下肢深静脉血栓的外科治疗.ppt

下肢深静脉血栓的外科治疗,髂股静脉取栓术 介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成 下腔静脉滤过器置放术,髂股静脉取栓术,髂股静脉取栓术,1937 年,Lawen 首先倡用切开髂股静脉取出血栓获得成功。 20 世纪60 年代初Fogarty 导管问世 70年代起，取栓后血栓再复发的报道越来越多,髂股静脉取栓术,段志泉等提出，急性下肢深静脉血栓采用药物溶栓治疗并不能改善远期疗效 Juhan等认为,静脉取栓术比静脉内肝素或溶栓疗法更有效 董国祥等认为，手术取栓等综合治疗DVT 的结果明显优于非手术治疗 只要适应证掌握好，方法改进，一旦诊断明确，宜及早切开取栓，再加上溶栓、抗凝、祛聚及支持等综合治疗来完成,髂股静脉取栓术,1.手术治疗时机的选择 2.手术取栓的方法 3.DVT与Cockett综合征 4.术后处理 5.术后并发症,髂股静脉取栓术,1.手术治疗时机的选择 以往认为,血栓形成10d 后,血栓机化并和血管壁粘连,已无手术的必要 黄厚珍通过动物模型发现,成栓后4d ,血栓开始机化,6d 后血栓已与血管壁融合 郭劲松等认为时间并不是唯一的决定因素 Juhan认为积极尽量早的静脉取栓术有良好的近远期效果 Plate认为早期血栓形成的患者经积极手术取栓能改善静脉通畅性,可以减少静脉返流和血栓形成后遗症 下肢深静脉血栓形成在早中期即10d 以内,在排除手术禁忌证 的前提下应积极手术取栓,髂股静脉取栓术,2.手术取栓的方法 传统手术取栓术 顺行取栓术 建立动静脉瘘 放置下腔静脉滤器,髂股静脉取栓术,3.DVT与Cockett综合征 1965年Cockett等提出髂静脉压迫综合征 Becquemin等称Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15% 20% 北京北大三院报告手术治疗下肢深静脉血栓形成患者中74. 5%都有不同程度的左髂总静脉狭窄或闭塞,髂股静脉取栓术,3.DVT与Cockett综合征 术中确定左髂总静脉有无狭窄或闭塞 从股总静脉切口至左髂总静脉末端的长度多在18-20cm。当取栓管在18-20cm 受阻时应考虑有左髂总静脉闭塞存在。虽然取栓管插入超过20cm以上并进入下腔静脉,但完全充起球囊后仍在1820cm 处受阻而不能拉出,只有在减少球囊内的液体使其缩小后方能通过狭窄段,通过狭窄时会有突破感。说明左髂总静脉有明显狭窄。,髂股静脉取栓术,3.DVT与Cockett综合征 导致髂总静脉闭塞的原因 （1）右髂动脉对左髂静脉的压迫 （2）髂总静脉膜性闭塞 （3）髂总静脉慢性炎性闭塞,髂股静脉取栓术,4.术后处理 同时用华法令和肝素或低分子肝素，待凝血酶原时间INR值至2-3之间，停用肝素或低分子肝素，继续用华法令治疗半年左右,髂股静脉取栓术,5.术后并发症 DVT复发 肺栓塞 大出血 淋巴瘘 下腔静脉滤器置入后血栓形成,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 2.操作方法 3.常见并发症及其处理,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （1）适应证 凡是能忍受急性血管闭塞（时间少于10天）的病人，都是溶栓的对象。这种血管闭塞可以发生在原有血管，也可以发生在外科手术的移植血管。,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 急性内脏出血 最近发生过脑血管意外 颅内肿瘤，或2个月以内曾做过神经外科介入手术 严重高血压,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 凝血功能障碍 糖尿病性出血性视网膜病变 亚急性细菌性心内膜炎 对链霉素过敏者,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （2）绝对禁忌证 左心血栓形成者 最近有链球菌感染者 风湿热 链球菌感染后的肾小球肾炎,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,1.适应证与禁忌证 （3）相对禁忌证 大的外科手术（2周内） 分娩后状态 最近有严重创伤,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (1)下腔静脉滤器植入 健侧股静脉置入 双侧DVT, 右颈静脉置入 滤器上端置于下腔静脉内肾静脉下方1 cm,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (2)置管方法 患侧腘静脉为最常用 置管前超声仪检查 超声引导下穿刺静脉(Seldinger 技术),介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (3) rt-PA给药方法 rt-PA的配置 灌注rt-PA溶栓药物 灌注时间 停止溶栓的指征,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,2.