心内科病房入科培训.ppt

入科培训,科室简介,心血管内科病房共设4个病区和1个重症监护室，每个病区均有1位病室主任、1-2位带组指导老师，1位总住院医师。每个病区都有各自的特色，但收治心血管疾病种类平均，严格执行病房三级查房制度，有疑难重症患者组织全科讨论会诊。按照医院住院医师培训轮转计划和科内实际情况，合理安排各区每月轮转医师。,科室纪律,每月我科轮转的住培医师均接受统一的入科教育（入科第一天） 要求每天早7：30到岗，完成独立的早查房，8：00参加科室早交班。 遵守医院工作纪律，按时上下班及值班，按规定完成新入院病人和危重病人的交接班。 积极参加科室学习（疑难病例讨论、教学查房、专业课、读书报告会、早餐会、内科公开课等）,培养计划与要求,熟悉心血管常见疾病的临床表现和诊治原则。 熟练掌握脉搏血压测量、心脏体查、心电图操作、监护仪连接和除颤仪应用。 了解心包穿刺、主动脉球囊反搏、心脏康复、心内电生理、射频消融术、冠脉造影、冠脉支架植入、先心病封堵及心脏瓣膜介入治疗的原理和步骤。,医德医风、医患沟通,住培医师要树立良好的医德医风 指导医患沟通的方法，规避医患纠纷的发生 关心和帮助轮转住培医师的各种问题，认真完成对住院医师六大核心能力的总体评估和临床能力的评估。,科内查房篇,时间：每周三下午3点 地点：示教室。 参加人员：全体住院医师及实习同学。 内容：疑难病历查房或教学查房 结合文献小讲课 教授点评 要求：实习同学及其他经治医师（尤其是住院医师）踊跃发表自己的意见及回答问题。,科内业务学习,心内科专业课： 时间：每周三下午17：35 地点：示教室 内容：心内科疾病临床相关新进展 参加人员：本科研究生、专科进修生及轮科住陪医师必须参加并签到；欢迎其他科室医生参加讨论学习,读书报告会,时间：周二晚上7:00 (每两周一次) 地点：示教室 内容：临床病例、心电图学习（住陪医师讲解，心内科带教老师点评） 参加人员；心内科专科住陪医师、研究生、心内科轮科住陪医师、老师等 备注：所选病例最好是围绕自己管的一个病人，针对这个病的诊治展开讲课，同时结合该病人的资料，要让大家感觉有学到东西，时间控制在15-20分钟。,早餐会,时间：周一早上7:20 地点：示教室 内容：心内科临床疾病进展及指南学习 授课人：心内科医师 参加人员；心内科全体医师、研究生、专科住陪医师、心内科轮科住陪医师 备注：会后提供早餐,小讲课,时间：交班完后（各个病室自定） 地点：医生办公室 内容：自己所管病人有意思或者感兴趣的临床知识（时间5-10min） 参加人员；所在病区的上级医师，进修，住陪，实习同学,劳动纪律篇,交接班制度,新入科交接班：床旁交接班，核实并交接病人的各项检查资料。请按要求完成书面交接班记录，重点交接需要注意的相关诊疗事项。 每一班都必须交班，新/危重/有特殊情况的病人（如精神症状、自杀倾向等）必须床旁交接班，另外已行介入手术如冠脉、心内电生理等的病人都需要交班，接班医师提前15分钟到岗。交接班记录本上左边一页写交班，右边一页写接班。每班（中/晚班）交班本上简要写明：患者现状、可能出现的情况、需要接班医师观察处理的项目（注：不能直接写注意生命体征等模糊字眼,需交代具体的项目如血压、脉搏、呼吸等）：某些药物泵完后是否续接，需详细注明。,交接班制度,接班医师亦需简要书写接班记录，说明患者该班状况及处理；危重病人需书写晚夜班病志。夜班医师须向白班医师交班，交代白天观察处理要注意的情况。交接班医师请及时署名，红笔在页眉标注本班次。,新进接班医师注意事项：,1.仔细检查交班医师的病历，核查有无错误、遗漏之处，及时联系交班医师予以改正。 2.接班所有患者后要自己重新询问病史，仔细规范的进行体格检查。 3.接收转科、转组患者后按上述要求接手工作（接收记录：另起一页置于入院记录前）。转科及转区病人签同意书。 4.