慢性结肠炎的中医药治疗.ppt

溃疡性结肠炎 的中西医结合治疗,内二科,一、概述 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种直肠和结肠粘膜的表浅性、非特异性炎症性病变。 病变多累及直肠和远端结肠，可向近端发病，以至遍及整个结肠。 主要症状有腹泻、脓血便、腹痛和里急后重，病程漫长，病情轻重不一，反复发作。 可发于任何年龄，但以2030岁最多见，男性稍多于女性。 特点：病程长、治疗难、 痛苦多、反复发作,局部并发症：急性结肠扩张，溃疡穿孔、出血、痔疮、肛裂、直肠脱垂、瘘管形成、结肠狭窄、肠梗阻，结肠息肉形成(少数可癌变)； 全身并发症：肾盂肾炎、肾石症，贫血、脂肪肝、肝硬化、胆管周围炎、硬化性胆管炎、游走性关节痛、结节性红斑、口疮性溃疡、坏疽性皮肤病，眼损害(结膜炎、虹膜炎)等。 本病为患病率35%， 50岁以上约20%。,中医无慢性非特异性溃疡性结肠炎的病名根据本病的临床表现，类似于中医学的 痢疾、 泄泻、 肠癖、 久利,二、病因 （一）西医病因 发病原因不明，可能与免疫异常、精神神经、遗传及非特异性感染等因素有关。 随着对本病研究的深入，目前一般认为本病的发病既有自身免疫机制的参与，也有遗传因素作为背景，感染和精神因素只是诱发因素。 是多因素综合作用的结果。,（二）中医病因 1、脾失健运，湿浊内生，郁而化热； 2、外邪侵袭，损伤脾胃，酿生湿热； 3、情志不畅，肝失疏泄，肝脾不和。 日久湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，壅而为脓。 久病损及于肾，则见脾肾阳虚之候。,三、诊断,（一）临床表现 1症状 本病一般起病缓慢，少数急骤。 病情轻重不一，反复发作， 发作的诱因有精神因素刺激、过度疲劳、饮食不调、继发感染等。,(1)全身症状 体温多正常，急性期见发热(38C)。重症有全身毒血症，水、电解质、维生素、蛋白质等从肠道丢失以及厌食，可使体重减轻和体力下降。 (2)腹部症状 血性腹泻：粪便中含血、脓和粘液，每日24次；重者达10 30次，大便呈血水样。 腹痛：常为阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部；痛后可有便意，排便后可使腹痛暂缓。 里急后重：由直肠炎症刺激所致。 有上腹饱胀不适、嗳气、恶心、呕吐等。,2体征 全身有发热(38C)、脉速、失水征。 局部有左下腹或全腹部压痛，并可触及如硬管状的降结肠或乙状结肠，伴有肠鸣音亢进。 急性结肠扩张者常有腹胀，可见上腹部膨隆。 病变范围广泛的急性活动期患者， 可有腹肌紧张。 轻型或在缓解期者 可无阳性体征。,肠外表现：关节炎、口腔溃疡、强直性柱炎（HLA-B27）、微型硬化性胆 管炎。,3直肠指检 常有触痛，肛门括约肌痉挛； 急性中毒症状较重的患者可松弛。 可有指套染血。,四、临床类型 （1）慢性复发型 病变范围小，症状较轻，往往有缓解期，但易复发，预后好。 此型最多见。 （2）慢性持续型 病变范围广泛，症状持续半年以上。 （3）急性暴发型 起病急骤，腹部和全身症状严重，易发生大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、肠梗阻以及肠穿孔等。此型最少见。以上三型之间可互相转化。 （4）初发型 指首次发病者。,五、实验室及其他特殊检查,（一）血液检查 发生低血色素性、小细胞性贫血； 急性期中性粒细胞增多。 血浆第、因子活性增加和纤维蛋白原增加，血小板增多，呈高凝血状态。 严重者血清蛋白降低，1和2球蛋白明显升高。 在缓解期如2球蛋白增加时，常预示复发。 本病发作时，如球蛋白下降常提示预后不良。 （二）粪便检查 粪便肉眼检查常见血、脓和粘液； 涂片镜检见有大量红、白细胞或脓细胞。,（三）影像学检查 1、纤维结肠镜检查 对本病诊断有重要价值. 在急性期重型患者应暂缓进行，以防穿孔。 镜下可见粘膜充血、水肿、失去正常光泽，粘膜表面粗糙不光滑、颗粒感。 见散在糜烂、溃疡，覆有粘液脓性渗出物。 重者见大溃疡、假息肉。肠壁僵硬， 缺乏膨胀性，肠袋消失。 后期可见苍白斑片萎缩粘膜。