儿童肾上腺危象的早期识别与治疗详解.ppt

儿童肾上腺危象的早期识别与治疗,石河子大学第一附属医院儿科 潘金勇,定义,肾上腺危象(adrenal crisis)也称肾上腺皮质危象，是指肾上腺不能产生足够的肾上腺皮质激素，导致严重危及生命的急性或慢性心血管功能障碍、电解质和糖代谢障碍等内环境失衡等临床征象。,肾上腺功能障碍的发现可以追溯到1855年，Thomas Addison首先描述以虚弱、疲劳、厌食、腹痛、体重减轻和低血压等为肾上腺衰竭的特点。直到1949年人工合成皮质醇，进行糖皮质激素替代获得成功以前，肾上腺功能障碍是一种致死的严重病症。,肾上腺危象根据原因可分为原发性和继发性危象两大类。肾上腺危象是肾上腺障碍(adrenal insufficiency)的危急重症，常发生于接受激素替代治疗的患者，各种感染是发生肾上腺危象的主要触发因素。,1.肾上腺危象分类与流行病学,原发性肾上腺功能障碍通常表现为所有肾上腺皮质激素缺乏，也包括并发自身免疫性疾病的征象。 继发性肾上腺功能障碍，主要是糖皮质激素缺乏。由于儿童肾上腺危象表现缺乏特异性，出现休克、惊厥、意识障碍等紧急情况时，经常容易考虑其他疾病，导致诊断和治疗延误。,原发性肾上腺危象由原发性肾上腺功能障碍(primary adrenal insufficiency，PAI)即Addison病发展而来的，是肾上腺本身病变导致糖皮质激素伴或不伴盐皮质激素缺乏。PAI多见于成人，欧洲患病率约为93/百万144/百万，年发病率约为4.4/百万6.0/百万2。,慢性肾上腺功能障碍患者中，肾上腺危象年发生率约为510次/100例患者。此类患者肾上腺组织分泌糖皮质激素的束状带、分泌盐皮质激素的球状带及分泌性腺激素的网状带功能均受累，因此患者同时存在糖皮质激素及盐皮质激素分泌缺陷。,脱氢表雄酮(dehydroepiandrosterone，DHEA)是性激素合成的主要前体，其分泌缺失会引起女性雄激素合成缺陷，因此在原发性肾上腺功能不全的女性患者中，也不可避免地存在着DHEA的缺陷。,继发性肾上腺危象是严重的继发性肾上腺功能障碍，即下丘脑和(或)垂体功能障碍所致，而肾上腺功能可以正常。,垂体促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌的缺陷，使受其调控的肾上腺糖皮质激素分泌功能受损，而肾上腺的盐皮质激素分泌功能仍存在，故患者主要表现为糖皮质激素功能缺失的特征。,一组最新发表的资料报道，PAI患者中，肾上腺危象发生率为5.2次/(100人年)，继发性肾上腺危象为3.6次/(100人年)。,2008年美国危重病学会提出了危重症相关皮质激素不足(critical illness-related corticosteroid insufficiency)，此概念涵盖了皮质激素制造不足、皮质激素转运障碍，以及外周组织对皮质激素抵抗，即尽管应激状态下血中皮质醇水平波动调整，但机体仍处于细胞水平的皮质醇功能不足状态，危重症相关皮质激素不足可导致机体过度的炎性反应，最终造成严重组织损伤和器官功能障碍，甚至危及生命,2.肾上腺危象病因,肾上腺危象主要病因包括： (1)慢性肾上腺功能减退在感染、创伤、手术等应激情况时，诱发肾上腺皮质功能急性减弱导致危象发生； (2)双侧肾上腺急性出血性损害。儿童常见于假单胞菌或脑膜炎球菌引起的脓毒症；成年人多见于抗凝治疗或凝血障碍引起的双侧肾上腺出血；新生儿有时可因产伤而致双侧肾上腺出血；,(3)长期大剂量皮质激素治疗患者，突然停药或撤药过快等； (4)先天性肾上腺羟化酶缺陷致皮质激素合成受阻； (5)肾上腺皮质储备功能降低或先天性肾上腺增生症患者，应用一些抑制甾体激素合成或促进其代谢、清除的药物，如利福平、米非司酮、米托坦、酮康唑、镇静药、甲状腺素等，也可能引起危象发生。,儿童时期原发性肾上腺危象最常见的原因是肾上腺皮质增生症，最常见类固醇合成的21-羟化酶缺陷。 其他发现的类固醇合成缺陷还包括P450氧化还原酶缺乏症和肾上腺皮质酮还原酶缺乏症。除了遗传影响，其他形式的PAI包括代谢障碍疾病、自身免疫性疾病和肾上腺发育不全。,有研究发现，DAXl基因突变是导致儿童原发性肾上腺功能减退的常见病因，有明确家族史患儿DAX1的突变率几乎为100%，但尚未发现基因突变类型与临床表型有明确关系。 Perry等在20年间(1981至2000年)对103例儿童Addison病观察发现，72%为先天性肾上腺皮质增生，6%为基因缺陷，自身免疫性疾病约占13%。,继发性肾上腺危象最常见的原因是长期接受糖皮质激素治疗，使HPA轴功能被抑制。其他原因还包括下丘脑、垂体及垂体柄肿瘤或损伤。 由于患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能正常，患者肾上腺危象发病率较低，仅仅在垂体发生突然且严重的功能丧失时危象才发生。