健保通分公司作业程序.ppt

健保通分公司作业程序,2011-3-28,目录,分配探访,2,3,4,5,探访核实,5,5,1,综合打印,综合查询,5,操作流程及界面,4,问题处理,操作流程,分配探访,探访录入,探访复核,理赔审核,账单审核,理赔计算,分支机构,总公司,医院,就诊登记,理赔审核 决定需审核账单,结案,结案由医院端发起结算,结案由医院端发起结算,结案由医院端发起结算,发起结算,处方导入,理赔审核 决定需人工干预,操作界面-登陆界面,双击可选择需登录的机构,操作界面-主界面,、【注销】代表登出，回到登陆界面；【退出】代表登出，并关闭当前页面。 、【关闭左栏】代表将“菜单区”收起；可最大限度的显示“操作区”，便于操作。 、点击“ ”可以展开菜单；点击“ ”可以收起菜单,显示登陆信息,泰康人寿logo,操作区,菜单区,操作界面,、双击“ ” 的蓝色区域可弹出选项框进行选择； 、“ ” 录入框后带“*”号的为必录项； 、日期录入框后均带有“ ”，点击它可弹出日历供选择。,目录,分配探访,2,3,4,5,探访核实,5,5,1,综合打印,综合查询,5,操作流程及界面,4,问题处理,分配探访-探访人员维护,操作流程： 增加探访人员：在“操作员信息”下录入人员信息，点击【保存】按钮完成； 修改探访人员：点击【查询】按钮弹出查询页面，在该页面中录入查询条件，点击【查询】按钮，选中一条记录，点击【确定】按钮回到探访人员维护界面，在“操作员信息”中可进行修改相关信息点击【修改】完成； 删除探访人员：点击【查询】按钮弹出查询页面，在该页面中录入查询条件，点击【查询】按钮，选中一条记录，点击【确定】按钮回到医院用户管理界面点击【删除】完成。 与定点医院关联：先通过【查询】按钮选择一个探访人员点击【与定点医院关联】按钮，进入医院关联界面，在页面中可以取消关联和增加关联。,分配探访-探访任务分配,查询并选择新探访任务,查询并选择探访人员,功能：在分公司范围内用于分配由医院端操作完“就诊登记”发起的新探访任务； 操作流程： 第一步：选择探访任务，通过查询条件可以定位查询范围； 第二步：选择探访人员，通过查询条件可以定位查询范围； 第三步：完成第1、2步后，选择是否短信提示，点击【任务分配】完成探访任务的分配；,分配探访-探访任务修改,选择已分配的探访任务,选择探访人员,功能：用于修改“已分配探访任务”的探访人员； 操作流程： 第一步：选择探访任务，通过查询条件可以定位查询范围； 第二步：选择探访人员，通过查询条件可以定位查询范围； 第三步：完成第1、2步后，选择是否短信提示，点击【任务修改】完成探访人员的修改；,分配探访-探访任务查询,查询已分配的探访任务,显示探访人员信息,功能：用于查询“已分配探访任务”的任务信息； 操作流程： 查询：查询已分配的探访任务，通过查询条件可以定位查询范围； 导出任务分配清单：点击该按钮可以将已分配的探访任务导出到excel表格，用于案件的追踪；,目录,分配探访,2,3,4,5,探访核实,5,5,1,综合打印,综合查询,5,操作流程及界面,4,问题处理,探访核实-探访信息录入,探访核实-探访信息录入,操作岗位：探访录入岗/探访人员 功能：用于探访人员对探访内容及结果的录入，包括客户住院信息、调查结果、保单责任关联以及客户银行账户信息的维护； 操作流程： 第一步：查询自身的探访任务并选中一条，点击【探访录入】按钮弹出探访信息处理界面； 第二步：在探访信息处理界面录入探访信息，【保存】按钮代表新增一次探访，【修改】按钮代表对已经保存的探访信息的修改，【重置】按钮代表清空探访信息的录入框； 第三步：关联保单信息，根据客户购买的产品，点击【关联个险保单】和/或【关联团险保单】按钮进入保单关联处理界面； 