,中毒性巨结肠是内镜绝对 禁忌症,内镜下表现,Resected colon from patient with ulcerative colitis Figure 4-8. Gross pathologic specimen of resected colon from a patient with severe ulcerative colitis. Inflammation is diffuse and continuous, involving the mucosa and extending from the rectum without interruption to the ascending colon.,2X线检查 钡剂灌肠在早期可见到结肠粘膜紊乱、结肠袋形加深、肠壁痉挛、溃疡所引起的外廓小刺或锯齿形阴影； 在晚期可见结肠袋形消失、管壁强直呈水管样、铅管样、管腔狭窄、结肠缩短、息肉引起的充盈缺损等。 低张气钡双重结肠造影， 能更清晰地显示病变细节。 钡餐检查有利于了解整个 胃肠道的情况，特别是小肠有无病变。,Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.,Chronic ulcerative colitis Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.,六、鉴别诊断,本病应与： 慢性细菌性痢疾、伪膜性肠炎 慢性阿米巴肠病、 血吸虫病、 克隆病、 结肠癌、 肠道易激综合征等相鉴别。,其他辅助检查,血沉、白细胞计数（10.0X109）、 血白蛋白、电解质,UC和CD的病理鉴别要点,+ 始终有 +常有 +偶有 无,评估溃疡性结肠炎严重性的标准,并发症,肠穿孔：左半结肠（乙状结肠多见） 肠出血：多见于慢性重型溃结伴溃疡，糜 烂，炎性息肉，如果出血 则有手术指征 中毒性巨结肠：多见于暴发性溃结和全结 肠炎，因病变侵及肌层，横结 肠直径可达 结直肠癌,七、中西医综合治疗 （一）西药治疗,1一般治疗 在急性发作期或病情严重时应卧床休息，其他一般病例也要注意适当休息，但可做些轻便工作。 避免精神紧张与忧虑，必要时给予镇静安定药如利眠宁、安定、苯巴比妥等。 重症、暴发型者应同时治疗贫血(输血、口服铁剂或肌肉注射右旋醣酐铁)，纠正水、电解质紊乱。,对下列情况可考虑给予静脉营养：,病变长期活动，病人明显消瘦，且需要肠管休息者； 病情严重，伴低蛋白血症及毒血症； 肠梗阻； 肠瘘； 手术前后； 大面结肠切除所致的短肠综合征。可采用股静脉或颈静脉插管输注高渗葡萄糖注射液、血浆、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。,2药物治疗 (1)对症治疗 腹泻严重者可给予复方苯乙哌啶2.5mg，3次/d。易蒙停12mg，2次/d。腹痛严重者可服小剂量阿托品，但注意有诱发中毒性巨结肠的可能。 (2)水杨酸硫氮磺胺吡啶(SASP) SASP与SASA为目前控制本病最有效的药物，适用于非重型及暴发型的绝大多数患者，可作为首选药，也可作为重型患者经激素治疗有效维持治疗用。轻症每日剂量为24g，重症46g，分34次口服。,(3)5氨基水杨酸(5ASA) 为偶氮磺胺吡啶的疗效活性部分，对本病疗效好，副作用少。5ASA肠衣片（艾迪沙）口服，剂量为每日8002400mg；5ASA保留灌肛，结肠炎维持治疗用量2.0g，活动性溃疡性结肠炎用量4.0g。 (4)肾上腺皮质激素 重症与暴发型患者。 激素常用方案： 口服强的松1015mg，4次/d，症状改善23周后，可每隔37日逐渐减量为10mg，3次/d。,口服无效者用促肾上腺皮质激素2580单位，静脉滴注；或试用强化治疗，以地塞米松 10mg，连续静脉滴注1014日。 应注意副作用及掩盖感染、穿孔的症状体征。每日静脉补充钾盐35g。有效后，递减药量，加服SASP或硫唑嘌呤，硫唑嘌呤剂量为每日每公斤体重1.5rng。 病变限于远端结肠的轻型患者可用地塞米松5mg，加生理盐水100200ml保留灌肠； 灌药时应转动体位，先仰卧1020分钟，再左侧卧位1020分钟，后俯卧1020分钟，使药液充分接触病变的肠粘膜。,西医内科治疗总结,轻度溃结的处理 可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日34g，p o；5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。