脊柱退行性疾病课件

脊柱退行性疾病,1,2,第一节 颈 椎 病,3,一、概述 1 定义 颈椎病是因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征的颈椎退行性疾病。 颈椎外科学.人民卫生出版社2009年7月第1版.贾连顺、袁文主编,4,2 发病 是中老年人的常见病、多发病。本病多发于3060岁的人，男性多于女性。 轻者头、颈、肩臂麻木疼痛，重者可致肢体酸软无力，甚至大小便失禁，瘫痪。,5,二、解剖生理 （一）颈部的椎体： 头颅和第一胸椎之间，有7个椎骨，6个椎间盘及所属的韧带构成。,6,7,此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。,钩椎关节（Luschka关节） 起限制颈椎侧方滑动的作用 它的增生可导致颈椎病的相关症状,8,（二）椎间盘：,是连接相邻两个椎体的纤维软骨盘。 纤维环：多层同心圆排列的纤维软骨构成，前部稍宽，质坚韧。 髓核：柔软富有弹性的胶状物，位于中央稍偏后。 作用：连结；缓冲,9,三、病因病机 (一) 外因 各种急性外伤或慢性劳损可造成椎间盘、韧带、后关节囊损伤，从而使脊柱稳定性下降，促使颈椎发生代偿性增生，增生物如直接或间接压迫神经、血管，就产生症状。,10,（二） 内因 椎间盘退变是本病普遍的内因。 髓核退变一般在24岁后开始 纤维环退变一般在20岁后开始,11,12,四、临床表现 六 型,颈型,神经根型,脊髓型,交感神经型,椎动脉型,混合型,13,（一）颈型 症状： 以颈项僵硬、酸胀疼痛，颈部活动受限（约半数）为主。 体征： 患节棘突及棘突间可有压痛，一般较轻。,X线表现 椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，或有韧带钙化，生理曲度变直等。,14,15,（二）神经根型,是引起根性受压的原因不同可轻重不一。主要由髓核突出所致。最常见的为根性痛，其范围与受累节段的脊神经分布一致。,16,颈神经根损害的症状和体征,17,支配肩胛部肌肉的神经根,18,臂丛神经牵拉试验,椎间孔挤压试验,19,颈椎病的X线检查,（1）椎间隙狭窄； （2）椎体上下缘骨刺形成； （3）椎体终板下方骨质硬化； （4）钩椎关节部骨刺形成； （5）项韧带骨化； （6）椎管矢状径狭窄； （7）颈伸屈侧位可见颈椎不稳。 （8）侧位可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化。,20,21,22,（三）脊髓型,占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。,23,主要特点：锥体束征 临床上多先从下肢无力、拖步双腿发紧及抬腿沉重感等先开始，逐渐出现彩棉感、跛行、足尖不能离地、步态笨拙及束胸感，持物易坠落等症状。 体征：锥体束征（+） 腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，相应节段的腱反射亢进（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、髌腱反射、跟腱反射）、踝阵挛、髌阵挛，病理征（+）最后呈现为痉挛性瘫痪。,24,神经节段及对应区域,25,深反射异常,1.肱二头肌反射： 医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓56节。,2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ： 医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓78节。,3.桡骨骨膜反射： 医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5节。,4. 膝反射： 坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。,5. 跟腱反射： 患者仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,临床意义： 深反射的减弱或消失多为器质性病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,三 病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,1. Hoffmann 征： 医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。