第四步：在保单关联处理界面，点击【查询】按钮可查到个/团险的客户号及相关信息，选中一条系统会带出该客户名称的个/团险的保单信息，继续选中一个保单，系统会带出理赔责任信息； 第五步：根据客户的出险情况，在理赔责任信息中选择对应的责任类型，点击【添加分案】按钮可添加理赔责任（可多选，但每个保单需要分别添加责任） ，在分案信息栏会相应显示； 第六步：添加完整分案信息后（注意避免遗漏理赔责任），在银行账号信息栏填写客户银行账号信息，点击【保存】按钮完成保单责任的关联，再点击【确定】按钮回到探访信息处理页面； 第七步：根据客户的出险情况以及探访结果，选择“探访结论”，点击【确定】完成流程。,探访核实-探访信息录入,探访结论： 初步探访：是指保存当前探访录入以及保单关联等结果，但该赔案仍在探访环节，探访人员可以继续对该赔案进行探访信息修改； 探访完毕：是指该赔案探访信息录入完毕，进入探访复核环节； 无赔付责任：是指在匹配个/团险保单时发现该客户无理赔责任，进入探访复核环节。 注意事项： 在探访录入提交前请务必扫描理赔资料，关键码为“客户号+出险时间”，前面八位为客户号，后面八位的出险时间，例如：0582120120110308； 在探访信息处理页面中的【回退查询】按钮可以查询和处理被“探访复核”回退的问题,探访核实-探访复核,操作岗位：分公司探访复核岗 功能：用于对探访录入信息的审核，主要审核的内容包括探访录入信息、调查结果、保单责任关联以及银行账户信息的正确性； 操作流程： 第一步：查询已探访完成的任务并选中一条，点击【探访复核】按钮弹出探访复核处理界面； 第二步：选择“既往探访信息”其中一条，系统会弹出探访录入的具体信息，只可查看不可修改； 第三步：点击【关联个险保单】和/或【关联团险保单】按钮可进入保单关联处理界面，可对保单责任关联的结果进行审核，也可以修改； 第四步：审核无误后选择“已关联分案信息”其中一条，选择“复核结论”，并录入复核意见，点击【分案复核保存】完成对该条分案的复核操作；每条分案需要分别填写“复核结论”和“复核意见”，并进行【分案复核保存】操作，待所有分案复核完成后，点击【复核完毕】，案件会根据复核结论，提交至总公司或回退至探访录入或在健保通系统中结束； 探访结论： 分案复核结论全部为“通过”，则案件提交至总公司； 分案复核结论全部为“无赔付责任”，则案件在健保通系统中结束； 分案复核结论全部或部分为“案件回退”，则案件回退到探访录入阶段。,目录,分配探访,2,3,4,5,探访核实,5,5,1,综合打印,综合查询,5,操作界面介绍,4,问题处理,综合打印,结算清单：可将健保通系统中已结案件的清单导出到excel中，主要用于与医院对账 ； 探访清单：可将健保通系统中未结案件的清单导出到excel中，主要用于案件追踪。,目录,分配探访,2,3,4,5,探访核实,5,5,1,综合打印,综合查询,5,操作流程及界面,4,问题处理,综合查询,客户信息查询 主要用于查询客户的保单信息和既往赔案信息； 实际工作中，还可用于查询住院病人是否是泰康客户； 个险理赔扫描件查询 主要用于查询影像关键码和理赔扫描件； 理赔查询 主要用于查询已结或未结的所有赔案信息； 该界面还可以将赔案列表导出到excel文件，因此，在实际工作中还可以用于工作量的探访工作量的统计、健保通案件量和案件清单的统计。,目录,分配探访,2,3,4,5,探访核实,5,5,1,综合打印,综合查询,5,操作流程及界面,4,问题处理,系统问题处理,分公司在操作过程中若遇到任何系统报错，且自行无法处理的，请截图并做简要描述，通过IT服务申请上报总公司意外及健康