。 缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。,其他治疗,对症治疗 咯血 原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。 小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。 大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。,其他治疗,咯血窒息 表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。 治疗：应及时抢救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。,其他治疗,糖皮质激素的应用 仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。 泼尼松口服每日20mg，顿服，12周，易后每周递减5mg,时间为48周。,其他治疗,肺结核外科手术治疗 经合理化疗后治疗无效 多充耐药的厚壁空洞 大块干酪灶 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 大咯血保守治疗无效者,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS 临床表现 症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。 X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。 PPD常阴性，应多次查痰 治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。,肺结核与相关疾病,肝炎 20%患者可出现无症状的轻度转氨酶升高，无需停药，应注意观察。 如有食欲不良、黄疸或肝大应立即停药，直至肝功恢复。 如肝炎