,同时，垂体ACTH分泌的缺陷使ACTH依赖性的DHEA释放减少，患者具有轻度DHEA缺乏的特征。临床上患者常存在其他垂体激素缺乏的表现，如继发性甲状腺功能减退、尿崩症等。,3.肾上腺危象的临床特征,肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状，以及触发或造成危象的疾病表现。因此，病因不同时肾上腺危象临床表现有差异。共同的特点是常累及多个系统，以循环系统受累严重。,常见非特异性症状有乏力、精神萎靡。发热多见，可有高热达40 以上，但有时体温可低于正常。部分患者出现脱水表现，口唇及皮肤干燥、弹性差。以上症状可在数小时至12 d内急剧恶化。,原发性肾上腺危象可由糖皮质激素和盐皮质激素缺陷共同引起。盐皮质激素缺陷使尿钠重吸收减少、排出增多，继而出现低钠血症、脱水、低血压及低血容量休克甚至肾前性肾功能衰竭。儿童可表现有较严重的低血糖症。,继发性肾上腺功能障碍患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统相对正常，低血容量少见，一般很少会引发危象，低血糖昏迷较常见，可伴有低钠血症。若危象系垂体肿瘤所致的垂体卒中诱发，患者可有剧烈的头痛、视野缺损及视力急剧下降，在合并感染、手术和创伤等应激下，可有低血压、休克的表现。化验检查显示血清皮质醇减少，低钠血症，血钾浓度可以正常。,4.肾上腺危象的早期识别,肾上腺危象临床表现缺乏特异性，可表现为乏力、纳差、体重减轻、恶心、呕吐、腹泻、贫血、代谢性酸中毒，不明原因的发热，不明原因的精神状态改变等。,临床上诊断肾上腺危象(成人)至少具备以下两个条件，即： (1)低血压(收缩压100 mmHg，1 mmHg0.133 kPa)；恶心或呕吐； (2)严重的疲劳，低钠血症，低血糖和高钾血症，需后续应用糖皮质激素治疗,测定皮质醇水平可作为危象诊断的参考指标，虽然难以作为早期指标，但有助于确诊。 提高对危象的认识和警惕是及时发现肾上腺危象的关键，在原有肾上腺皮质功能减退症的患者，发生危象诊断并不困难。,上海交通大学附属儿童医院重症医学科观察到，肾上腺障碍患儿血液生化检查容易发现低钠血症和低血糖，但在合并感染时经常误认为是进食过少延误诊断和抢救。因此，儿科临床如遇到原因不清楚的低钠血症和(或)低血糖症时，应高度警惕肾上腺功能障碍，防止危象发生。,重症患儿出现以下情况，需要怀疑肾上腺危象的存在： (1)难以解释的脱水、低血压和休克；脱水时尿比重低于1.030； (2)难以解释或无法解释的低血糖症，可能是继发性肾上腺危象唯一异常的表现； (3)无法解释的高热、低体温等体温异常； (4)难以纠正或难以解释的电解质紊乱，包括低钠血症、高钾血症、高磷血症、低氯血症、高钙血症等； (5)其他生化异常包括氮质血症、低蛋白血症等；(6)在疲劳、厌食、体重降低的基础上出现急腹症表现等。,5 抢救措施,发现可疑肾上腺危象时应立即补充肾上腺皮质激素，进行经验性治疗，不必等待实验室结果回报。 治疗原则为补充肾上腺皮质激素，抗休克，维护循环功能稳定，纠正电解质、酸碱平衡紊乱等。此外尚需治疗原发疾病。,5.1 肾上腺皮质激素 目前主要采用(氢化可的松)替代治疗方案，包括立即静脉注射氢化可的松100 mg儿童510 mg/(kg次)，之后以100200 mg氢化可的松溶于5%葡萄糖持续24 h静脉输液。,随着危象状态的改善，氢化可的松剂量可逐渐减量并改为口服维持剂量。补充糖皮质激素后仍存在低钠、高钾等电解质紊乱可根据需要开始盐皮质激素治疗，口服氟氢可的松每日0.050.20 mg。,或者按照年龄和体表面积每6小时50100 mg静脉注射或肌内注射，多数患者于24 h病情得到控制。每天50 mg以上的氢化可的松可起到盐皮质激素的效应，相当于0.1 mg的氟氢可的松。也可以使用醋酸可的松和氟氢可的松等。,需注意使用期间有无水肿、高血压和高血钠等潴钠、潴水过量的不良反应。儿童中激素治疗的难点是如何平衡过度治疗和处理不足之间的关系以保证儿童的正常成长。, 仅对怀疑或已证实的“绝对”肾上腺功能不全的儿童使用氢化可的松。成人脓毒性休克患者，如果液体复苏和血管升压药物能够维持血流动力学稳定，则避免静脉使用氢化可的松。,5.2 稳定循环系统 低钠血症是本病常见的电解质紊乱，可口服与静脉补钠同时进行，注意动态监测血钠变化。可补充适量碳酸氢钠。 随着糖皮质激素和葡萄糖的补充，脱水和休克纠正，后续维持补液中可酌情补钾，以补充总体钾的不足。同时，应注意预防、纠正低血糖发生。,5.3 维持内环境稳定 低钠血症是本病常见的电解质紊乱，可口服与静脉补钠同时进行，注意动态监测血钠变化。可补充适量碳酸氢钠。,随着糖皮质激素和葡萄糖的补充，脱水和休克纠正，后续维持补液中可酌情补钾，以补充总体钾的不足。同时，应注意预防、纠