封闭负压辅助闭合技术在压力性溃疡治疗中的应用.doc

封闭负压辅助闭合技术在压力性溃疡治疗中的应用 作者：张海滨 聂林 侯勇 程雷【关键词】 封闭负压辅助闭合；压力性溃疡；创面 压力性溃疡又称褥疮，老年人是褥疮发生的高危人群，一旦发生,不仅增加了病人的痛苦,加重原发病症,延长病程,严重者可因继发感染引起败血症而危及生命，治疗棘手。传统的纱布引流，植皮打包加压治疗方法不宜控制感染，植皮愈合时间长，病程较长。封闭负压辅助闭合(VAC)技术是近10年来提出并开展的伤口治疗新方法。我科自2003年5月至2007年8月对应用VAC技术治疗老年褥疮患者进行了疗效观察。1 临床资料1.1 一般资料本组病例共45例,男28例,女17例;年龄5275岁，平均63.4岁。均为院外褥疮形成入院：病因为脑血管病偏瘫，股骨颈或股骨粗隆间骨折，颈髓损伤伴不全瘫，均伴有长期卧床病史。创面5 cm6 cm12 cm16 cm大小不等,2 个创面以上的患者有6例，共计53个创面。创面分布在骶尾部，臀部，大转子处及其余部位。均为度的压力性溃疡，不同程度皮下组织及肌肉坏死，创面均有脓性分泌物，感染创面细菌培养阳性。病程迁延316个月不等。将病人随机分为两组，换药组23例（28处创面），采用传统换药方法。其中男13例，女10例；年龄5572岁。病因：脑血管病偏瘫2例，股骨颈或股骨粗隆间骨折17例，颈髓损伤伴不全瘫4例，部位：骶尾部6处，臀部6处，大转子处3处，其余部位13处。9例患者营养状况差。VAC组22例患者（25处创面），采用VAC技术治疗。其中男15例，女7例；年龄5275岁。病因：脑血管病偏瘫4例，股骨颈或股骨粗隆间骨折13例，颈髓损伤伴不全瘫5例，部位：骶尾部8处，臀部4处，大转子处5处，其余部位8处。13例患者营养状况差。1.2 材料医用泡沫材料：主要成分为多聚乙烯醇泡沫孔径400600 m,形同白色海绵，无毒，组织相容性好，无免疫活性，质软且抗张力强，有极好的透水性和吸附性，多种规格，可根据需要修剪。多侧孔引流管：多侧孔医用硬质硅胶引流管。生物透性黏贴薄膜:由美国3M公司生产,具有良好的透氧和透湿性，防水并能防止细菌入侵，可观察创面情况。负压源：接中心负压吸引或CST集团的电动负压吸引器。1.3 方法应用碘伏、过氧化氢、生理盐水彻底清创，并修剪创面，去除坏死组织。以75%医用酒精消毒创面周围皮肤，将第一层生物透性薄膜覆盖于创面及其周围皮肤。若薄膜与皮肤黏贴不紧密，密闭有困难时，可配合使用医用胶水。用无菌剪刀剪掉刚好在创面正上方的贴膜（沿着创面的边缘）。即第一层薄膜不覆盖创面，只覆盖创面周围皮肤，按创面形状和大小修剪医用泡沫材料，大的创面可使用多块。用专用导针在修剪好的材料内钻孔，引入引流管的多孔段。把带有引流管的泡沫材料覆盖创面，注意要使其与创面充分接触，不留缝隙。材料与创面边缘可用丝线间断缝合，简单固定。以第二层生物透性薄膜覆盖创面及第一层薄膜，注意其至少应包括创面周围皮肤23 cm。将引流管连接负压装置,如果引流管较多,可使用三通接头将其串接至12个负压装置。观察医用泡沫收缩,薄膜下无积液，表明负压有效。对于分泌物较多创面，开始接中心负压，持续吸引，充分引流分泌物。48 h后接电动负压吸引器，间断式吸引。间断式吸引是指负压吸引5 min，停止2 min，呈循环性。压力一般调整在16.67 kPa。待肉芽组织新鲜,生长旺盛,取自体中厚皮片植皮或皮瓣转移，在植皮皮片按上述方法再次使用VAC系统，57 d后去除医用泡沫，观察皮片存活情况。改用普通敷料包扎换药直至痊愈。对照组病人应用打包包扎换药法。1.4 观察和处理伤口封闭后，应注意观察1：负压是否有效：若出现瘪陷医用泡沫恢复原状，薄膜下出现积液，提示负压失效。应检查敷料封闭的密闭性及负压源是否有效。引流管是否通畅。阻塞征象为引流量突然减少，可靠标志是在去除封闭薄膜后，负压源内负压无下降或消失。是否有出血征象。引流液内出现新鲜血液，且引流量增多时，需警惕伤口有活跃性出血，必要时去除敷料作止血处理。当引流57 d后，揭开薄膜，视创面情况决定期关闭创面或者继续封闭引流。1.5 统计学处理 所有数据均以xs表示，两样本均数的t检验。以SPSS15.0软件进行。2 结 果2.1 两组治疗效果、总住院时间等比较VAC组无1例因使用VAC发生死亡，无全身及局部毒性反应，无创面大出血及其他不适。治疗516 d，平均（9.03.0）d后，创面明显缩小，肉芽组织新鲜，呈颗粒状。创面细菌培养阴性。6处创面行局部皮瓣转移,愈合良好。19处创面行期植皮，其中18处皮片完全存活，如期愈合。1处创面皮片部分存活，延期愈合。对照组治疗723 d，平均（14.753.7）d后，创面缩小，肉芽组织新鲜。8处创面行局部皮瓣转移，愈合良好。20处创面行期植皮。17处皮片完全或大部分存活，处理后均痊愈。3处患者皮片部分存活，经换药引流后最终愈合。统计两组在期处理时间，换药次数，以及住院时间均有非常显著性差异（P0.01）。见表1。表1 两组患者期处理及总住院时间和换药次数比较(略)2.2 VAC组中19处创面行期植皮，植皮后在皮片上继续应用VAC装置57 d。对照组20处创面行期植皮,采用普通打包包扎换药法。VAC组植皮愈合时间（11.72.0）d明显短于换药组（16.02.8）d（P0.01）。3 讨 论 负压伤口治疗（NPWT）是近10年来提出并开展的伤口治疗新方法。它包括1992年德国外科医师Fleischmann等首创的封闭负压引流技术（VSD）和1997年美国外科医师Argenta2首创封闭负压辅助闭合(VAC)技术。VAC和 VSD是原理相同，但方法和适应证不同的两种技术。VAC主要应用于体表创面，特别是慢性创面，如褥疮，糖尿病足溃疡等2。