,2.Babinski 征： 病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。,3.Oppenheim征： 拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。,4.Gordon: 拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。,5.Chaddock征： 棉签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。,. 阵挛： 阵挛是在深反射亢进时，用持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。,39,髌阵挛 病人仰卧下肢伸直，医生用拇指与食指按握髌骨上缘，用力迅速向下推动髌骨并维持一定推力，如出现股四头肌节律性收缩，髌骨呈上下持续性运动即为阳性,踝阵挛 病人仰卧，髋及膝关节处屈曲位，医生一手托下肢腘窝部，另一手握其足底前端快速推足背曲并保持一定推力，踝关节出现节律性屈伸运动即为阳性。,41,X线表现与神经根型相似 脊髓造影、CT、MRI 可显示脊髓受压情况。,42,43,症状： 椎动脉型颈椎病可表现为颈肩痛或颈枕痛 、头晕、恶心、呕吐、位置性眩晕、猝倒、持物落地、耳鸣耳聋、视物不清等临床症状。上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重。旋颈试验阳性。TCD（经颅多普勒）提示供血不足等。,（四）椎动脉型,44,45,（五）交感神经型,颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状,46,交感神经兴奋症状： 头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍 交感神经抑制症状， 主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气,（五）交感神经型,47,X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似,48,（六）混合型,在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状，即为混合型颈椎病。,五、保守治疗,49,拨针,50,颈椎牵引的禁忌症,1、颈椎病伴严重心脑血管疾病者。 2、颈椎严重退行性改变，骨桥形成的患者。 3、颈椎管骨性狭窄超过1/2的患者。 4、严重骨质疏松、椎动脉狭窄患者。 5、年龄低于18岁。 6、颈椎骨折和椎体滑脱的患者。 7、交感神经型颈椎病 8、椎动脉型颈椎病 9、椎管狭窄 10、寰枢关节位置异常 11、脊髓型颈椎病,51,六、手术适应症,颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效者； 原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者； 伴有急性颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者； 颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不闻，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，及时无四肢的感觉运动障碍，亦可考虑手术治疗。,52,ACDF（ Anterior Cervical Discectomy and Fusion ）,ACCF(Anterior Cervical Corpectomy and Fusion) 前路颈椎椎体次全切除融合术,ACCF+ACDF,颈椎经后路单开门手术,颈椎经后路单开门手术,Cervical Intervertebral Disc Replacement （颈椎间盘置换术）,图1：美敦力公司，Prestige LP假体，非限制型球窝钛-陶瓷表面结构假体； 图2：美敦力公司，Bryan假体，非限制型钛合金假体，假体表面有聚乙烯孔膜覆盖。,图3：synthes公司，ProDisc-C型假体，金属对超高分子聚乙烯关节，可通过龙骨将该假体铆定在椎体终板上。