促进合理用药工作的构想.ppt

促进合理用药 工作的构想 总后卫生部药品器材局 2002年8月,合理用药工作，等不得、慢不得，也急不得。要把能做的事情先做起来，要结合军队实际，制定合理用药的总体计划，通过几年的努力，把军队的合理用药提高到一个新的水平。,一、部首长对合理用药工作的要求:,二、不合理用药 有多严重？！,(一）药物不良反应（ADR）已成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾患的主要杀手！,美国1994年住院病人严重ADR占6.7%，致死ADR占0.32% （106000） ；药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6位（95%CI0.23%-0.41%），仅次于心脏病（743460）、癌症（529904）、中风（150108）和肺部疾病（101077）。 （所有ADRIN和ADRAD总发生率为15.1%） （95%CI12.0%-18.1%）,按照美国医院ADR的发生比例： 2001年全军医院住院病人发生ADR人次: 172690015.1%=26.0762 (人次) 2001年全军住院病人发生严重ADR人次: 17269006.7%=11.5702(人次) 2001年全军住院病人发生致死ADR人数: 1726900 0.32%=5526(人),按照美国医院ADR的发生比例： 2001年全军军人住院病人发生ADR人次: 29930015.1%=45194(人次) 2001年全军军人住院病人发生严重ADR人次: 2993006.7%=20053(人次) 2001年全军军人住院病人发生致死ADR人数: 2993000.32%=958(人),ADR致死人数在2001年军队人员住院死亡谱中位列第二. 2001年军队人员住院死亡谱排序: 恶性肿瘤:1025人, ADR: 958人, 心血管病: 312人, 脑血管病: 240人, 支气管炎: 139人.,（二）ADE以成为医疗事故的重要原因,2001年日本济生会滋贺县 医院医疗事故（差错）原因构成比 用药 48.4 护理 26.7 检查 7.2 处置 3.7 配膳 2.3 医疗行政 1.3 医疗仪器 0.3 其他 10.1,美国医疗差错类型分析,手术差错 47.7% 伤口感染 13.6 手术中差错 12.9 以后发现的差错 10.6 手术失败 3.6 其他 7.0 非手术差错 52.3% 用药错误 19.4 诊断错误 8.1 治疗失误 7.5 处置失误 7.0 其他 10.3 合计 100.0,美国ADE在医院的发生率为住院病人的2%到7%之间。其中9.7%的ADE将导致永久性残疾。由AHRQ资助的研究项目的研究人员发现，平均来讲，每例ADE将增加4.6天的病人住院时间，费用增加4685美元。,有资料显示，住院者死于不合理用药（药源性死亡）占住院死亡的比例为： 武汉地区9所综合性医院 11% 北京某县医院 17% 长沙7所医院 5%,（三）不合理用药问题突出,据有关资料的数据，我国不合理用药约占用药者的12%-32%。某综合医院A采用回顾性研究和成本分析法，随机对该院76例1998-2000年肺部感染住院病人病历进行用药频度、药物费用和合理用药的分析，结果发现有49例病历存在不合理用药问题，占总病历数的64.47%。,我国四城市药品状况调研,北京、武汉、重庆、广州的 26家医院（一、二、三级医院各1/3），21个零售药店，4个药品仓库。 WHO监测和评估方法（调研表、病例采样、实地检测、分析计算）。 结果: 各级医院儿科门诊中对腹泻、非肺炎急性呼吸道感染、肺炎的治疗中不合理用药的现象相当普遍和严重。,儿童水样腹泻 口服补盐液 19.6% 抗生素 50% 抗腹泻药 55% 抗痉挛药 10% 其它药物 70.8% 经一级水平评估： 处理适当 5.4% 处理不适当 94.6%,非肺炎-急性呼吸道感染 抗生素 83.5% 退烧药/止痛药 37.7% 咳嗽药/或感冒药 62.7% 其他药 48.8% 经一级水平评估： 处理适当 16.5%， 处理不适当 83.5% 经二级水平评估： 处理适当 46.5%， 处理不适当 53.5%,肺炎治疗 青霉素 19.2% 阿莫西林 8.8% 复方新诺明 0.4% 1种其它抗生素 57.9% 2种其他抗生素 22.7% 经一级水平评估： 处理适当 12.3%， 处理不适当 33.1%。