远段结肠者可SASP栓剂0.51g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100200mg，每晚1次保留灌肠，或用相当剂量的5-ASA制剂灌肠，亦可用中药保留灌肠治疗。,中度溃结的处理 用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用强的松3040mg/d，分次口服。,重度溃结的处理 如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服强的松龙40-60mg/d，观察7-10天，亦可直接静脉给药；已使用激素者，静滴注氢化考的松300mg/d或甲基强的松龙40mg/d；未用类固醇激素者亦可使用促肾上腺皮质激素（ACTH）120mg/d，静滴。 应用抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及喹诺酮类制剂。,应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水盐水平衡紊乱。 便血量大、Hb90g/L和持续出血不止者应考虑输血。 营养不良、病情较重者可用要素饮食，病情严重者应予肠外营养。,静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环孢素每日24mg/kg静脉滴注； 如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。,缓解期溃结的处理,症状缓解后，应继续维持治疗，但至少应维持1年，近年主张长期维持。一般认为类固醇激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。,* 包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。 * 有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。,SASP的不良反应,5-ASA常用的制剂,美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结肠中释放。此药作用好，不良反应少。 潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间，在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶囊，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做Mesalagine。 偶氮水杨酸（Olsalagine） 用重氮键连接两个5-ASA分子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏重氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很高，疗效确切。,常用的免疫抑制剂,甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其分子结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过程。用MTX25mg静脉注射，每周1次。同时对难治性UC，亦有较好的疗效。且作用较AZT为快。,免疫抑制剂的不良反应,包括白细胞、血小板减少症； 胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生胰腺炎,对感染敏感性增加。 常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾功能异常等。 长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的报道。 虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。,免疫抑制剂无效时考虑TNFa单克隆抗体（英夫利昔），同时口服叶酸,抗生素,甲硝唑400mg每天2次，对回肠结肠炎和结肠炎患者，同SASP一样有效。 最近提倡甲硝唑治疗CD合适剂量是10mg-20mg/Kg/d。