,颈5-6椎间盘置换术,第二节 腰椎间盘突出症,一、概 念,是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。 发病部位以腰4-5之间最常见，腰5骶1间次之。,发病特点,发病年龄 2040，男多于女 68：1。 职业特点 体力劳动者居多。,二、解剖,二、解剖,纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。 髓核为脊索残余组织，灰白色，水的含量可占髓核总量的75%90%。 终板上下各一，其平均厚度为1mm。它的作用是承受压力、保护椎体。,二、解剖,三、发病机理,椎间盘缺乏血运，修复能力极弱，所遭受的挤压和劳损较大，尤以下腰部为甚。 内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛） 外因：损伤（急性损伤、劳损），风寒侵袭。,三、发病机理,急性损伤： 负重时 间盘受力不均 纤维环破裂,扭、挫、闪,盘内压力过大,髓核突出,刺激、压迫脊神经或脊髓,神经痛症状,三、发病机理,慢性劳损,久坐、缺少运动,加重间盘及周围韧带退变,间盘突出,充血 水肿,神经根受刺激或压迫,神经痛症状,中央型 外侧型 极外侧型,突出类型,三、临床表现,1、腰痛合并下肢放射痛，下肢痛与腰痛出现时间不同，由臀部开始，放射至大腿后部，小腿外侧，足背及足底外侧或足趾。 2、行走、站立、咳嗽、喷嚏和用力大小便时疼痛加重。 3、病程久者，多伴有小腿或足的麻木感。 4、腰部活动受限,行走跛行。,三、临床表现,直腿抬高试验,屈颈试验,四、诊断,1 临床表现。 2 脊柱侧凸，多向患侧凸。 3 压痛和放射痛。 4 直腿抬高试验阳性。屈颈试验阳性。 5 腱反射异常。 6 相应区域皮感减弱，肌力减弱。 7 X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。,椎间盘突出CT表现,髓核游离,鉴别诊断,梨状肌损伤综合征 腰椎管狭窄症 腰椎结核 脊柱肿瘤 腰3横突综合征 盆腔疾病,梨状肌损伤综合征,本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。,腰椎管狭窄症,多发生于中老年人，本病可引起典型神经根压迫症状，即间歇性跛行。小腿肌力减退及感觉减低，站立和行走时加重，休息时缓解。主诉多，体征少。,腰椎结核,鉴别要点在于本病患者下午多有低热（37.537.8），体重减低，血沉加快，肺部多有原发病灶。,脊柱肿瘤,本病腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，压迫神经根产生坐骨神经痛。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。,腰3横突综合征,本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。,盆腔疾病,早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可刺激腰、骶神经根而出现腰骶部痛，或伴单侧或双下肢痛，可常规进行直肠、阴道检查及B超检查相鉴别。,治疗手段,手术,融合手术,微创,非手术,卧床休息、理疗、药物治疗等,开放手术,传统手术,非融合手术,关节修复及置换,动态稳定系统,人工椎间盘,髓核置换,后路椎弓根螺钉,棘突间融合,非手术治疗,目的： 使椎间盘突出的部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除神经根的压迫，使疼痛减轻或消退。,腰腿痛中医辩证施治,非手术治疗,非手术治疗,非手术治疗,专病专药,非手术治疗,手术治疗,只有在非手术治疗无效，症状较重者才考虑手术治疗。 决定手术前，术者和患者均应了解手术仅能消除症状而不能治愈椎间盘病变；既不能终止椎间盘内发生椎间盘的病理改变，也不能使腰部完全恢复正常。,脊柱微创手术椎间孔镜,脊柱微创手术椎间盘髓核消融术,经后路单纯椎间盘摘除术,腰椎后路钉棒内固定术 PLIF,腰椎后路非融合技术 Dynesys,人工腰椎间盘置换术,104,第三节 腰椎椎管狭窄症,105,一、概述 1 定义 腰椎椎管狭窄症是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起马尾及神经根受压而产生相应的临床症状者。,106,2 发病 本病多发于40岁以上的人的中年人。好发部位为腰4、5，其次为腰5骶1，男性多于女性，体力劳动者多见。,107,腰椎管测量,国外学者认为，若椎管横径小于20mm，矢状径小于15mm应考虑为椎管狭窄。