,肺炎 退烧药/止痛药 24.8% 咳嗽药/感冒药 61.0% 其它药物 66.5% 二级水平评估： 处理适当 69.4% 处理不当 30.6%,我国细菌耐药菌性正直线上升，警惕后抗生素时代提前到来 一次暗访的发现（2002-7-25 南方周末） 2002年4月，首都医药杂志的5名记者，花了三天的时间，对北京49家大中型医院进行了一次暗访。5位事先经过体检，证明并无任何呼吸道病症的年轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、“感冒”等诊断，并无一例外地开具了处方。据统计，这些处方的平均药费为96。54元，最高者竟达248元。其中，有32家使用了抗生素，占65。3%。这些医院包括协和医院、北京医院、解放军总医院等国内知名的大医院。,二、不合理用药的三个主要方面： 1使用不足。己证明的有效干预使用不足导致丧失改善健康与功能的重要机会。 如：未查出与未治疗的高血压病或忧郁症。,我国3574岁的成年人群中，高血压患病率达27.2%，人数达1亿多人。但在现有患者中，自知病情诊断者不足45%，正在服用降压药者不足30%，仅有不足10%的人病情得到稳定的控制。由于用药不规范，我国高血压治疗和未治疗组患者血压水平基本近似。前者与后者平均收缩压相差0.6毫米汞柱、舒张压相差1.8毫米汞柱。而美国高血压人群中，高血压治疗和未治疗组患者血压水平，收缩压相差9毫米汞柱、舒张压相差5毫米汞柱。,高血压流行、治疗及控制的最新研究结果再次警示：如果缺乏更有效的干预策略措施，我国心血管和肾脏疾病的流行将势不可挡。美国高血压学会第17届年会的资料显示，如果高血压不进行有效的治疗，其心血管病发病率高不仅，并且发病年龄会提早1020年。 在过去的40年中，由于高血压的有效防治，日本脑卒中的发病率由10.5%，降至4.7%。而我国的研究表明，北京市近15年来，男性脑卒中发病率每年增加4。5%，女性增加4.2%；冠心病也是同样趋势。,对心脑血管疾病患者，未能进行有效治疗（如使用溶栓疗法、阻滞药、阿司匹林及血管紧张素转换酶抑制剂）。美国近来的一份研究显示在一组老年心梗患者中，没有用上阻滞药的病例，其继而发生的2年死亡率比用药者高出75。,北京阜外医院杨跃进教授指出，有资料显示，目前，临床医师治疗心衰中使用ACEI和受体阻滞剂者不足一半，且剂量只用目标剂量的14。这样做不仅不能有效地控制心衰，而且浪费了药物资源。而医师未能充分使用有效药物的主要原因有：对心衰治疗的新进展了解不够，对心衰规范化治疗的认识不足，缺乏对ACEI和受体阻滞剂治疗价值的认识，认为长期服药费用较高及过分担心药物的不良反应等。因此，对医师进行规范治疗心衰教育仍然任重道远。,2使用过度 。是指把潜在伤害超过可能效益的医疗服务用于病人，并使病人承担了危及生命的不良反应风险。 例如，给伤风等抗生素治疗无效的病毒感染使用抗生素。 WHO最新的统计表明，在中国有50%的中国人生病是使用抗生素，但事实上只有25%的中国人生病时需要使用抗生素。 仅病人不必应用了第3代头孢菌素一项，就使我国1年所浪费的资源达7亿元。,临床过度使用抗生素的主要原因： 1病人有钱，病人有用好药的愿望； 2手术时太忙，顾不上； 3早用晚撤医疗上比较放心、安全。,第四军医大学西京医院肿瘤中心通过回顾分析1590例肿瘤病例后认为，病人的住院时间、抗生素的滥用是导致医院感染的重要因素。 抗生素应用1590例肿瘤患者中未用或仅用过l种抗生素者，医院感染发生率为925，用过两种以上广谱抗生素者为36.12。,严重创伤不是长期预防使用抗生素的理由。 一项发表在Arch Surg（2002，137：537）上的研究表明，在严重创伤后，使用一种以上预防性抗生素达24小时以上对败血症、器官衰竭和死亡没有额外的保护作用，却增加了抗生素耐药菌感染。 