传染性重症病人的集束化治疗.ppt

传染性重症病人的集束化治疗,液体复苏,低灌注 低氧血症,炎症因子 激活释放,低血容量/休克,脓毒症, MODS,1、液体复苏,早期液体复苏 早期液体复苏的目的是迅速恢复有效血容量和维持血压正常水平，保证组织细胞和器官的灌注。 各器官要求液体复苏的条件各不同，如脑、内脏器官的临界血压各不相同，血压过低或持续的时间过长，虽有可能“成功地”复苏，但可能导致延迟的多器官功能障碍和肠坏死继发性脓毒症。,Early Goal-Directed Therapy (EGDT早期目标性治疗),EGDT是ICU液体复苏的基本方法,EGDT (Early Goal-Directed Therapy) 早期目标（导向）治疗 即最初6小时内使病人的以下指标达标 CVP（中心静脉压）8-12mmHg MAP（平均动脉压）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心静脉氧饱和度）70% SaO2（动脉血氧饱和度）93% HCT（红细胞压积）30%,EGDT使Severe Sepsis 的死亡率由46.5%降至30.5%,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77.,EGDT的核心内容,血液动力学的稳定！ Rivers在EGDT中指出：为使病人的CVP达到8-12mmHg，可使用500ml胶体或1000ml晶体进行容量负荷试验，直到CVP达标。 这就要求临床所使用的液体，具有良好的容量效力，和维持时间。 晶胶体联合使用：晶胶比2:1 首次复苏时液体输入量：3%体重（严静 浙江医院） 所选用的液体要具有良好的容量效力，是EGDT得以成功实施的基础！,万汶与其他液体相比，可更快的恢复有效循环血量，恢复血液动力学指标，并维持4-6小时,血液动力学的稳定 实际上，在临床解决血液动力学的稳定，只是液体复苏的一部分 EGDT的终极目标及终点是，恢复有效的组织灌注改善微循环。- Rivers 2001,补碱问题： PH7.15不提倡应用小苏达。,有哪些组织灌注评价指标？ 胃肠粘膜Phi，微循环的敏感指标 DO2，VO2 氧供氧耗 脏器血流量，如肠系膜动静脉血流量,对严重脓毒症或引起组织低灌注综合征 （低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏。 血乳酸升高可识别出一个高危、尚无低血压，但已有低灌注的患者。,2.毛细血管渗漏综合征,随着对危重症患者抢救成功率的提高，临床上越来越重视在许多危重患者中常出现的毛细血管渗漏综合征（Capillary Leak Syndrome，CLS），出现CLS时给临床治疗带来困难，同时也是影响抢救成功的因素之一。,定义,CLS是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管渗透到组织间隙。引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。,病因,引起CLS的病因有多种，常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后（尤其是婴幼儿体外循环术后）及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、烧伤，也是重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等。,发病机制,严重的感染、创伤等某些突发因素可使单核-巨噬细胞系统、内皮细胞和中性粒细胞过度激活，使炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与，引起全身炎性反应综合征（SIRS）,发病机制,在炎性介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高，血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透压升高间质水肿，全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降。,发病机制,肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症，组织缺氧，加重细胞损伤，形成恶性循环导致多器官功能障碍综合征（MODS）。CLS涉及全身多个重要脏器（如肺的渗出、心包腔的渗出，甚至脑室的渗出），尤其是肺间质的渗出，导致气体交换障碍，临床上表现为严重的低氧血症。CLS是损伤后炎症反应的早期信号，并与损伤严重程度成比例。,治疗, 处理原发病、减轻应激程度，减少炎性介质的作用：祛除引起CLS的病因才能减少炎性介质的产生，防止毛细血管渗漏。,治疗,提高血浆胶体渗透压：人血清白蛋白的分子量为66270道尔顿，占血浆胶体渗透压的80%。CLS时白蛋白也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，因此要少用天然胶体溶液白蛋白。,治疗,要以人工胶体补充血容量，人工胶体羟乙基淀粉分子量为（100200）kD（目前临床常应用的羟乙基淀粉有贺斯和万纹，其中前者分子量为200kD；后者为130kD），CLS时也不能渗漏到组织间隙并可改善CLS。,治疗,在保证循环的条件下限制入水量：过多的补液可引起组织间隙水肿，细胞水肿、肺水肿加重，心包、胸腹腔渗出增多，加重器官功能损害。,治疗, 改善毛细血管通透性：激素可抑制炎症反应，改善毛细血管通透性，使用相当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎性介质介导的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血糖和相关的免疫抑制。,治疗, 保证组织供氧：CLS在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺的顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度；机械通气时增加呼气末正压，延长吸气时间。,治疗, 在发作期保证重要脏器灌流，在密切监护下补液，但在恢复期警惕大量液体回渗引起的肺水肿，适当利尿以减轻肺水肿程度。,3 血液净化治疗,灌流 血滤 灌流+血滤,连续性血液净化（CBP）主要作用,A、清除代谢产物；维持水、电，酸碱及渗透压平衡。 B、清除炎性介质、细胞因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等 C、调节免疫 D、稳定血流动力学 E、保证营养物质补充的作用。 使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏器功能，争取时间对原发病进行治疗。,开始 CBP治疗时机和持续时间,由于有关 CPB治疗脓毒症机制尚未完全研究清楚 ,目前对开始 CBP治疗时机、 持续时间、治疗方式 (滤器选择及置换液剂量 )等问题尚无统一标准。,开始 CBP治疗时机和持续时间,瑞金医院提倡早期短时 ,并制定了如下有实际应用价值的方案:在治疗时机上强调早 (起病 72 h以内 ,且越早效果越显著 ) ;在治疗持续时间方面强调全身炎症反应的临床表现被缓解 (在调节好体液平衡基础上 ,当脉搏 ( P) 90次 /min,呼吸 (R) 2O次 /min) ,应该终止 CBP。