《小儿辅助循环监测》PPT课件.ppt

小儿辅助循环的监测,Fig16,IABP, 小体重 右心衰 心率快、不齐 主动脉瓣关闭不全等 心室辅助 仅辅助单个心室功能，对肺无直接帮助 开展少，经验不足 价格昂贵 ECMO 心和或肺支持 不受年龄限制 价格相对便宜,ECMO系统监测 每日ECMO系统校对： 膜前、后测压， 膜前、后血气， 每隔4小时做安全巡视 内容包括:是否有血凝块、渗漏、每15分钟开放桥一次防止凝块， 遇下列情况需更换系统： 管路大量凝块、膜前压350mmHg、膜肺功能急剧下降、大量血小板消耗、氨基己酸连续治疗超过120小时、无法解释的凝血病，需高度怀疑系统引起。,泵与膜肺运行状况, 泵头有无异常声音 有无发热 泵运转速度一般控制-2000rpm 血流量是否稳定 静脉引流不良：管道插管位置不佳或有梗阻 容量不足 泵后压力增高或梗阻 膜肺有无渗漏 氧合不佳 凝血块 水箱温度设置正确否 气体流量表工作状况,压力：膜肺前后压力及静脉负压 跨膜压差增加-氧合器血栓 膜肺后压力增加-插管扭曲或阻塞 静脉负压低于-30mmHg- 血容量不足或落差多大或插 管位置不当 连接：接头牢固、密封、管路固定 位置：泵头与病人落差；相关设备的并联等,Post-oxygenator Pressure正压,Pre-oxygenator Pressure 正压,Pre-Pump Pressure负压,呼吸监测, 呼吸机指标 患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度 ECMO通气指标 建立ECMO及运送途中入肺气体压力的监测,呼吸监测 肺脏“休息” 低条件的通气设定： PIP 25cmH2O，PEEP 5 cmH2O，频率10次/分，吸气时间1s，FiO2 0.4。 定时口腔和气插管内分必物清理; 适当自主咳嗽；体位改变；封闭式吸痰 肺出血: 降低ACT值; 每6-8小时进行膜肺前后和病人血气检查， 分析患者血气，脉搏及混合静脉血氧饱和度 每天胸片: 了解ECMO插管和气管插管位置，评价肺部病变情况， 气胸，尤其张力性气胸，需紧急置胸引管，否则造成静脉回流受阻， 影响ECOM运行。,循环监测, 心电图，心律、心率 血流动力学指标 末梢循环状态，肢体有无肿胀、缺氧、僵硬、冷白 总及各路分流流量监测 良好的灌注： 正常的pH，乳酸值、SvO270%和器官功能正常。,血管活性药应用 VA-ECMO启动后，强心药可快速撤离， 有些中心习惯使用低剂量的多巴胺改善肾灌注， 过去认为VV-ECMO时需持续、高剂量强心药支持， 现在认为VV和VA-ECMO可维持相似的动脉平均压，强心药撤离也同样成功，剂量指数也无明显差别。,脉搏氧饱和度差异, VA-ECMO(升主)-上下肢血氧一致 股动静脉ECMO-上下肢血氧差异 VV-ECMO-轻微紫绀 VV-A(颈内)-左右上肢血氧差异 其他,左右心功能监测, 左心减压 主动脉插管位置,是否影响主瓣开放 每天行经胸超声检查，评价心功能状态，观察瓣叶活动及是否合并心腔血栓。,血管紧张度的监测 ECMO之前缺氧时间过长， 血浆乳酸水平超过15mmol/L， 组织间隙水肿严重， 肝肾功能受损等 SVR较低者-血管收缩药 SVR较高者-微循环血管扩张药（硝酸甘油,米力农） 或血管收缩药联合使用,血管紧张度改变,血液系统监测 常规 血液系统检查每8小时一次，维持HCT40%，血小板80000/mm3, VV-ECMO 边缘氧合，需要更高的HCT， 输入血小板 常导致ACT值缩短，需密切监测ACT， ACT值在180-200s，若有活动性出血，暂时停用肝素或低剂量(10-15units/kg/h) 维持纤维蛋白原150mg/dl, 必要时补充新鲜血浆或冷沉淀物， 凝血酶原时间（PT17s）需每天监测 警惕DIC，此时ECMO管路出现血凝块、血液D-二聚体升高，抗凝血酶III、 蛋白C和蛋白S缺乏，膜肺前压上升等。 