《外科学》课件-温医大-胰腺疾病.ppt

胰腺疾病 disease of pancreas 徐定银,瑞安市人民医院普外三肝胆外科,第一节 解剖生理概要,分头、颈、体、尾四部 钩突部,钩突部 胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘,胰腺的血供,胰腺的淋巴回流,胰十二指肠 上下淋巴结,腹腔动脉旁淋巴结 和肠系膜上淋巴结,胰头,胰体,胰尾,胰上下 淋巴结,脾门 淋巴结,共同通道 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的 解剖基础,胰腺的外分泌,外分泌物称胰液 主要成分为碳酸氢钠和消化酶 7501500ml/日,腺泡细胞,胰消化酶,导管细胞,水和电解质,胰腺的内分泌,B细胞,胰岛素,A细胞,胰高血糖素,D细胞,生长抑素,第二节 胰腺炎,急性胰腺炎 (acute pancreatitis),常见急腹症之一 胰腺局部炎症病变(水肿型） 全身多个脏器功能改变（出血坏死型）,病因,梗阻,Vater壶腹部阻塞,胆结石,胆道蛔虫,十二指肠乳头水肿,壶腹部括约肌痉挛或狭窄,胆胰共同通道梗阻,胆汁反流入胰腺,诱发胰实质损伤,病因,过量饮酒 暴饮暴食 高蛋白，高脂肪，饮酒 高脂血症,病因,高钙血症 创伤 胰腺缺血 其他，药物、妊娠、十二指肠液返流等,激活胰蛋白酶原,胰管结石,刺激胰液分泌,发病机制及病理生理,胆汁返流入胰腺管,胰管压力增高,腺泡破裂，胰液外溢,胰酶激活 （弹性蛋白酶，磷脂酶A）,胰腺出血、坏死,发病机制及病理生理,酒精,oddi括约肌阻力,胰液,自由脂肪酸,氧自由基,胃酸,促胰液素,胰管压力,胰液外溢,胰酶激活,胰腺损伤,损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-、PAF,补体 激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍 缺血 血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物,分解细胞外 基质,肠管屏障功能 失常,胰腺坏死炎症,病 理,1、急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。,病 理,2、急性出血坏死性胰腺炎： 病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。 胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。 晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。,临床表现,腹痛 剧烈，双侧或束带状腰背部疼痛 恶心、呕吐 腹胀 较严重，多因炎症渗出造成肠麻痹 腹膜炎体征 水肿型局限于上腹 坏死型可延至全腹 其他 发热、黄疸、休克、 ARDS 、精神症状、DIC Grey-Turner 征, Cullen 征,实验室检查,胰酶测定 血清淀粉酶 500u/dl(Somogyi法) 尿淀粉酶 其他 WBC、高血糖、低血钙、血气分析、DIC、肝功能,实验室 淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天) 500 400 300 200 100 0 0 1H 24H 48H 5DAY,Acute pancreatitis,血淀粉酶,尿淀粉酶,影像学诊断,胸部X线 左下肺不张，膈肌抬高，左侧胸水 腹部平片 肠腔充气，麻痹扩张 B超 胰腺水肿，胰周积液，胆囊胆管结石 CT和MRI 诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段,MAP-水肿型胰腺炎,3、临床分型：轻型急性胰腺炎,轻型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。 主要表现为腹痛、恶心、呕吐； 腹膜炎范围限于上腹，体征轻； 血、尿淀粉酶增高。 经及时的液体治疗短期内可好转。 死亡率很低，,临床分型：重症急性胰腺炎,重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有黄疸，意识模糊或谵妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白细胞增多（16109/L） 实验室检查：血糖升高11.1mmol/L)；血钙降低（1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降8kPa（60mmHg），应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。 死亡率较高。,临床分型和严重程度评估,轻型 水肿型胰腺炎 重型 坏死型胰腺炎 严重程度评估 APACH II8分为重型胰腺炎,急性胰腺炎的局部并发症,胰腺坏死 感染性 无菌性 胰腺脓肿 急性胰腺假囊肿,治疗,原则 按病因、临床表现、分型 选择适当的治疗方法 非手术治疗 早期，轻型，无感染者,非手术治疗,禁食和胃肠减压 体液补充，防治休克 补充水、电解质 胶体 镇痛和解痉 同时使用镇痛和解痉药， 禁用吗啡,抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗 抗胆碱类药物 654-2、阿托品 H2受体阻滞剂 法莫替丁 生长抑素 善宁、施他宁 抑肽酶 营养支持 早期 TPN，尽早恢复肠内营养,预防和治疗感染 选用可透过血胰屏障的抗生素 肠道应用抗生素预防肠道细菌移位 中药 恢复肠道功能，减少菌群移位 腹腔渗出液的处理 腹腔灌洗 血液滤过,手术治疗 诊断不确定， 继发胰腺感染， 合并胆道疾病， 合理非手术治疗，临床症状仍继续恶化 暴发性胰腺炎、出现并发症,继发胰腺感染的手术 