IgA肾病的发病机制、临床与病理.ppt

IgA肾病的发病机制 临床与病理联系,上海交通大学,IgA肾病,概况 发病机制 病理表现 临床表现与病理联系 治疗,概况,IgA肾病 免疫病理学诊断名称，是一组不伴有系统性疾病，肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积，同时伴不同程度的组织学病变。临床以血尿为主要表现的肾小球肾炎。 1968年 由berger和Hinglais描述，又称 bergers病， 系膜性 IgA肾病 ， IgA系膜性肾小球肾炎， IgA- IgG肾病,概况,IgA肾病 主要表现在肾脏，但有证据表明可能是一种全身性疾病 临床上部分患者有腹痛，排尿不适，甚至有尿频、尿急； IgA肾病患者接受肾移植后5年， IgA肾病复发高达35%； 无症状IgA肾病者提供肾给非IgA肾病肾衰者，供肾系膜区IgA沉积迅速消失； 部分血中有IgA、 IgA-纤维连接蛋白复合物增加； 部分皮肤活检血管壁有IgA沉积；,流行病学,占原发性肾小球肾炎50%左右 不同地区有明显差异，可能与遗传和环境因素有关 亚洲、澳大利亚、芬兰 20-40% 日本 40-50% 英国、加拿大 2-10% 中国 26-34% 性别比例各国不同 男：女 日本 2：1 北欧、美国 6：1 中国 3：1 不同种族发病率不同 亚洲、美国印地安人最高，高加索人其次，黑人最低,流行病学,有一定的家族性，同一家族有多人发病，可能与HLA有关 发病年龄 可以发生在任何年龄，80%在20-30岁，10岁或50岁少见 转归 50%呈持续性良性过程，5%消退，40-50%呈进展性病变。 肾存活 5年 89% 10年 81% 15年 74% 20年 65% 以上统计的数据可能与尿常规的检查和肾活检的普及程度有密切的关系,发病机制,确切的机制尚未完全清楚，为多因素发病，主要为免疫复合物引起的肾小球肾炎 可能的抗原 呼吸道、消化道的细菌、病毒、食物中某些蛋白质抗原 黏膜免疫缺陷 使抗原得以进入骨髓刺激IgA1合成增加，血中IgA浓度升高。 IgA分子异常 1，3-半乳糖转移酶活性降低， IgA1糖基化减少。,发病机制,肝脏对IgA1的清除下降 肾病时IgA不能很好糖基化而导致IgA不易被肝脏清除，沉积在肾脏 IgA1免疫复合物在肾脏沉积，激活补体引起一系列免疫反应，损害肾小球，导致肾小球硬化 IL-6、PDGF促进系膜细胞增生 TGF-促进系膜合成细胞外基质，系膜细胞转分化，最后导致肾小球硬化,发病机制,细胞释放的各种酶、氧自由基及其他细胞因子参与反应 肾脏固有细胞在整个过程中不仅是受害者，同时也是积极参与者，在细膜增生的过程中，产生大量的细胞因子 肾小管间质同样受到累及，有炎症细胞积聚和炎症反应，引起间质纤维化。,病理表现,免疫荧光 光镜 电镜,病理表现,免疫荧光 是IgA肾病诊断的主要依据 IgA主要沉积系膜区，也可系膜旁区和内皮区，部分有血管壁沉积，提示预后差。 100% IgA 3+ 颗粒状或团块状 62% IgG 1+ 100% C3 1+ 提示经典途径激活 补体 少量C1q、C4,病理表现,IgA沉淀很少自发性消除。临床症状缓解后的肾活检组织中仍存在IgA肾病的免疫学特点。 无血管和皮肤改变的患者中，皮肤毛细血管IgA沉积有较高的发生率，但不能代替肾活检。,病理表现,光镜 基本的表现 局灶性（累及肾小球总数50%）、 节段性（累及单个肾小球面积50% 系膜增生肾小球肾炎,病理表现,轻微病变 局灶节段增生、局灶节段硬化性GN 弥漫细膜增生性GN 毛细血管内增生性GN 膜增生性GN 新月体性GN 膜性肾病罕见,病理表现,小管间质病变包括 肾小管萎缩 炎症细胞浸润（淋巴细胞） 间质纤维化 小管间质病变受到重视，间质病变的程度与肾小球的病变程度一致。 血管壁增厚与年龄、血压有关。,病理表现,电镜 细膜细胞增生伴大量胞质和系膜基质增加 细膜区、细膜旁区大块状电子致密物沉积，同时伸展到肾小球基膜的内皮上或内皮下 基地膜局灶增厚、分裂、板层状改变。