美国南加州大学vclmahos等对250例需要手术治疗和在外科重症监护病房住院3天或3天以上的患者分为短期组（133例，应用一种抗生素，时间不超过24小时）和长期组（117例，应用一种以上的抗生素，时间在24小时以上）。,研究人员进行了共22种转归情况的测评，结果显示，长期组比短期组有更多的骨损伤60例（51）对52例（39），P=005出现和需要更多的手术治疗47例（40%）对30例（23），P0003。与对抗生素不耐药的患者相比，抗生素耐药菌感染的患者有更长的住院时间（平均值标准差，3318天对1511天）和更高的死亡率（13对1）。多种抗生素的长期预防性应用是抗生素耐药菌感染的独立危险因素（比值比为213）。,3使用失误。发生了可以预防的并发症。 发生了可避免的并发症是重要的使用失误问题。美国近年的研究表明，由于用药引起的病人伤害，其中很多按当今知识水平是可以预防的。 例如，使用了已知病人的过敏药物而导致的药害；对孕妇、儿童使用了氨基糖甙类的抗生素。（据统计，我国180万聋哑儿童中，约100万是用药不当引起的，并且还在以每年2万4万的速度递增）。,不合理用药三个方面的表现： 1.使用不足； 2.使用过度； 3.使用失误。,不合理用药的三种结果： l 有许多人得不到已证明能够救死防残的有效医疗服务 l 也有许多人得到的是不必要的“风险服务” l 还有许多人由于可预防的并发症未得到防止而受伤害,不合理用药的原因： （知识、技术、道德方面） 1.一技之差； 2.一念之差； 3.医德之差。 （知识、技术的管理）,不合理用药的原因： （政策、机制、管理方面） 1.工作标准； 2.质量标准； 3.奖惩机制。 （注重结果，关注过程不够）,三、发达国家促进合理用药工作的做法和经验 在药品的使用领域最重要的做法有三点： 1建立利益相互制衡的费用制约机制。 主要解决使用过度和使用不足的问题。 付款方式是影响医院或医生改善医疗质量强大力量。遗憾的是在这方面目前所用的方法没有达到目的。不加限制的支付方式会鼓励使用过度，而按人头包干付款又会鼓励使用不足。 第三方付费 形成竞争机制,2建立合理用药指标体系，进行评估考核，并公示社会。 向公众提供多一点有关质量的信息，将会引导医院、医生提高其医疗质量以求得增加市场份额。单病种核算。,单病种核算意味着在整个医疗过程中，对医院、对医生的责任和技术水平有更高的要求，如果诊断不正确，或是手术操作不规范，都可能使简单的诊治复杂化，从而延长病人的住院时间，增加医疗费用。上海住院手术的单纯性阑尾炎住院平均日缩短至8天左右，无并发症和费用超过“最高现价”者。,WHO合理用药指标 处方指标 1.每次就诊平均用药次数 2.以通用名开处方的药物百分率 3.就诊使用抗生素的百分率 4.就诊使用针剂的百分率 5.基本药物或处方集药物占处方用药的百分率,WHO合理用药指标 病人关怀指标 6.平均就诊时间 7.平均调配时间 8.按处方实际调配药物的百分率 9.药物标示完整的百分率 10.病人了解正确剂量的百分率,WHO合理用药指标 医疗单位指标 11.备有基本药物目录或处方集 12.备有重点药物,WHO合理用药指标 补充的用药指标,每次就诊人均费； 不用药物治疗病人的百分率； 抗生素占药费百分率； 针剂占总药费的百分率； 符合治疗指南的处方比例； 病人对医疗服务的满意率； 医疗单位能获得公正药物信息的百分率。,3制定推广“标准治疗指南”。 “标准治疗指南”的制定过程也是“国家基本药物”的遴选过程； “标准治疗指南”的推广过程也是医务人员继续教育、知识更新的过程。,4信息的数字化、自动化 1990年美国国会的一个称为OMNIBUS的预算法案，主要针对普通公众的医疗服务问题。 各州（医院、药店）应当在1993年1月前，利用用药监测系统，以便确保处方（1）是合适的，（2）是医疗所必要的，（3）能避免各种药物不良反应后果。该软件系统应当被设计成能教育医生和药师去确认和减少用药中的欺骗、滥用、过量，不合适或医疗上不必要，潜在的和实际的药物不良反应（包括低剂量和超剂量用药，重复用药，禁忌症，药物相互作用，过敏史等)。