,辅助治疗方法,肠道微生态的治疗:米雅BM , 培菲康, 乐托尔等 肠道外营养支持治疗,3外科手术治疗,绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、中度异型增生。 相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。,手术方式需要根据病变性质、范围、病情决定。手术的指征为： 肠穿孔或濒临穿孔； 大量或反复严重出血； 肠狭窄并发肠梗阻； 癌变或多发性息肉； 并发中毒性巨结肠； 结肠周围脓肿或瘘管形成； 并发关节炎、皮肤和眼部病变，药物治疗无效； 长期内科治疗无效，影响儿童发育。,溃结疗效标准,完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常。 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成。 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善。,（二）中药治疗 1、辨证分型治疗, 湿热下注 主证 发热，腹痛，腹泻或里急后重，粪便多呈糊状，混有粘液、脓血，或纯粘液和脓血。 舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 治则 清热利湿，解毒凉血。,方药 白头翁汤加味： 白头翁15g，黄连、木香各6g， 黄柏、秦皮、赤芍、地榆、 车前子 (包)、枳壳各10g，蒲公英12g。 临证加减 热重者，加黄芩、金银花； 湿重者，加茯苓、泽泻、苍术、厚朴； 便血较多者，加丹皮； 恶心呕吐者，可加用玉枢丹吞服， 或加竹茹。,肝旺脾虚,主证 腹泻多在精神刺激后发生，腹痛即泻，泻后痛减，伴胸胁胀痛，肠鸣，嗳气少食。 苔薄白，脉弦细。 治则 抑肝扶脾。,方药 痛泻要方加减： 白术、白芍、防风、柴胡、 焦山楂、蒲公英、茯苓各12g， 薏苡仁 15g，陈皮10g。 临证加减 泄下日久不愈者，加党参、黄芪、升麻； 肝络有热，胁胀口苦，加黄芩、茵陈；肝气郁结日久，加木瓜、乌梅。,脾胃虚弱,主证 病程多长，症见腹痛腹泻，时发时止，粪便中夹有不消化食物，兼有胸闷纳呆，面色萎黄，倦怠乏力。 舌淡苔白，脉濡缓。 治则 益气，健脾，和胃。,方药 参苓白术散加减： 党参、山药、薏苡仁、茯苓各15g，白术、白扁豆、陈皮各10g，谷芽12g，砂仁6g。 临证加减 气虚明显者，去党参，加人参； 泻下不止，加罂粟壳、赤石脂、禹余粮； 久泻中气下陷，泻后感腹中空虚下坠者，加柴胡、升麻，或改用补中益气汤化裁； 偏虚寒者，可服附子理中汤； 大便泻下不止者， 可用泻痢固肠丸加减。,脾肾阳虚,主证 肠鸣、腹泻多在黎明前，畏寒，面色胱白，神疲体倦，腰酸，四肢不温。 舌淡苔薄白，脉沉细无力。 治则 温肾健脾，固涩止泻。,方药 四神丸加味：附子(先煎)、补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、白术各10g，赤石脂、禹余粮各30g，五味子6g。 临证加减 久泻中气下陷者，加黄芪、升麻； 腰酸、四肢不温者，加巴戟天、仙茅、肉桂 若病情较重，脉沉迟弱者，可加人参、茯苓以配合附子温肾补脾； 病情较缓者，可服中成药四神丸，每次1丸(9g)，每日2次。,（三）其他疗法 1针灸疗法 (1)体针 取脾俞、中脘、章门、 天枢、足三里。 肾虚者配命门、关元。用补法，可艾灸。 每日1次。 (2)耳针 取大肠、小肠、胃、脾、交感、神门，中强刺激，留针2030分钟， 每日12次。 久病体弱者，可隔日1次。,2单方验方 (1)五倍子，吴茱萸，肉桂各6克，用醋调如水糊状，摊在纱布上，盖于脐上，如泻止，即可除去，时间不可太长。适于一般久泻之病人。 (2)验方： 粉葛根3g，炒山药、云茯苓、石榴皮、香谷芽、赤石脂(先煎)各 12g，米炒荷蒂3枚，补中益气丸9g，水煎服，治疗脾肾虚久泻。,3中成药 脾胃虚弱，可服用人参健脾丸； 脾胃虚弱而偏寒，用附子理中丸、理中丸； 湿热下注，服用连蒲双清片； 久泻中气下陷者，用补中益气丸； 脾肾阳虚者，用四神丸； 久泻不止者，可服用泻痢固肠丸等。 补脾益肠丸； 以上诸药，每次口服69g，每日23次，白开水，或用蒲公英1520g，煎水送服。,4灌肠疗法 蒲公英30g，黄柏、苦参各