多发伤的急救护理

多发伤的急救护理,2017-01,课 程 目 标,一、概 念,同一致伤因子,两处或两处以上解剖部位或脏器的创伤,其中任何一处损伤都可危及生命,多 发 伤.,易混淆的概念,复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。,联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤。又称胸腹联合伤。,易混淆的概念,多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤,多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。,二、多发伤的特点,六 大 临 床 特 点,发生率高，多为健康有劳动力的青壮年,应激反应重，伤情变化快，死亡率高,病情复杂，容易漏诊、误诊,伤后并发症多，感染率高,处理复杂，常易顾此失彼,伤情重，常有严重低氧血症， 休克发生率高,临床特点（一）,三大死亡高峰：,临床特点（二）,易出现“致死三联征”,死亡,低温,酸中毒,凝血功能 障碍,临床特点（三）,不同致伤部位的损伤,临床特点（三）,不同致伤部位的损伤：,三、早期诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则 Airway：呼吸道情况，气道是否通畅 Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。 Circulation:循环情况，观察是否有休克 Disabi1ity：神经系统情况 Exposure：充分暴露 Fracture：骨折情况,11,三、早期诊断,2、迅速进行全面检查。 （1）体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是： Ccardiac（心脏）， Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部）， Sspine（脊柱）， Hhead（头部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（动脉）， Nnerves（神经）。 这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,12,三、早期诊断,可触及动脉搏动部位与血压的相关性： 脉搏部位 估计最低血压 颈动脉 60mmHg 股动脉 70 mmHg 桡动脉 80 mmHg,13,三、早期诊断,（2）化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。,14,三、早期诊断,（3）多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意： 腹膜后脏器损伤； 隐性大出血； 继发颅、胸、腹内出血。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS）,15,四、多发伤的救治,（一）现场急救,安全转运,骨折固定,包扎止血 抗休克,心肺 复苏,开放 气道,四、多发伤救治,（二）院内急救,先治疗，后诊断,边治疗，边诊断,迅速危及生命，又可逆转的严重情况应先处理,四、多发伤救治,（三）牢记VIPCO程序,operation 确定性手术治疗,control bleeding 控制出血,pulsation 心肺脑复苏,ventilation 通气（保持呼吸道通畅最优先）,O,C,P,I,V,infusion 输液抗休克（输液、输血扩充血容量）,四、多发伤的救治,（四）速度是多发伤救治的灵魂,速度是多发伤救治的灵魂,黄金1小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间.,包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术.,缩短院内处理时间是提高救治水平的关键.,四、多发伤救治,（五）进一步治疗,进一步治疗,手术 治疗,预防 感染,营养 支持,观察预防 并发症,五、多发伤的急救护理,多发伤的早期抢救体现了“时间就是生命”，因此急救护理措施必须迅速、果断、准确、有效。 （一）呼吸道护理 保持呼吸道通畅是抢救过程中最主要、最基本的措施。患者来院后常因血液、呕吐物等堵塞气道,保持患者呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，将患者头偏向一侧，双腔鼻导管或面罩给氧，有舌后坠患者放置口咽通气管，呼吸困难者根据医嘱给予气管插管或气管切开机械辅助呼吸，根据氧饱和度及血气指标调整氧浓度、给氧方式及给氧时间，以保证患者重要脏器的氧供。,五、多发伤的急救护理,（二） 建立有效静脉通路 尽快恢复患者有效循环血量是抢救成功的关键。患者到院后，应立即建立2条以上静脉通路，使得患者失代偿后血压下降可以及时补充血容量。穿刺静脉时应选择上肢静脉、锁骨静脉、颈内、外静脉等静脉，保证补液速度，骨折等肢体损伤部位不可进行静脉穿刺，骨盆骨折时选择上肢静脉注射，测量血压肢体不可进行静脉注射。穿刺时多采用静脉留置针，时间允许予以中心静脉置管，以便及时补充血容量。,五、多发伤的急救护理,（三） 循环系统护理 给予患者心电监护，监测患者血压、脉搏、血氧饱和度，观察患者皮肤温度、湿度，中心静脉置管的患者可以监测CVP，根据CVP与血压的关系来了解患者的失血及心功能状况。,五、多发伤的急救护理,（四）留置导管 抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、量，改善肺通气状况。,五、多发伤的急救护理,（五）遵医嘱正确使用药物并观察药物的疗效及不良反应 1.抗生素：创伤严重或伤口污染者，应合理使用 2.血管活性药物：小剂量多巴胺具有扩血管、改善灌注（现已经证实不存在）、利尿等作用；大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。应根据病情调节好合适的剂量。 3.碱性药物：慎用。宁酸勿碱原则。长时间休克者，可遵嘱少量使用。,五、多发伤的急救护理,（六）并发症的观察和预防（预见性护理） 1. 多发伤的某些脏器伤是渐进性的，常因患者昏迷而掩盖，应 密切观察。 2. 积极预防感染：创伤后免疫功能受到抑制，伤口污染严重， 肠道细菌异位。操作时应严格无菌操作，早期、足量抗生素 应用。 3. 脊髓休克：伴有脊柱损伤的患者要注意休克的特点：如皮肤 颜色及血压、体温、心率及神志的变化。 4. 在多发伤的整个护理过程中，既要考虑到多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑到创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症（如ARDS、肾衰、心衰、MODS等）应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生。,五、多发伤的急救护理,（七） 术前准备 在第一时间内为患者留取血标本，以便做交叉配血试验及其他血液检查。及时做好备皮、皮试等术前准备，急救时患者应禁食、禁水，为手术争取时间。,六、新进展液体复苏,多发伤患者往往伴有低血容量性休克。对于低血容量性休克患者的液体复苏，有关专家提出了新的争议。 1. 充分复苏 or 限制复苏？ 2. 即刻复苏 or 延迟复苏？,六、新进展液体复苏,（二）：充分复苏 or 限制复苏？ 1. 充分液体复苏：传统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复正常水平，保证脏器和组织的灌注。 2. 限制复苏：在活动性出血控制前应限制液体复苏，只给予基础的液体维持机体的基本需求，在充分止血后才给予充分的液体复苏。,六、新进展液体复苏,1. 充分复苏缺陷： （1）在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血。 （2）大量输液可稀释或分解凝血因子，而使出血加重。 （3）血液过渡稀释，血红蛋白降低，不利益氧携带和运送。 （4）容易导致“创伤致死三联征”（回顾一下哪三点？）,六、新进展液体复苏,（三）即刻复苏 or 延迟复苏 1. 即刻复苏：传统观念认为，低血量容量性休克应立即进行液体复苏，并应用血管活性药物，以尽快提升血压。 2. 延迟复苏：目前有学者主张延迟复苏。即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐维持，在手术彻底处理后再进行大量的液体复苏。,六、新进展损伤控制,“损伤控制”（damage control，DC）其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术： 采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤； 经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。,六、新进展损伤控制,分三步进行： 1. 对严重创伤的患者简化止血和去污染的操作。 2. 将患者转入ICU积极救治“致死三联征”。 3.在患者内环境稳定后再施行确定性手术。,六、新进展损伤控制,外伤致死三联征： 1、低温 低温将导致： （1）全身细胞代谢障碍； （2）心律失常； （3）心输出量减少； （4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放； （5）影响凝血功能。,