15-17mm为狭小椎管。 国内有学者认为，腰椎椎管横径腰323mm，腰4 25mm，腰527mm可考虑横径狭窄，腰椎管矢状径17mm应考虑为狭窄。,108,3 分类,1）单纯性椎管狭窄 （1）中央管狭窄：压迫马尾但可以某一神经根较重，S2、3受压则排尿困难； （2）侧隐窝狭窄：压迫该处神经根； （3）椎间孔狭窄：压迫由椎间孔出来的神经根。,109,3 分类,2）复杂的或激发于其他腰椎退变的椎管狭窄 主要有腰椎滑脱并椎管狭窄、腰椎侧凸并椎管狭窄、腰椎不稳定并椎管狭窄、医源性椎管狭窄，及其他疾病引起的椎管狭窄如畸形性骨炎等。,110,二、解剖生理,(1)正常 (2)发育性 (3)退行性 (4)发育性+椎间盘突出(5)退行性+椎间盘突出 (6)发育性+退行性,三、病因病机,112,四、临床表现,1 间歇性跛行 最典型的临床表现,113,2 坐骨神经痛 压迫L5神经根时，从臀后、股外侧至小腿前外侧足背麻木疼痛；压迫S1神经根时，麻木疼痛位于足外缘小腿外后及股后外至臀部。,114,3 主要体征,（1）中央管型椎管狭窄 疾病早期，症状体征不一致是中央管型椎管狭窄的一个特点。病人自诉症状明显，到医院检查时，因等待休息而症状消失，医师检查时，常无明显阳性体征。症状重，体征轻。,115,中央管型椎管狭窄,腰后伸试验： 检查需扶住病人背部，协助其维持后伸，在站立时无症状，后伸10-20s，出现一侧或双下肢酸麻者，为阳性。,原因： 后伸时，腰黄韧带向内挤，腰椎管进一步变小。,116,中央管型椎管狭窄,腰椎退变，L3-5（S1）多节中央管狭窄,117,（2）侧隐窝狭窄型椎管狭窄 体征类似腰椎间盘突出，小腿该神经支配区麻木，踇趾背屈肌力可能减弱（L5根），跟腱反射减弱或消失（S1），直腿抬高试验可阳性。,118,五、辅助检查,1、X片 腰椎可有退变性改变，如椎间隙变窄，椎体骨唇样增生，小关节肥大等，侧位片腰椎管可较正常者为窄。还应观察有无退行性滑脱，有滑脱者还应加摄腰椎前屈后伸侧位片。,119,2、腰椎MRI 可显示腰椎椎管情况，硬膜囊后方受压节段黄韧带肥厚，腰椎间盘膨出或突出或脱出，椎间孔狭窄，马尾有无异常等。,120,3、腰椎CT 可显示腰椎关节突肥大内聚，椎板增厚，特别是侧隐窝情况。,121,血栓闭塞性脉管炎 属于缓慢进行性动脉、静脉同时受累的全身性疾病，表现为下肢麻木、酸胀、疼痛、和间隙性跛行，但是该类患者足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失，后期可产生肢体远端溃疡或坏死。,六、鉴别诊断,122,七、治疗 （一）非手术治疗,1、理筋手法 科室采用杜氏手法，一般可采用按揉、滚、点按、提拿等手法，配合斜扳，以舒筋活络、疏散淤血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。手法宜轻柔，禁止用剧烈的旋转手法，以防病情加重。,123,2、中医辨证施治（同腰椎间盘突出症）,124,3、练功 腰腿痛症状减轻后，应积极进行腰背肌的功能锻炼，可采用飞燕式练功，以增强腰部肌力；练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆等动作，以增强腿部肌力。,125,飞燕点水,126,1、手术适应症,（1）有神经根放射痛，非手术治疗3个月不能 缓解者； （2）有运动功能障碍者； （3）有排尿功能障碍者应急诊手术； （4）间歇性跛行行走距离短于100200m者。,（二）手术治疗,127,2、手术方式,常用的手术方法为椎板切除、神经根减压，以解除椎管内、神经根管内、椎间孔内神经组织和血管的压迫。,128,129,第四节 退行性腰椎滑脱,130,一、概述 1 定义 是指由于长期的椎间盘、关节突关节，以及周围韧带的退变、松弛而导致的腰椎椎间关节出现不稳定，表现为上位椎体向前、向后或向侧方发生移位。,131,2 发病 退行性腰椎滑脱一般在40岁以后发病。病人中男女比例为1:56,好发部位为腰4、5。 Bassewits认为退行性腰椎滑脱女性发病率高于男性，是由于女性腰椎退变后韧带更加松弛。,132,3 分类,1）真性滑脱 椎弓根峡部裂所导致的前滑脱。此类最多见。,133,2）假性滑脱 无峡部骨不连，脊椎或间盘退变性病变，或其他原因引起的椎体轻度前移位，较常见。,134,二、解剖生理,Meyerding方法： 将下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎体上缘交角处，测量前移程度。,滑脱程度分度,136,三、病因病机,Grobler等认