操作方法 (4)溶栓治疗中的注意事项 监测凝血指标，防止出血: APTT延长正常的1.53倍，即要求APTT值在5090s之间，不能超过100s 防止血栓再形成 :溶栓完成后24h内，需继续抗凝治疗,介入溶栓治疗下肢深静脉血栓形成,3.常见并发症及其处理 出血：减少肝素和尿激酶用量，必要时停止溶栓、抗凝。 导管周围血栓形成 ：尽可能使用小口径的溶栓导管 ，使用肝素化的导管 。 感染 ：尽早拔除导管 。,下腔静脉滤过器置放术,下腔静脉滤过器置放术,2 0 世纪9 0 年代初, 美国安置滤器每年约为3 4 万个 , 由于滤器的使用, 下肢DVT 的PE 发生由6 0 % 7 0 %下降至0 .9% 5 % Athanasoulis报告2 6 年的临床经验, 对腔静脉滤器预防PE 的效果也给了充分肯定 国外多中心、随机对照研究表明,放置腔静脉滤器可明显降低深静脉血栓者PE 的发生机会,因此在国外已普遍应用,下腔静脉滤过器置放术,永久性滤器长期安放所带来的安全性已逐渐引起关注,主要原因为滤器的移位、复发性PE、腔静脉阻塞等 Dccousus 随机研究发现 ,滤器置入后近期PE 发生减少,但2 年内深静脉血栓形成再发的明显增多 Decousus等报道放置下腔静脉滤器与否,对于患者的死亡率和生存质量并无显著性差异,下腔静脉滤过器置放术,1.下腔静脉滤过器置放的适应证 2.滤过器放置方法 3.下腔静脉滤过器置放术后处理 4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 5.术后随访,下腔静脉滤过器置放术,1.下腔静脉滤过器置放的适应证 （1）绝对适应证 已知有肺动脉栓塞或有意义的深静脉血栓，但不能给予抗凝治疗，如明显的消化道出血，颅内出血。 尽管已给予病人适当的抗凝治疗，仍反复出现肺动脉栓塞。 在抗凝治疗过程中，发生严重并发症须中断抗凝治疗的 血栓切除术后 其它下腔静脉阻断手术失效,肺梗死再发者,下腔静脉滤过器置放术,1.下腔静脉滤过器置放的适应证 （2）相对适应证 在下腔静脉或髂股静脉内有浮动的大的血栓 脓毒性肺梗死 慢性肺梗死伴有心功能不全 有严重心肺血管疾病或肺血管床闭塞超过50%以上的高危患者，不能耐受进一步的肺梗死 尽管已给予适当的抗凝治疗，髂股静脉血栓仍然蔓延 具有高危因素的病人的预防，如老龄、长期卧床伴高凝血状态,下腔静脉滤过器置放术,2.滤过器放置方法 （1）常规方法 先行下腔静脉造影检查 滤过器置入下腔静脉 滤过器顶部位于肾静脉的末端,下腔静脉滤过器置放术,2.滤过器放置方法 (2)下腔静脉明显扩大时安置滤过器 (3)肾静脉上方安置滤过器 (4)下腔静脉变异时滤过器的安置,下腔静脉滤过器置放术,3.下腔静脉滤过器置放术后处理 （1）病人卧床8-12h,注意静脉穿刺部位有无渗血。 （2）检查穿刺部位远端的足背动脉搏动,术后1h内每15min1次,术后2h内每30min1次,术后4h内每小时1次。 （3）若为颈内静脉入路,需注意观察病人的呼吸状况,若有气胸,应即使处理。 （4）静脉滴注光谱抗生素,以预防感染。,下腔静脉滤过器置放术,3.下腔静脉滤过器置放术后处理 （5）如果没有穿刺部位出血或其他的禁忌证,6-8h之后静脉滴注肝素每小时800-1000u,连用72h.或由腹壁前外侧皮下注射低分子肝素钙0.4-0.6ml,每12h1次,7-10d(剂量按0.1ml/10kg,2次/d),需严密监测PLT,PT,PTT等。 （6）静脉滴注右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)500ml,丹参20ml,3-5d;口服肠溶阿司匹林0.3g,1-2次/d,双嘧达莫50mg,3次/d,连服6个月(在用低分子肝素钙期间,不主张使用)。 （7）出院前需摄取腹部平片,了解滤过器位置有无移位.以后每年摄取腹部平片一张。,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （1）肺动脉栓塞 微小血栓可以通过VCF 导致PE 滤器施放不当 栓子可以通过侧枝循环栓塞肺动脉 下腔静脉血栓形成,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （2）滤器放置部位下腔静脉血栓形成。 Athanasoulis等报道,Mubin - Uddin 滤器的下腔静脉血栓形成率很高 栾景源等报道自2001年12月至2004年6月收治7例均在接受抗凝治疗期间发生下腔静脉血栓形成 这可能与抗凝治疗不充分有关 在放置滤器后应常规充分抗凝治疗,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （3）滤器移位 避免将直径较小的滤器放置于过宽大的下腔静脉中,下腔静脉滤过器置放术,4.下腔静脉滤过器置放术后的并发症 （4）下腔静脉穿孔 （5）大血管管