坏死组织清创引流，缝合伤口 坏死组织清创引流，伤口部分敞开 胃造口、空肠造口，胆道引流 单发脓肿引流，假性囊肿感染 经皮穿刺置管引流,胆源性胰腺炎的手术,无胆道梗阻,合并胆道梗 阻或严重感染,择期行胆道手术,急诊手术引流胆道和胰腺区,内镜取石,非手术治疗,慢性胰腺炎 (chronic pancreatitis),病因,胆道疾病 我国的主要病因 饮酒 西方国家主要病因 甲状旁腺功能亢进 急性胰腺炎迁延,病理,胰腺缩小变硬，表面结节不平 胰管节段性扩张 腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄,临床表现,腹痛 剑突下或偏左，束带状或左肩背放射痛 饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻 消瘦、营养不良、精神萎靡 糖耐量异常 慢性胰腺炎四联征 腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻,诊断,临床症状 实验室检查 常规检查无助于诊断 影像学检查,腹部平片,B超,ERCP,CT,慢性胰腺炎CT表现 可见多发性白色钙化灶,治疗,目的 减轻疼痛 改善消化功能 促进胰液引流通畅 防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重,非手术治疗,止痛 必要时腹腔神经丛封闭 控制饮食 戒酒、低脂、高蛋白、高维生素 控制血糖 营养支持 间歇性肠外或肠内营养支持,手术治疗,壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者 经十二指肠主胰管开口部括约肌成形术 胰管引流 远端胰部分切除，胰空肠端端吻合 胰空肠侧侧吻合,胰腺切除 胰体尾部分切除 胰腺次全切除 保留幽门的胰头十二指肠切除 保留十二指肠的胰头切除 全胰切除,第三节 胰腺囊肿,假性胰腺囊肿 (pancreatic pseudocyst),继发于急、慢性胰腺炎 或胰腺损伤后的并发症,病理,胰液外渗,周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无上皮细胞,感染,脓肿,胰性腹水,胃肠内瘘,(46周成熟),临床表现和诊断,压迫症状 上腹胀痛，伴肿块 感染时血淀粉酶升高 B超、CT见包膜完整的无回声区,胰腺假性囊肿的B超表现,胰腺假性囊肿的CT超表现,与胰腺相连的瘘管,治疗,非手术治疗：囊肿小、时间短继续观察 手术治疗： 囊肿迅速增大、腹痛或伴出血感染者,手术方法,内引流术(6cm ,6周) 囊肿与胃或空肠吻合 外引流术 适用于感染或不能作内引流者 胰腺体尾切除,先天性胰腺囊肿 多发性，胰管发育异常引起， 根据病变部位范围选择手术治疗 滞留性囊肿 胰管阻塞引起，胰尾多见， 治疗同假性胰腺囊肿,第四节 胰腺癌和壶腹部癌,一、胰腺癌,病理,导管腺癌 占90%，与慢性炎症性肿块难鉴别 粘液癌和腺鳞癌 腺泡细胞癌囊腺癌 常见部位 胰头,胰头癌,最常见胰腺癌，占2/3 主要转移和扩散途径 局部浸润 淋巴转移,临床表现,上腹饱胀不适和疼痛 黄疸 胰头癌的主要症状 消瘦乏力 消化道症状 其他 发热、胰腺炎、糖尿病、腹块、 腹水、淋巴结肿大,诊断1,实验室检查 血清生化 AKP、-GT、LDH、BIL 淀粉酶、脂肪酶、糖耐量试验 免疫学检查 CA19-9 、CEA、POA、 PCCA、Du-PAN-2,诊断2,影像学检查 GI B超 CT 内镜超声 ERCP PTHC及PTCD MRI及MRCP 选择性动脉造影,胰头癌CT表现,胰头癌的ERCP表现,治疗,根治性手术 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 姑息性手术 解除黄疸 胆-肠内引流 内镜下支架治疗 缓解十二指肠梗阻 胃-空肠吻合 内镜下支架治疗 95%酒精行化学性内脏神经切断 辅助治疗 术后外放射治疗+5-FU为主的化疗联合,壶腹周围癌,壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤 壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术后5年生存率高,病理,按组织学类型分,腺癌,乳头状癌,粘液癌,诊断,临床表现 黄疸、消瘦、腹痛 实验室检查 与胰头癌检查相同 影像学检查 与胰头癌检查相同,壶腹部癌 黄疸早，波动性， OB（+） ERCP见十二指肠乳头肿块，胆胰管全程扩张 十二指肠癌 黄疸晚，进展慢， OB（+）， 十二指肠镜见十二指肠降段溃疡糜烂 胆总管下段癌 黄疸进行性加深，陶土便， ERCP见胆管下段中断,治疗,手术治疗 胰十二指肠切除术 保留胃或幽门的胰十二指肠切除术,第五节 胰腺内分泌瘤 (pancreatic endocrine neoplasm),胰岛素瘤 （insulinoma),源于胰腺B细胞 95%以上为良性，直径12.5cm,临床表现,Whipple三联症（清晨自发） 禁食后低血糖 血糖2.8mmol/L 口服或静脉给葡萄糖后缓解,儿茶酚胺释放症状 出汗、心慌、震颤、面色苍白、脉速 神经性低血糖症 头痛、复视、焦虑、行为异常、癫痫 神志不清、昏迷,实验室检查,空腹时低血糖低于2.2mmol/L 葡萄糖耐量试验呈低平曲线 禁食后发生症状性低血糖 血胰岛素25uU/ml 禁食一夜后的胰岛素/血糖比 0.4,影像学检查,非侵入性检查 B超、CT、MRI、超声内镜 侵入性检查 选择性动脉造影 经皮经肝静脉分段采血测定胰岛素,治疗,手术治疗 手术切除肿瘤 术中血糖测定、术中定位 恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶 胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除,胃泌素瘤,卓-艾氏综合症 (Zollinger-El