疼痛的康复处置.ppt

疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤刺激,脊髓丘脑束,1.转化 有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导 神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节 来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,疼痛的评定,1压力疼痛 2目测类比评分法 3疼痛问卷,镇痛药物,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或同,从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合： 对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类药物,药物镇痛途径和方法,口服给药 经皮下给药 经鼻和经直肠给药 经静脉或经硬膜外给药 多模式镇痛,疼痛的康复处置,经皮电刺激神经疗法（TENS） 经皮脊髓电刺激 脊髓刺激疗法 深部脑刺激 其他电疗 热疗和冷疗 针灸、推拿和按摩 神经阻止疗法 认识行为疗法 教育 锻炼和健身 睡眠 身体支持和支具应用,刘翔在奥运110米栏的第一轮预赛中因伤退赛。很多在场的中国人心碎不已。 磁共振显示为跟腱末梢炎，急性期。周围有水肿。,康复处置？,运动医学专家会诊，看是否适合手术，有手术指征应尽早手术，为后期康复争取时间； 若不手术：急性期理疗为主，选择无热量的治疗，辅以药物，消炎止痛； 恢复期则以功能训练为主，改善关节活动，提高关节功能； 中药消肿止痛，可以应用 冲击波 SET 矫形器,拔罐、针灸、推拿？,sling exercise trainning(S-E-T),悬吊训练，是一种新兴的力量训练、肌肉功能性康复方法！起源于挪威，广泛应用于体育领域和康复医学界 。,S-E-T观念的背景,在西方，骨骼肌疾病是大多数人都会遭遇到的病痛，而且社会对此的花费最大。很少有已经证实有效的治疗方法提供。S-E-T的背景综合了治疗这些病痛的新的循证原则。,悬吊运动训练是一种运动感觉的综合训练系统，强调在不平稳状态下进行运动，可加强深层肌肉力量，提高身体在运动中的平衡、控制能力和稳定状态。 是运动治疗或者是缓解与治愈骨骼肌肉疼痛的整体概念。,与慢性病有关的改变,感觉和运动的控制能力失调 稳定肌的力量和耐力降低 制动肌的力量和耐力降低 肌肉萎缩 心血管功能减退 S-E-T观念旨在恢复感觉和运动的控制能力、肌力、耐力及心血管功能以增加身体对压力和过度紧张时的忍受力。,开链和闭链运动：人们通常将一侧上下肢视为一条长链，每个关节均为链扣。 如近端固定，远端游离即为开链，此时可任意活动某一单独关节或同时活动若干关节。股四头肌椅训练、使用哑铃进行肱二头肌训练是典型的例子。 反之，远端闭合，如接触地面、墙面或桌面，近端（躯干）运动，即可称之为闭链。此时所能做的肢体运动只能是多关节协调活动。如蹲站时必须同时活动髋、膝、踝关节，不可能作单一关节的活动；两上肢撑地作俯卧撑运动时，也只能同时活动腕、肘、和肩关节，而不可能单独活动单一关节。骑车训练也是典型的例子。 神经疾病后康复治疗中，一般选择闭链运动，强调多关节的协同。