中心静脉置管术后管理.ppt

2019/5/24,中心静脉置管术后管理,麻醉科 高峰,2019/5/24,前言,中心静脉导管留置常用于危重病人救 治、肿瘤病人的化疗、胃肠外营养、输血或血制品、血流动力学监测、标本采集,能够解除多次静脉穿刺给病人造成的痛苦,同时也减轻了护士的工作强度。中心静脉置管技术现在我院已逐渐普及应用。,2019/5/24,我院开展中心静脉置管既往与现状,2019/5/24,中心静脉穿刺点的选择及优缺点,颈内静脉置管并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者则不宜，因其可能形成血肿而压迫气管 。 股静脉置管 管腔粗大，位置固定，走行直，周围无重要结构，较易穿刺成功，安全系数大，容易掌握，并发症少，因为下肢静脉远离心房，不正压静脉，穿刺时不会导致空气误入。但易为二便污染，且影响患者直立行走，卧床者长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察。 锁骨下静脉置管便于观察，便于护理，头颈活动不受限。但穿刺要求高，有发生血、气胸的 危险。,2019/5/24,2019/5/24,2019/5/24,2019/5/24,2019/5/24,2019/5/24,一、中心静脉导管留置问题,2019/5/24,中心静脉导管留置时间,颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.51个月。 双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（358） d。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72 h为宜。对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管。需长期输液而又血管条件允许的病人可以考虑留置经外周静脉中心静脉置管，就是PICC,这种管留置时间可有一年。,2019/5/24,穿刺处换药,有效的局部皮肤消毒可降低感染率，临床上多采用1%碘伏作为皮肤消毒液。中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU可24 h更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗多、敷料松动须及时换药。,2019/5/24,肝素封管液的配置,教材中肝素封管液每毫升生理盐水含肝素10100 U。有研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果较好。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8 h封管1次。对于凝血 机制正常者使用肝素盐水封管是安全的， 肝素液浓度越大，封管保留天数越长。,2019/5/24,封管方法,正确的封管可以延长导管留置时间。 目前临床上多采用正压封管，每次注入封管液35 ml。研究认为均匀缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。,2019/5/24,二、并发症的预防,2019/5/24,感染的预防,观察发现，插管中术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少中心静脉插管感染的发生率。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此条件许可尽量不行股静脉置管。导管的连接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加。因此对导管的操作应严格无菌技术，加强消毒加强各连接装置的安全管理。深静脉置管相关感染的预防重点在于日常 的护理及正确的无菌操作。,2019/5/24,导管堵塞的预防及护理,中心静脉置管时间越长，堵管的可能性越大。 导管堵塞的原因可分为3种类型: 机械性、非血栓、性和血栓性。 导管堵塞的预防及护理 选择合适的材料及穿刺部位 观察导管的通畅情况 防止导管折叠、扭曲 合理选择封管液并正确封管 及时冲管 防止血液反流 注意药物配伍禁忌 及时分析堵塞原因,及时解除堵塞 3个关键原则：识别原因、了解堵塞机制、 选择合适的处理方式。,2019/5/24,预防空气栓塞的发生,中心静脉在吸气时常呈负压状态，在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。输液装置连接必须紧密，防脱落后造成空气栓塞。在更换接头、注射器或进行插管时，均应嘱患者呼气或处于呼气后的屏气状态下，迅速交换接头或插入导管，以免吸入空气。输液结束前应及时更换液体或及时封管。,2019/5/24,预防皮下血肿的发生,在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15 min以上是防止皮下血肿形成的关键。拔管后局部加压15 min以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始计时15 min以上。长时间穿刺处压迫应为30 min。血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h。,2019/5/24,三、导管留置期间的护理要求,2019/5/24,防止意外情况发生,烦躁患者适当约束四肢防自行拔管。如果是股静脉置管，由于不易暴露，在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。肝素帽原则上每周更换1次，如脱开、有回血及可疑污染应及时更换。,2019/5/24,认真交接班,交接导管置入的深度，可通过观察导管外露部分的长度，判断导管在血管内的长度，并与护嘱单中记录内容对照，评估导管有无脱出，并在接班记录和交班记录中如实记录。交接导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度。交接穿刺处有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。,2019/5/24,严格无菌技术,经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时必须对导管接头处消毒，操作结束后，接头处必须用无菌包裹，以防细菌从衔接处侵入。经深静脉导管输血结束后，应及时冲管，并立即更换输血器。定时更换输液导管系统，输液器每24 h应更换1次，更换时各连接处要常规消毒。一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入的少量空气一般在30 min左右可被吸收。,2019/5/24,小结：中心静脉导管护理,2019/5/24,1 心理护理：术前对患者及家属耐心细致地讲解置管术的重要性和必要性，使患者及其家属消除思想顾虑、避免出现紧张、恐惧心理，增强心理上的安全感。置管后应交待清楚术后注意事项，如翻身，坐起时，导管与输液器脱离，立即把导管外露部分反折用手捏紧，并迅速告诉医护人员。 2 保护固定好管道，防止脱管。在进行各种治疗护理或患者自行活动时，应密切观察导管移位、脱出、扭曲、打结。告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管,若固定导管双翼的缝线断开脱落，应及时重新缝上固定，用无菌敷贴盖伤口，避免牵拉，防止脱出，昏迷和躁动病人给予适当约束，如有导管脱出，确定不在血管内，应立即给予拔管不可向内送导管。,2019/5/24,3 做好局部皮肤护理。保持局部的清洁干燥,穿刺点敷料定期更换，并定期消毒。应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拔出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。由于颈部活动度大，易受出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。 4 定期检查导管的通畅度，确保导管在位。每天更换全套输液装置，并消毒各管连接处。回抽见回血后方可接输液管输液，回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液(25 U/ml)20 ml作冲管，封闭。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。,2019/5/24,5 封管方法：每天输液完毕用肝素稀释液（将肝素12500万U加入生理盐水100ml、250ml、500