,经验： CBP对脓毒症患者，治疗开始越早越好，应从SIRS开始，超滤率 35ml/kg/h为宜。采用高通量滤器 45 ml/kg/h效果更佳。连续治疗比间断治疗效果好。,4、免疫调理治疗 加强免疫调理治疗，包括细胞和体液免疫治疗及中医药免疫调理治疗，设法阻断或抑制炎性介质的瀑布效应，积极帮助机体恢复自身免疫调控力，及时通过对炎症、免疫细胞的直接干预，纠正内环境紊乱，有效预防脓毒症和MODS的进一步发生与发展。,5、尽早启动胃肠 意义： 1）维持正常胃肠道生理功能； 2）防止应激性胃肠道损伤； 3）防止病菌及毒素移位。,6、营养支持治疗 1）肠外营养（parenteral nutrition，PN） 2）肠内+肠外营养 3）肠内营养（enteral nutritiOn，EN）,重症病人的营养量（建议）,早期（应激期 2w） 30-35kcal/kg/d NPC:N=150;1 2000kcal/d 增加运动量,7、适当应用抗病毒药和抗生素 抢先 经验 病原学,1.抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg Bid, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。 2.抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。,8、多器官功能支持治疗 （Multi-Organ Support Therapy，MOST）,1）机械通气 肺保护策略,急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS） 原称为成人呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome） 是指在多种原发疾病的发展过程中继发的，以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征的一种急性进行性呼吸困难，采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧血症，是临床常见的危重症之一，具有很高的死亡率。,ALI/ARDS的主要病理特征: 为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。,ARDS临床表现: 主要包括: (1)唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善； (2) 气促、呼吸频数（28次/分）、窘迫； (3) 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷； (4) 咯血痰或者血水样痰； (5) 双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低， 或闻及吸气相细湿罗音; (6) PaO2渐进性下降，增加FiO2不能改善， 可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。,Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.,X线胸片: 双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片状至大片状 浸润阴影（“白肺”）；,ALI/ARDS的诊断标准: 有发病的高危因素； 急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫； 低氧血症：ALI时PaO2/FiO2300mmHg， ARDS时PaO2/FiO2200mmHg； 胸部X线检查双肺浸润阴影； 肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或 临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上五项可诊断ALI或ARDS。,ARDS的治疗: (1)目前尚无特效治疗方法，以对症和支持治疗为主; (2)积极治疗原发病； (3)改善肺氧合功能，纠正缺氧； (4)生命支持、保护器官功能并防止并发症的发生; 近年来由于辅助支持治疗手段的进步，ARDS患者的生存率有了显著的改善。,1.机械通气 机械通气是改善ARDS通气，纠正低氧血症的重要手段。 患者一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气呼吸支持。,A.无创性通气: 轻度或者早期ARDS患者如神志清楚， 能主动配合，气道分泌物不多，血流 动力学稳定者可试用无创性通气; B.气管插管或者切开: 严重缺氧或者气体交换情况无改善， 神志状况显示恶化趋势即应及早选择,呼气末气道正压（PEEP） (1) 可以使呼气末肺容量增加，并维持小气道和肺泡 的开放状态，增加功能残气量，改善氧合； (2) 增加肺间质静水压，有利于血管外肺水回到血管 腔，从而改善肺间质和肺泡水肿； (3) 同时增加肺顺应性，降低呼吸功和氧耗量；改善 通气/血流比例失调，降低肺内动静脉分流。,* 应用PEEP应首先保证有效循环血容量足够， 以免因胸内正压增加而降低心排血量，而减 少实际的组织氧运输; * PEEP先从低水平35cmH2O开始,逐渐增加， 直到PaO260mmHg，SaO2 90%时的PEEP 水平，一般不宜超过15 cmH2O。,传统通气方法: 超生理大潮气量（1015ml/kg） 慢通气频率（1015次/min） 生理性的吸呼比（1：24）以维持正常血气 近来认为可能诱发或者加重机械通气所致的肺损伤。,小潮气量 - 肺保护性通气策略: 小潮气量（58ml/kg） 平台压35 cmH2O 加用适当的PEEP 以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。,小潮气量 由于潮气量的减少，发生CO2蓄积，形成高碳酸血症,即“允许性高碳酸血症”。 PaCO2一般不宜高于80100mmHg,pH不 宜低于7.20 (2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等） (3)可以通过描绘压力-容积曲线来选择适当的PEEP潮气量和吸气压力,其他ARDS机械通气的辅助方法: 体外或肺外气体交换 气管内吹气 俯卧位通气高频通气 液体通气等 在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的疗效，但尚有待于进一步的临床验证。,2. 维持适当液体平衡，改善血流动力学 (1) 每天液量14001600ml, 出入液体量轻度负平衡 （每天-500ml左右); (2) 应仔细观察病人循环和血压、尿量 、动脉血pH 及精神状态来评估补液量； (3) 漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在1416cmH2O; (4) 胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者,糖皮质激素和其他抗炎药物 (1) 糖皮质激素不能改善ARDS预后, 反增加感染, ARDS应用激素仍无一致意见; (2) 脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早