,临床表现,主要症状 血尿 蛋白尿（肾病综合征） 高血压 慢性肾功能不全 急性肾功能不全,临床表现与病理,血尿 发作性肉眼血尿，占30-40%，于上呼吸道、肠道、泌尿道感染后几小时至数天。可以反复发作，与疾病的严重程度不成比例，预后良好。 持续性镜下血尿或间隙性镜下血尿，30-50%，有些伴蛋白尿。,病理上病变轻微 轻微病变 轻度细膜增生 局灶节段增生或硬化,临床表现与病理,少量蛋白尿伴或不伴镜下血尿 无症状性蛋白尿伴镜下血尿占50%，是IgAN最常见的临床表现。 蛋白尿1g/d左右,临床表现与病理,大量蛋白尿和肾病综合征 占16。7%（南京），提示预后不良，部分伴高血压和肾功能不全。,病理 弥漫性细膜增生伴局灶节段硬化和小管间质损害。,临床表现与病理,高血压 半数以上成年人， 35岁，发生率35%， 35岁，高达64%。 平均出现在CRF前6年，提示预后不良。 少数有恶性高血压及心肾肺功能损害,病理 弥漫小动脉内膜炎，继发于肾小球损害， 与肾小球病变平行,临床表现与病理,CRF 一般确诊10-20年后逐渐进入慢性肾功能不全。 少部分年轻患者在第一次就诊时已经表现出慢性肾功能不全。 蛋白尿2g/d，高血压，病理损害重，容易演变至CRF。,病理 部分肾小球硬化 间质纤维化,临床表现与病理,ARF 10%。可能的原因 大量肉眼血尿，； 急性肾炎综合征， 急进性肾炎综合征 病变受累范围小，治疗及时，肾功能恢复。,红细胞管型阻塞肾小管 病理上有毛细血管内增生的表现； 病理上有新月体形成。,临床表现,临床征候群 单纯性血尿或（和）轻度蛋白尿（1g/d） 大量蛋白尿或肾病综合征 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 慢性肾炎,临床表现,高度提示IgAN进展可能的临床和组织学指标 发病初/或随访中有大量蛋白尿（1g/d） 发病时Scr升高 发病初有高血压 肾活检有肾小球硬化，肾小管间质病变严重,临床表现,中度提示IgAN进展可能的临床和组织学指标 肾活检见高度毛细血管外增生（新月体）的表现,临床表现,轻度提示IgAN进展可能的临床和组织学指标 起病时年龄大 男性 缺乏反复肉眼血尿发作史（有争议） 吸烟史 肾活检见弥漫细膜细胞增殖和基质增生 肾活检见小动脉严重透明变性 荧光示毛细血管襻周围有大量IgA沉积,临床表现,提示IgAN进展可能基因指标 HLA型 ACE基因多态性 抗炎蛋白Uteroglobin 其他，神经肽受体，Ec-NOS，Apo-E2，T细胞受体,实验室检查,混合性血尿 变形RBC50%。 蛋白尿 无蛋白尿-微量蛋白尿-大量蛋白尿-肾病综合征 一过性血IgA升高 各国报道不一，中国10-30% C3、CH50正常或轻度升高 其他 IgA-FN、IgA-IC、C3bC3d升高，与疾病的活动度和严重程度无关。,诊断与鉴别诊断,确诊依赖肾活检的免疫荧光，IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区弥漫沉积。需排除 过敏性紫癜 非IgA系膜增生性GN 急性链球菌感染性GN 遗传性肾炎 酒精性肝病、血清阴性脊柱关节炎、狼疮性肾炎等,治疗,临床、病理、预后变异很大，目前制定治疗方案根据临床-病理综合分析,治疗,单纯性血尿或（和）轻度蛋白尿-病理变化轻微 无特殊治疗。避免劳累，避免使用肾毒性药物，预防感冒 有反复感染的扁桃体炎，可考虑行手术治疗（争议）,治疗,大量蛋白尿或肾病综合征 病理改变轻微（轻微病变、轻度细膜增生），大部分单用激素有效（1mg/d/kg） 病理改变重（重度细膜增生、膜增生性、伴新月体形成），单用激素效果相对差，部分治疗开始时就需加用免疫抑制剂（环磷酰胺、骁悉、环胞霉素）,治疗,急性肾炎综合征 起病比较急，病理上以增生性改变为主，治疗以对症处理；合并有大量蛋白尿或肾病综合征，激素或加用免疫抑制剂；合并急性肾功能不全，积极行透析治疗，使肾功能得以恢复。,治疗,急进性肾炎综合征 临床表现重，病理表现重，伴新