,为了检验计算机监测系统对确定ADE的效果，AHRQ在Brigham and Womens医院资助了一项研究，这个研究采用三种不同的监测方式（计算机监测、制图评估、自发报告），来分析成年病人的住院记录。虽然制图评估的方法发现更多的ADE（398）高于计算机监测的方法（275）或自发的报告的方法（23），但计算机监测的方法被认为更有效率，因为它比自发的报告方法发现更多的ADE，又比制图评估的方法节约更多的时间。 美国的研究结果，合理用药软件系统可以预防84%的剂量、给药频率和给药途径的错误，缩短平均住院天数0.89天，降低费用12.7%。,英国议会建议医院要大力推广药物处方及病历的计算机管理，认为这样可减少四分之三的用药错误。另外，还应该建立统一的药品条形码标准，这样将有利于电子处方系统和自动化配药系统的建立。医院本身也应该向其他高危险性行业学习，将其精力集中在发现并弥补管理方面的各种漏洞，减少管理体系中错误发生的可能性，而不是在出问题后一味地指责犯错误的医务人员。另外，为使医院药房药剂师减少工作上的差错，医院应该为他们提供更为宽松的工作环境以及避免让他们承担太多的不必要的服务。,四、军队合理用药的设想,（一）两个概念： 1合理用药（rational drug use）是指药物正确无误，用药指征适宜，药疗/安全性/使用/价格对病人适宜，剂量/用法/疗程妥当，用药对象适宜（无禁忌症、不良反应小等），药品调配及提供药品信息无误，病人能遵嘱用药，从而达到安全、有效、经济的基本要求（WHO 1997） 。 （7个方面的要求）,2用药（drug use,medication）是一个过程，完整的表达应是用药过程（drug /medication use process）。包括：正确的诊断、开处方或医嘱、调配、病人遵嘱接受药疗、药效监测、治疗结束或修改治疗方案开始新一轮的药疗（6个环节）。 用药过程的参与者有医师（处方者）、药师、病人及其监护人、护士与相关的医务人员（如药物监测技师及行政负责人） 。 （5方面的人员）,从合理用药的内在要求来说: 1.合理用药是医疗工作的重要组成部分； 2.合理用药是可以制定标准的,是可以进行评估的; 3.合理用药是一项系统工程,需要多个系统、多个学科的协作,和医患之间的沟通配合。,合理用药对于管理部门来说: 1.应当通过制定规章制度和建立有效的机制,促进和保证合理用药的落实; 2.要制定并推广合理用药的标准,并切实做好按标准进行合理用药的培训工作; 3.应当对落实的情况进行及时的跟踪评估,按照与当前知识相适应的要求,不断地发现新问题、解决问题。,（二）目标 逐步建立健全有利于促进合理用药的规章制度和机制；组织制定和推广部队常见病、多发病的标准治疗指南；建立一套合理用药的指标体系和评估方法；医院的合理用药自动化管理水平达到国内领先水平；医院药学机构的职能和工作模式实现从药品供应到药学服务的转变，并培养一支素质较高的临床药师队伍；各医疗机构通过对就医患者开展有针对性的合理用药教育，使患者能够及时准确地了解用药信息，正确的服用药物和保管药物，不断提高军队合理用药的水平。,（三）措施和手段 观念创新，组织创新，制度创新， 机制创新，技术创新 建立组织，建立制度，建立机制， 制定标准，加强培训，作好评估。,（三）具体计划（5年） 1成立全军合理用药指导委员会。 主任委员建议由部领导担任，成员由部机关有关局室的领导和全军范围内遴选的管理、医学、药学和检验等方面的专家组成。人数在25人左右。, 1996年9月，美国总统组建了“医疗产业质量与消费者保护咨询委员会”，卫生部长与劳动部长为共同主席。该委员会发布了针对病人保护与质量改善的两份有力的报告。 总统成立政府部门医疗质量管理协调委员会（QUIC）。该委员会有11个部门参与，共同主席仍是卫生部长和劳动部长。 戈尔副总统发起了“医疗质量测算与报告全国论坛”，简称“质量论坛”。,l 在当代的医疗保健系统中，最佳医疗保健的科学研究成果，并没有系统地迅速地提供给医疗实践者。