我科病房与CCU之间互转，不用写转科记录或交班记录，仅需写转区病志即可（交代为什么转区）。接收病区亦需写病室主任查房的接收病志。,患者沟通与管理,1.主动向新病人进行自我介绍：“我是您的主管医师，有问题可随时找我”。心内科患者随时可能发生心脏骤停，病人有不适时应随叫随到，立即去床旁查看，绝不能说“等一下”。看完后应告知患者或家属目前病情及处理。 2及时查ECG，病人胸痛发作时应立即做ECG（并在ECG上标明“胸痛发作时”），并与无胸痛时和胸痛缓解后的ECG对比，然后再给予硝酸甘油含服；经处理不能缓解或反复发作者应及时向上级医生汇报。 3.勤查房，每天查看患者至少4次，测血压和心率至少1次。高血压患者管床医生至少量血压每天2次，不能开“量血压 tid”医嘱。有心电监护者，每次查房时必须仔细观察心电监护情况，并将监测的血压、心率、血氧饱和度（SpO2）记录在病志中。,患者沟通与管理,4.新病人和病危病人应书面交班。在下班前清理化验单、详细写好交班本，将病人的具体注意事项（如硝普钠、升压药等滴注完后是否需继续维持）写入交班本，最后由助班核实签名。危重病人应床旁交班。 5.及时下病危，凡80岁以上病情较重者、急性心梗、近期胸痛频繁的不稳定心绞痛、冠脉左主干和/或多支病变、严重心衰、心律失常伴晕厥者，入院时常规下病危。住院后病情恶化者应及时下病危。上级医生不在时请总住院看。危重者外出检查需医师陪同。 6.患者介入术后常规做ECG、上心电监护、吸氧、查看伤口敷料、伤口侧肢体末梢循环（皮温、五个指头的SpO2，桡动脉或足背动脉搏动，需与对侧进行对比）。查看手术记录（病历没回来时，立即打2012（冠脉先心）或2013（射频，起搏器）询问患者情况及术后需要什么处理），及时开术后医嘱。特殊情况立即报告。,晚夜班值班,值班医师提前15分钟床旁交接新/危重/有特殊情况的病人，随后巡视病房查看病人，处理接班病人，核查检查结果。 23：00-24：00巡视病房一次（重点看病危病人/有特殊情况的病人，上午06：00-07：00巡视病房一次。巡视病房后书面交班病危病人及特殊病人 科室交班前在黑板上记录病危病人及新入院病人。 值班期间，患者病情变化请及时通知值班总住院。 值班医师不得随意同意患者回家及外出（特殊情况除外，如主管主治医师等上级医师同意），尤其示病危病重病人。患者私自外出，需积极与患者及家属联系；如不肯回病房，需报告医疗安全办/总值班，并在电子病历系统填写不良事件上报。,会诊制度,全院大会诊：确定病例后书写全院大会诊申请单，上级医师签名后送内科教研室和医务部。会诊前管床医师务必完成病情摘要，每位会诊专家一份。管床医师准备好病人病历及各项检查资料，汇报病例参加讨论并做记录。 普通会诊请及时在科间会诊登记本上记录。本院主治及主治以上级别的医生的会诊务必在会诊登记本上登记并要会诊老师签名和写下工号，会诊费及时在医嘱系统进行录入，选定床位，再选会诊管理，然后把会诊老师的工号，科室，级别输好以后点添加。,病历书写,病例书写的其他注意事项,关于首页的填写 1、不要缺项、填写正确。 2、出入院日期、时分要与三测单上的一致 3、出院诊断要与出院记录上的诊断一致，要分行写，不能遗漏。首页均不要用英文缩写。 4、每个出院诊断后的入院时情况要填写正确。 5、所有介入手术记录一定要录入，且不要缺项。行PCI术的需注明进口/国产、几枚，如冠脉支架置入术（进口，2枚）。术者应填写正确（参见手术记录） 6、本次住院行介入手术的，出院诊断不用下：XX术后。,入院记录的要求及内容（1）,(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（D型病例在2小时内完成） (二)主诉不要超过20个字；不要出现疾病名称；要导出第一诊断。 (三)现病史：多次入院记录要求每次住院经过写一段。 （四）如果出院诊断与入院时不一致，要在入院记录上写上修改/出院/补充诊断。 (五）“疫水接触史”,病程记录的要求及内容（1）,(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成（D型病例在2小时内完成）。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征。要对自动生成的首志进行修改、精简。注意患者的年龄 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对C、D型病例要写出鉴别诊断。注意对自动生成的模板进行修改。 3.病例分型： 4.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病程记录的要求及内容（2）,(二)日常病程记录： 1. 记录应及时，病危者每班要有病志，2小时内有上级查房记录（主治或主任，总住院不是上级），3天内有病室主任查房记录。一般患者每天记录病志1次，24小时内有上级查房记录，每7天1个主任查房记录。 2. 入院后前3天、介入术后4天，每天都要有病志，无特殊情况至少3天记录一次病志。 3. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，夜班必须有病志；告病危与停病危均要有病志记录。 4. 患者使用抗生素，需详细注明抗生素的名称，用法，用量，开、停抗生素病志中需详细记录。,病程记录的要求及内容（2）,(二)日常病程记录： 4. 入院记录体查应有身高、体重、BMI。病志内容至少包括：患者目前的情况（包括血压、心率）、阳性检查结果、诊断分析，治疗的改动。改动医嘱必记病志（尤其是抗生素），并写明理由。特别要注意写上与患者及家属沟通的情况，包括患者或家属的决定，必要时签字为证。上级查房意见要写明诊断依据，是否同意目前诊断，有无鉴别诊断，处理意见。 5出院小结/诊断证明书应准确、及时、规范，打印前先请上级审核，打印后上级签字再交给病人，尽量在当日上午11点前写好。,病程记录的要求及内容（2）,(二)日常病程记录： 6出院小结要写入关键信息，如心脏彩超（各房室大小）、冠脉造影、心脏电生理检查结果，手术是否成功，置入支架部位和个数等。主动要求家属复印客观检查资料，需抵押有效证件。全自费患者结帐后方可复印客观病历。办理特殊医保者，需出院1个月以后到医院医保科开具证明，然后去科教楼6楼或者外科楼负1楼的病案室复印所需病历资料。,病例书写的其他注意事项,1. 三大常规及时作，不能缺项；化验单按叠瓦状粘帖在报告单上，眉批标注：时间、项目名称、结果、勾记是否回报 2. 心电图按叠瓦状粘帖在报告单上，每份ECG都要写上患者信息并诊断、签名。 3、签字部分：入院谈话、授权委托书、医保单，不要缺项。手术同意书签字家属姓名必须在授权委托书上。 4、报疫情和院感。 5、病历顺序的排列：手术相关资料、快速血糖、护理记录、三测单等,我科特殊病历要求,1、我科进入临床路径的疾病：阵发性室上速行射频消融、病窦综合症安装起搏器，需要填写临床路径表，并登记至临床路径登记本上（注意填写费用等）。 2、我科进入单病种管理的疾病：急性ST段抬高性心肌梗死（行急诊PCI）、急性或慢性心衰（心功能IV级），需要填写相应的质量监测表。 注：首页上临床路径和单病种管理的相应选项填写正确。,我科特殊病历要求,3、行介入手术的病历要求：须按术前小结、术后首次病程记录的格式书写（单纯的冠脉造影和电生理检查可除外）；术前小结中必须要有第一术者的姓名和职称。注意手术相关记录等放至相应位置。 4、日间病房：注意出入院时间要在24小时内；门诊相关抽血等结果贴至粘贴单上；护理部通知患者入院后，先开医嘱（如：心内科护理常规、II级护理、普食），其他医嘱待患者行介入术返回病房后再开；注意完善术前小结等病志；要有主任查房记录。