但是如果有单一肌肉需要特别强调进行独立的训练，则选择开链运动。通常髂腰肌是薄弱环节，有可能需要开链运动训练。,SET的概念包括了诊断与治疗两个系统 诊断系统涉及肌肉耐力的测定，通过不断增加开放式和闭锁式动力链的负荷来实现。,S-E-T观念的组成:,开放式和闭锁式动力链运动的诊断系统 肌肉的松弛 活动度的训练 牵引 稳定肌肉的训练 感觉运动的协调训练 开链运动和闭链运动 制动肌肉的动力训练 渐进式阶梯训练系统 健康体能运动 团体运动 长期随访的家庭个别化运动 用来制定和修改运动计划的计算机软件,开放式和闭锁式动力链运动的诊断系统,根据S-E-T观念开发了一个独立的诊断系统，用来诊断所谓的“薄弱环节”（弱链）。 病人最初是在闭链运动中使用渐进式阶梯系统筛查时检测出来的。负荷逐渐增大直至病人不能正确做运动或者感到疼痛为止。如果在负荷较低时就发生上述这种情况或者左右两边的负荷量有明显差别时，就有理由猜测存在一个或更多个“薄弱环节”。 接着就用开放链运动检测各块肌肉以确定薄弱处。用闭链运动进行检测要求治疗师严密检测，因为机体会尽量让其它肌肉去代偿“薄弱环节”。,在闭链运动中检测背部的肩胛肌,肌肉松弛,使肌肉松弛的一个方法是把身体的需要放松的这部分做到悬吊装置中要求的姿势，然后缓缓移动这部分身体。病人通常会感到很舒服，得到抚慰，这个操作在治疗前后都可以用。,增加活动度的运动,慢性疾病常导致肌肉和关节活动范围减小。除了使用关节和肌肉牵拉等物理治疗外，病人自己能通过悬吊系统来实施增加活动度的运动。由于重力的影响已基本消除，病人感到他们受控制和保护，于是肌肉和关节就能逐渐移动到最大范围，最终能再往前伸一点。,牵引,背部的牵引可以这样操作：通过SET将病人的双臂悬挂起来，双脚放在地板上。慢慢屈膝并把体重转移至手臂，产生牵引的效果。 仰卧姿势的牵引还可以这样操作：把皮带包绕脚踝，将双下肢悬吊在空中，臀部就从支撑面上抬起来了。 牵引同样可以在颈部、肩部和髋关节处实施，但是在这些情况下，物理治疗师应担任主要的角色。虽然有经验表明许多病人从这种治疗中获益，但仍缺乏科学依据来证明。,稳定肌的训练,最近的研究表明某些肌肉有特殊的稳定功能，称作“局部的”肌肉。它们位于关节附近，并有大量的兴奋肌纤维。相信这种“局部的”肌肉主要负责局部的稳定性，而由“广泛的”肌肉实施运动。 证明肌肉与稳定外周关节有关的例子有：肩关节的肌腱袖、膝关节的股内侧斜肌和髋关节的臀中肌的后部。腰椎的最重要的稳定肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌他们认为则是颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。,在训练稳定肌时，强调使用低负荷的等长收缩（3040的最大收缩阻力）。训练时间逐渐延长而不是负荷重量增加。 在澳大利亚，已发表的两项研究证实对腰背痛患者的腹横肌进行低负荷的训练是有效的。,在躯干或四肢突然移动的情况下，身体会以“前反馈”的机制尽量稳定腰椎。“局部”的稳定肌接到传出信号并在“广泛”的制动肌兴奋之前收缩。下列肌肉被认为参与这种“前反馈”机制：腹横肌、膈肌、盆壁的肌肉及颈肌。有文献表明慢性背痛的患者失去了腹横肌的“前反馈”机制。,S-E-T观念中开展了一个特别的运动计划，它着重于稳定肌的分级训练。起初，很强调“局部”稳定肌的低负荷等长收缩。右图展示的就是这种运动的一个例子。,渐渐地，运动增加了要兴奋“广泛”的肌肉作为稳定因子（“平衡”效果）和动力移动因子。