氨基己酸(Amicar)可减少ECMO出血并发症，包括颅内和术后出血， 增加管路血凝块形成风险 氨基己酸剂量30mg/kg/h，负荷量100mg/kg，使用72小时后如仍有出血可 继续用，但ECMO系统运行120小时后需更换，否则暂停氨基己酸 维持COP 20mmHg 适当补充人血白蛋白。,警惕 肝素诱导的血小板减少症 Heparin Induced Thrombocytopenia ，HIT,HIT Type I： 不是免疫反应，肝素直接作用血小板 发生率: 10% of patients 发作: 立即 5天内 血小板 100 x 109/L 临床症状不明显,Type II 是免疫反应 发生率: 0.5% 血栓并发症 皮肤坏死 死亡率 30%; 发病率 30-60% 肝素依赖血小板抗体 发作: 5 -14 days (earlier on re-exposure) Platelets 100 x 109/L or 50% baseline,临床表现 1.迟发性血小板减少 （05天）-首发症状 时间： 5天为界 非免疫与免疫 PL： 100 x 109/L HIT 与 HITTS 2. 连续发生的血栓栓塞 A血栓 最常见脑、大外周A或留置导管 V血栓 最常见深静脉，下肢 静脉：动脉 4：1 3.皮肤坏死 微血管血栓 4.全身反应 发热 、寒战、大汗、一过性遗忘等,诊断 1. 应用肝素前，PL 正常（120 x 109/L ); 2. 应用肝素 5天内PL进行性下降=50%； 3. PL进行性下降=30%，伴急性血栓形成 4. HIT抗体阳性； 5. 停用肝素后PL恢复正常； 6. 排除其他引起PL减少的原因,神经系统监测 ECMO建立后，新生儿病人一般不需肌松， 镇静和麻醉也应减量或临时停用以便神经系统检查与评估。 morphine 0.05mg/kg/h, lorazepam 0.05 0.1mg/kg/dose, 每46小时重复， fentanyl 易被膜肺大量吸收，通常在插管时用，不建议用在ECMO运行中。 颅内出血是最常见新生儿ECMO并发症，ECMO前后每12-24小时需重复头颅超声，约90%的颅内出血发生在ECMO治疗头5天内， 脑电图持续异常提示预后不良和神经系统并发症,肝肾功能监测, 尿量1ml/Kg/h，观察尿液颜色；BUN、肌酐尽量维持正常水平，血清K浓 度4.0mmol/L。, 每天监测游离血红蛋白（FHB） FHb 500mg/dl时容易在肾小管结晶，碱化尿液+利尿， FHb持续升高者需要寻找原因并行血浆置换或更换系统。 腹膜或血液透析- 肾功能不全 ZBUF-排除炎性因子， 血液灌流-吸附炎性介质 超滤-平衡体液 有增加分流量和导致血液有形成分破坏的潜在危险。,水电解质平衡监测, 常规输液; 膜肺液体丢失（2ml/m2/hr） 毛细血管渗漏; 尿量改变 血红蛋白尿，血清明显变红 安装超滤器或透析器; 若有肾衰发生、尿量500ml/24h 体重变化 : no edema, dry weight,营养监测 新生儿-蛋白代谢率最高 危重症者代谢反应的标志是骨骼肌蛋白的加速分解 导致呼吸并发症和心功能不全，增加感染可能与死亡率 患者的存活率与净体重的降低值成反比。临床上，成人体重降低30%常常致命。 新生儿ECMO在7天的治疗过程中，体重可降低15%。 新生儿通常采用静脉全营养(TPN); 不主张胃肠喂养，因有增加坏死性小肠炎的机会。 TPN中可加入氨基酸，脂肪乳，后者有争议，不利于早期肺部疾病治疗和损害膜肺和ECMO管路栓塞，脂肪乳量不超过1g/kg/天 雷尼替丁预防胃粘膜出血; 每天需监测电解质、血糖及生化指标,新