目前，分散的努力不能满足医生和病人的要求，现在到了必须投资建立一个更有效的组织来完成这一使命的时候了。 把成熟有效的临床证据提供给医务人员和病人是政府的责任。 一个及时获得正确信息的医生，才有可能成为一个好医生； 一个及时获得正确信息的病人，才是一个安全的病人。,1,“政府部门应当负责并提供必要的资源来建立和维持一个旨在使临床医生和病人更容易得到科学证据和更有用的综合程序的计划。” 1.进行对医疗证据的分析综合； 2.描述具体实践的指导方针； 3.努力提高证据和指导方针同大众和专业团体的交流； 4.在应用证据的过程中，要建立决策支持工具来帮助临床医生和病人； 5.建立改善服务过程和结果的目标； 6.建立质量评价体系。,2.建立合理用药的规章制度和机制 l军队医疗机构药事管理规定、 军队医院药学质量管理规范等。 l 医改。 l 制定合理用药的评价指标，并定期 组织考评，考评结果作为评选先进 的重要指标。,全军各类医院治疗与管理质量主要指标 有效率（%） 病死率（%） 治愈者平均住院天数 无菌手术甲级愈合率（%） 住院抢救成功率（%） 院内感染发生率（%） 手术并发症率（%） 甲级病案率（%） 无菌手术抗生素的使用符合标准治疗指南百分率 抗生素占药费百分率,在未来的几十年里，费用的压力将持续存在，卫生系统也将引人注目地被广泛的社会力量所规范。 改进的呼声并不是对医生、护士的控诉。通过增加保健人员的工作负担，或是告诫专家们更加努力的工作，来求得改进，是远远不够的。而要实现真正意义上的改进，则需要组织、制度、机制层面上的变革。 新设计的卫生系统应当保证为病人提供高质量的保健。,一个目标三项改革 医药分业 药品集中采购 医疗保险 医疗价格公开，形成竞争机制 病人选医院、选医生 出台医保药品目录 开放医疗市场 GMP、GCP、DSP、GLP等认证,总目标下的具体目标不够明确，比如： 如何实现“以病人为中心”？ 如何保证医务人员和病人得到及时、公正、 准确的信息？ 确立医务人员和病人之间的关系？ 如何开发、使用信息自动化技术？ 如何保证医疗安全？ 如何对待差错？,以病人为中心 日本：病历是病人的财产；病人有权利知道自己的病情和 治疗过程。 美国：医生应当全时段、诚实并公开的进行治疗。这是起 码的伦理要求。因病人时常会受到由于医生的过失 或判断失误引起的并发症的伤害。在上述过程中， 医生有义务告知病人所有的事实。 强调以病人为中心，并不意味着医生仅仅因为患者 的需求就提供那些不必要的服务。 医生们不能认为他们自己就能为病人做最好的决策。,3.加强信息自动化建设，推广“合理用药软件系统” 现今的科学文献，已远远超过任何医生保持知识更新的能力，无论对谁都是这样。要求一个医生依靠他们的记忆去储存或再现所有与病人医疗保健有关的知识，就好比要求一个导游记住所有的登机时刻表一样。但信息技术可以通过从无数可能诊断和治疗的方法中，综合多种可能性，提供给医务人员。,充分利用新的信息工程，是我们超越现在的催化剂！ 在未来10内，医疗保健系统的再设计，如果想获得长足的进步，信息技术必须扮演中心的角色。自动化技术，对提高医疗质量，避免错误，增加消费者对保健系统的信心，以及提高效率方面，都是重要的。,5年内在医院、疗养院、师以上单位机关院校门诊部、旅团卫生队，推广使用“合理用药软件系统”。 研究开发ADR的自动化监测系统，做到早发现，早预防。 药物经济学的研究，研究开发有关治疗方案的“成本效果评估系统”。,4制定推广“标准治疗指南” l 抗生素 l 部队常见病、多发病 l 对不合理用药情况进行调研 l 对医务人员进行培训,何谓标准治疗指南： 依据特定医疗系统的专家，利用已明确的研究证据，根据当前的知识水平和经验，对常见的健康问题优先推荐的药物及非药物治疗方案,为什么要制定标准治疗指南 治疗上的无政府状态导致病人治疗上的延误和资源上的浪费 常常看到针对同一种病，不同医生可以开出不同的处方。同为一个感冒病人，有的大夫开出了几百元的处方，有的大夫只开几元钱的处方；照样也治好了病。一个大夫一辈子要开出成千上万张处方，一张处方反映出一个医生的经验、技术水平，也体现出医生的责任心，有时也可以看出医生的医德。