这要求“局部”肌有维持满意的稳定性的能力。右图就是这种运动的示例。,感觉和运动的协调能力的训练,恰当的感觉和运动的控制能力对维持正常水平的功能是非常必要的。我们早就知道如果脚踝和膝盖有慢性疾病，感觉和运动的控制能力就会失调 研究表明慢性背痛与感觉、运动的协调能力减退有关。同样的情形也适用于慢性颈痛及肩痛,感觉和运动的协调训练是S-E-T观念的一个重要组成部分，并且已开展了以此为目的的一系列运动。强调在不平稳的地面上进行闭链运动是为了达到对感觉运动器官的最佳诱发效果。,在悬吊器械上进行训练非常适于这个目的。另外，通常用到海绵橡胶垫、平衡板以及充气的橡胶垫枕。右图就是感觉和运动协调的训练的范例。,开放式动力链（开链）和闭锁式动力链（闭链）的训练,开链训练涉及到主动肌和协同肌的分开兴奋，而拮抗肌不同时收缩。 闭链训练涉及到主动肌、协同肌和拮抗肌同时兴奋，所以非常适于完成ADL和体育活动。,S-E-T观念既使用开链运动也用闭链运动。开链运动是在悬吊系统做肌肉松弛运动及不负重的肌力训练和/或用滑轮系统进行肌力训练时实施。这种情况下采用一个可移动的、可伸缩的滑轮装置。右图是开链运动的一个例子。,对于闭链运动，使用悬吊系统。通过改变肌肉的扭力来逐级增加负荷。这可以通过改变吊带置于身体的位置或改变绳子的长度或根据自吊带的悬挂点的垂直线移动身体,制动肌的动力训练,一旦“局部”肌肉有了满意的稳定作用，“广泛”的肌肉的渐进式训练就可以开始了。开链运动和闭链运动都可以用作此目的。 对于肌力训练，要用相对较大的负荷。运动分为34组，每组重复56次，每组之间要有休息。对运动员的最新研究表明大负荷的运动可达到改善肌肉耐力的目的。 当患者用这种方法进行运动时，治疗师必须考虑到正确运动的能力和带来的疼痛。在运动疗法中使用小负荷的、重复3050次的34组动作来训练肌肉耐力是很常见的。,渐进式阶梯系统中的运动的分级,根据S-E-T观念，训练应遵循一个渐进式的阶梯系统，这用在开链运动和闭链运动中。最低水平时，运动一般在吊带的帮助下或采用无重量的形式降低等级。弹力绳、滑轮系统或自由重量被用来减少重力的影响。渐进式阶梯系统的最高水平通常是在高扭力的闭链运动中实施。,心血管功能的锻炼,一般说来，大多数情况下采用的是骑自行车、跑步、划船、快速步行、滑雪、游泳或其它的这之类可以使大肌群长时间兴奋的活动。在S-E-T观念中，已经开展了那些不能参与上述活动的人可以在家做的运动。这时，悬吊系统就需要增加便携式的“登山机”、蹦床或者海绵橡胶垫。使用者同样要遵循间歇训练的原则，即选择一种相对简单的运动，在给定的时间里做高速运动，各时段之间应有休息。,团体运动,这由做相同运动但负荷量根据各自的水平调整的人组织起来，或者由做不同的各个级别运动的人组织起来。 团体运动可能用于病人的治疗，也用于健康体能训练，它能把正面因素的最大作用发挥出来，比如积极性、公平竞争以及社会交往。临床经验显示这是一种非常受欢迎的训练模式。,家庭的个人运动,S-E-T观念非常强调家庭运动以及治疗师长期随访观察的重要性。许多病人有肌力下降、肌肉耐力减小及心血管功能减退，还有感觉和运动的控制失调的毛病。临床经验表明恢复这些功能要花很长一段时间，通常比完成处方开出的治疗次数所需要的时间要长得多。治疗师通过鼓励病人自己做运动逐渐过渡到让病人为自己的健康负起责任。,制定和修改运动计划的计算机软件,在S-E-T观念中，计算机软件也已经开发用来组成、修改和升级运动计划。