,检查篇,1.其他专科的有创性检查，如胃镜、肠镜、支气管纤维镜、组织穿刺活检等，须根据上级医生的指示开具。 2.“0082”医嘱套，急查项目包括BR、电解质（K+、Na+、Cl-、CO2CP）、肾功能三项、CK、CK-MB、LDH、凝血功能、NT-proBNP、肌钙蛋白I、PCT。其中D二聚体、NT-proBNP、肌钙蛋白I、PCT上班时间开“心内科实验室”，下班时间开“检验科”。,检查篇,3.“0082”医嘱套，常规检查项目包括UR、SR+OB、肝功能五项、血脂全套（注意是全套，不是四项）、甲功三项（选内分泌科实验室）。胸部正侧位片（病危者开床旁）、心脏彩超（病情不稳定者待稳定后再做）、动态ECG+心率变异性分析（默认为出诊，交代患者在病房里等待，无需亲自去门诊）。高血压和冠心病常规查血同型半胱氨酸（HCY）和超敏C反应蛋白（hs-CRP），介入手术前常规查：肝炎全套、梅毒+HIV。,检查篇,5.预约检查单放入“送出柜“，有工人预约。但是，周五下午及周末节假日来的新病人，可与病人及家属商量是否自行预约。下班前和上班后查看“送入柜“，找出患者的检查结果。,药物篇,1.地高辛片需医师开临时医嘱后，自己发放。药物放在护士站治疗室的口服药柜里。 2.开具抗血小板、抗凝等药物前，仔细询问近期有无出血史、外伤手术史、既往使用该类药物史。 3.对于使用抗心律失常药物的患者，每2-3天复查ECG，密切观察药物相关副作用，及时向上级医生报告。,常见情况及处理 冠脉造影及PCI后,胸痛：症状、体征、心电图 心电图有ST段压低、T波改变：远端栓塞，给予静脉使用硝酸酯类扩血管、加强抗血小板、加强抗凝，吗啡镇痛 心电图有ST段弓背抬高：支架内血栓形成？考虑再次进导管室行造影 心电图没有改变：注意行床旁心超排除心包积液,冠脉造影及PCI后,迷走反射：出汗、恶心、胸闷伴心率减慢、血压下降 建立静脉通路，补液，给予阿托品静推（至少0.5mg），可多次使用，一般不超过2mg； 迷走反射往往为一过性，在给予补液和使用阿托品后多数能缓解，注意要排除心包填塞，急性心包填塞早期也可表现为心率减慢,冠脉造影及PCI后,休克：心源性休克失血性休克，表现烦躁不安，恶心呕吐，心率加快，四肢湿冷，脉搏细弱 建立静脉通路，补液（晶体液），多巴胺升压 观察伤口有无出血（马上压迫），及时床旁心超了解有无心包填塞 心源性休克原因：心包填塞急性支架内血栓形成，一定要行心电图,呼吸困难,鉴别非心源性呼吸困难：哮喘/肺气肿/肺栓塞/气胸 慢性心功能不全急性失代偿还是急性心功能不全 体征：血压：是否有低血压；颈静脉是否怒张；肺部是否有干、湿罗音；心率、心律、有无奔马律、有无杂音；下肢是否水肿，卧床注意腰骶部 马上嘱护士给予吸氧，建立静脉通路，化验血常规、肾功能电解质、心肌酶谱、-二聚体 心电图 床旁胸片、心超,急性左心衰处理,吸氧 体位 利尿：速尿20-80mg/托拉塞米10-40mg；注意血钾/血压 西地兰：对于伴有快房颤效果好，未使用洋地黄类药物，可予0.4mg加入NS20ml中静推，平时服用洋地黄类药物，可予0.2mg 低血钾、肾功能不全慎用/10-30min起效 吗啡：3mg慢推，必要时15min再重复一次（呼吸性哮喘禁用/肺气肿、高龄患者慎用）； 血管扩张及正性肌力药物：硝酸甘油/多巴胺/多巴酚丁胺,洋地黄的使用,未使用过的第一次可以给予NS20ml+西地兰0.4mg静脉推，平时服用洋地黄类药物的可予0.2mg 一般24小时总量不超过1.2mg 高龄、肾功能不全的患者减量 低钾慎用 洋地黄类药物使用的禁忌症（HCM、AVB、AF and WPW）,其他用药,喘定/激素：伴有哮鸣音 注意血气分析，必要时面罩辅助通气纠正缺氧，纠正酸中毒,心悸,心电图 快 早搏：注意电解质，无器质性心脏病可不处理 阵发性室上速 房颤/房扑/房速