经过十余年的研究及临床应用表明，VAC具有充分引流，控制感染，促进肉芽组织生长，提高植皮存活率，缩短病程等优点。传统的纱布引流不能及时引流深部渗液，渗出量多时，敷料浸湿，引流效果更受影响。VAC负压吸引则能有效及时清除创面及腔隙内渗液,保证了创面洁净,避免局部渗液积聚,促进罹患组织修复。增加局部血流量，减轻创面和创周组织水肿，促进肉芽组织生成。Morykwas等3在动物实验中用激光多普勒血流仪检测猪全层皮肤新鲜缺损创面血流时，发现持续-16.67 kPa压力下局部血流量迅速增加，峰值可达到基线血流的4倍。吕小星等4在兔耳背全层皮肤缺损的急性创面模型中发现，VAC可降低创周组织含水量和创周组织血管通透性。VAC可在医用泡沫伤口界面形成一种剪切力，这种机械应力被认为有促进肉芽组织生长及血管生成的作用。此机械应力通过加速胞内信使调节蛋白的产生和更新以促进肉芽组织生成5。清洁创面，抑制细菌生长，降低感染。VAC有助于清除创面坏死组织及局部抑制细胞增生的可溶性炎症介质6，在创面渗液被吸除的过程中，渗液中阻碍愈合的不利细胞因子和酶类等也被清除。由于细菌及作为细菌繁殖培养基的创面渗液被吸除、局部血供增加对细菌繁殖的抑制作用以及生物透性薄膜对外来细菌侵入的阻挡作用，VAC在创面局部构成一个抗菌环境。这些作用的综合结果可将慢性创面转化成一个积极的、有利于创面愈合的环境7。此外聚乙烯醇或聚氨酯泡沫是一种保湿敷料，相对于传统的创面包扎疗法，这种湿润环境还可以起到降低感染发生的作用8。VAC不需频繁更换敷料,缩短病程及住院时间。减少了频繁换药给病人带来的痛苦及医护人员的工作量。患者依从性好，能够很好地配合治疗。在本次研究中，期植皮时，两组创面肉芽组织新鲜程度一样，植皮术式也相同。但在皮片上应用57 d的VAC装置，植皮片愈合时间明显提前。作者认为与传统的打包加压包扎相比，在负压吸引的作用下，皮片和基底部肉芽组织的贴合更加紧密，杜绝皮片下渗液积聚，提高了皮片的存活率和植皮疗效，并且愈合时间明显提前。VAC通过调节一些细胞因子的表达，从而促进创面愈合。如提高血小板衍化生长因子(PDGF)及TGF表达，从而促进创面愈合9。 VAC在治疗压力性溃疡时应注意:早期彻底的清创，是整个过程中必不可少的一部分，也是关系到治疗是否有效的关键。VAC使创面处于负压、相对隔离状态,抗厌氧菌治疗不应忽视，最好根据药敏结果选择敏感抗生素。低营养状态被认为是褥疮的易发因素，此外负压吸引每天吸出的渗出物中含大量蛋白及其他营养成分，且褥疮患者多合并其他疾病。治疗时要注意综合治疗，及时补充营养需要，改善全身营养状况，提高抵抗力。定期消毒皮肤，生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,而且毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐移至皮肤表面,故需定期更换和消毒。医用泡沫的使用时间为57 d。同时可以观察创面的肉芽组织生长情况，及时采取相应措施。与VSD不同，VAC为低负压治疗，多数选用-16.67 kPa。但应根据伤口大小，类型调整具体压力。采取的治疗方式为吸引5 min，停止2 min的循环方式和24 h持续吸引。【参考文献】 1 Fleischmann W,Lang E,Kinzl L.Vacuum assisted wound closure after dermatofasciotomy of the lower extremityJ.Unfallchirurg,1996;99(4):2837.2 Argenta LC,Morykwas MJ.Vacuum assisted closure:a new method for wound control and treatment clinical experienceJ.Ann Plast Surg,1997;38(6):56378.3 Morykwas MJ,Argenta LC,SheltonBrown EI,et al. Vaccumassisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundationJ.Ann Plast Surg,1997;38(6):553.4 吕小星,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响J.中国临床康复,2003;7(3):12445.5 Cozart RF,Atchison JR,Lett ED,et al.The use of controlled subatmospheric pressure to promote wound healing in preparation for splitthickness skin grafting in a fourth degree burnJ.Tenn Med,1999;92(10):3824.6 Mooney JF,Argenta LC,Marks MW,et al.Treatment of soft tissue defects in pediatric patients using the V.A.C systemJ.Clin Orthop,2000;376:2631.7 Coggrave M,West H,Leonard B.Topical negative pressure for pressure ulcer managementJ.Br J Nurs,2002;11(6 suppl):s2936.8 Atiyeh BS,El