除了对开始位置、重复次数、维持的时间等等有简短的描述外，每项运动都用插图来说明开始和结束位置。 软件也包括所谓的“治疗方案”，即包括为不同的疾病如与颈椎过度屈伸损伤有关的疾病、慢性骨盆痛、慢性腰背痛以及健康体能运动所推荐的运动。这使得治疗师能很容易开始制定和修改运动计划。治疗师可能在必要时改变和调整治疗方案。训练日志的格式也纳入到这个软件中。,使用注意事项和适用范围,S-E-T观念用来治疗骨骼肌疾病，用于中风患者及其它神经方面的问题的患者的康复，还用来促进儿童发展。这个观念也用于健康体能训练和运动员的训练。 虽然现在这个观念大多用于治疗项慢性背痛、颈痛、骨盆痛和肩关节疾病等情况 临床经验表明首先用开放式动力链分开训练肌肉直至肌力和耐力已经改善，然后用闭锁动力链训练主动肌、协同肌、拮抗肌的协同功能。,Kinesio Tape肌内效贴布 （水波纹运动胶布）,预防运动拉伤、扭伤，运动后恢复用在运动伤害的预防与治疗 在足部较常用在脚拇趾外翻或趾跖滑液囊肿、伸趾长肌与肌腱、足底筋膜炎与踝关节扭伤； 在小腿则可治疗跟腱炎、胫骨前肌肌腱炎； 对于膝关节在内外副韧带、前后十 字韧带发炎及跳跃膝的治疗很有效； 在大腿则应用在股四头肌、腿后肌酸痛及膝关节囊受损； 臀肌拉伤、腰背酸痛及腰椎侧弯也是常见使用肌内效贴布作治疗。 在上半身部份，肌内效贴布常见用于肋间肌、肩胛下肌、旋转袖及肩颈酸痛，对于网球肘、高尔夫球肘、腕隧道症候群、落枕。,作用： 1. 使肌肉功能回复正常 2. 促进淋巴及血液循环 3. 减轻疼痛 4. 矫正,冲击波疗法,体外冲击波疗法是利用液电能量转换及传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，产生裂解硬化骨、松解粘连、刺激微血管再生、促进骨生成等作用，达到治疗疾病的目的。,体外冲击波产生原理,利用电磁线圈，在电能的作用下，发生强大的电磁场，通过逆感应作用在绝缘膜处产生排斥性磁场，电磁能量遇到绝缘膜后折射到水囊中产生平面冲击波，再由凹透声镜将冲击波聚焦并导入需要治疗的局部区域。,物理效应,材料破坏机制 成骨效应 镇痛效应 代谢激活效应,生物效应,空化作用的生物效应 应力作用的生物效应 压电作用的生物效应 时间依赖性和累积效应 代谢激活效应 损伤效应,（一）对骨组织的生物学作用,体外冲击波能够增加骨痂中骨形态发生蛋白（BMP）的表达，加强诱导成骨作用，促进骨痂形成，加速骨折愈合 促进骨不连处的骨膜下发生血肿，从而刺激骨痂生长，促进钙盐沉积，同时也可击碎骨不连处的坚硬的骨端钙化，促进新骨形成,治疗作用,（二）对肌腱组织的生物学效应,实验证明体外冲击波作用于肌腱组织中的腱细胞后，类似于活体中腱细胞受力情况； 利用体外冲击波最大限度诱导和激发肌腱组织和细胞的内在愈合能力，而抑制外在愈合，以减轻粘连，成为临床治疗肌腱末端病的一大新兴发展方向； 还有研究表明体外冲击波可以使受作用的组织内新生血管形成。,（三）对相关细胞的生物学效应,体外冲击波通过对骨髓间充质干细胞、成骨细胞、成纤维细胞、淋巴细胞、肿瘤细胞的代谢产生影响而促进骨细胞增殖和骨再生或抑制肿瘤生长。,临床应用,一、适应证 (一)骨组织疾病 1骨折延迟愈合 2骨不连 (二)软组织慢性损伤性疾病 1钙化性肌腱炎 2肱骨外上髁炎 3跟痛症,二、相对适应证,肩峰下滑囊炎 肱二头肌长头腱炎 肱骨内上髁炎 弹晌髋 胫骨结节骨骺骨软骨炎 成人股骨头缺血性