,为什么要制定和推广标准治疗指南 知识爆炸，发展迅速，一个人已难以跟踪到应该掌握的知识。 1956 年，当时的哈佛医学院院长 Burnell 曾对他的学生这样说：医学生在校期间接受的知识中，有一半在 10 年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的。,此后的几十年里，世界逐渐成为一个知识爆炸的年代。以医学为例，新知识以 6 .7年的速率递增，各种治疗方法和药物层出不穷地增长，有人算过一笔账，一个内科医师即使只想基本掌握了解本学科的最新进展和成果，那么他必须坚持每天阅读至少 19 篇文献。面对信息轰炸，医师们只能望洋兴叹。 循证实践研究表明，医生毕业时间越长，知识越老化。,在基层实际的医疗活动中，医生们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。即使在大医院医生用于指导临床决策的科学根据也常常限于教科书、零散的研究报告，这虽然非常有用，但缺陷是因过时或不全面而有偏差。,处方药6种 4种不需要,老干部张毅在年度体检时，查出了血压偏高、心肌缺血、甘油三脂和低密度脂蛋白偏高。门诊医生给开了六种药（洛活喜、乐脂平、威氏克、诺迪康、心血宁、丹参滴丸），共计2000余元。张先生回到家里仔细地阅读了每一种药的说明书，感觉药物的疗效似有重复，未敢贸然服用。 （2001年6月31日 健康报）,张先生患有高血压和血脂异常，处方中的活络喜为长效钙拮抗剂，为有效的降压药物，同时应处方降甘油三脂和升高高密度脂蛋白的药物，如乐脂平，最多再加用每日一次阿司匹林（80mg）。这张两千多元的处方中开了6种药物，其中4种对于张先生的病疗效不确切，不必服用。 （北京大学人民医院心研所长 胡大一） (我们有的老干部长期服用十几种药，其中有多少是合理的？）,20世纪70年代，以阿克考克瑞恩为代表的流行病学家分析大量已报道的资源发现，只有不足20%的临床诊疗措施后来证明是有效的。,随机对照试验成为评价一切医疗卫生干预效果的金指标。近几十年来大量的临床试验结果，几乎是革命性地改变了许多疾病的治疗原则、用药观念和临床实践，创造了无数如何对提高健康水平是有效和无效方法的知识。有一些新的治疗原则、用药观念，与过去是完全不同，甚至是相反的。如果一个医生或药师，在什么医疗措施无效，什么医疗措施有效的新知识出现时，没有及时地掌握，哪将会是怎样？,背痛、颈痛 -基于科学证据的评估 (2000年) 在治疗背疼方面有许多不同方法。一般而言，对医生及病人来说，知道哪种方法经科学研究是有效的，哪种是无效的，这是很重要的。就病人的结果而言，并非所有的方法都经过科学的研究。在比较研究（在国际科学文献中发现的）的基础上，了解不同治疗方法的成效，制定出标准治疗指南。,在80年代后期，瑞典卫生技术评估委员会(SBU)制定了一个有关诊断和治疗背疼的方案。 1996年，SBU任命了一个由13人组成的工作组，他们负责对90年代发表的研究背疼方面的论文25，000篇进行了整理和筛选。工作组选择了大约2，000份的研究，目的在于对背疼的不同效果提出相关的、充分的科学证据。大约有1，000个是随机和或对照研究。,在治疗方法方面，所选择的研究都要求是随机对照研究，即，在研究中，病人被随机的分配到使用不同治疗方法的组中，以分析是否治疗方法有效，如果有效，哪一种治疗能产生最好的结果。用这种方法评定治疗效果是最可靠的，即使它并不完全客观，而且结论可能较局限。,所有随机对照研究并不具有同等的科学性。因此，按照科学证据的力度，将每个研究进行分类，利用分类评定不同科学性的调查表，使这种分类尽可能的客观。然而，在所有章节中，不可能完全使用同一种程序把研究证据进行分类。因此，将研究分成以下四类：A、有充分科学证据；B、有较充分的证据；C、有限证据；D、没有科学证据。,治疗低位背痛的研究证据（摘自 SBU的摘要和结论）,急性 慢性 休息卧床休息 充分的证据反对 牵引 有限的证据 充分的证据反对 抗抑郁药 无证据 较充分的证据反对 生物反馈 无证据 较充分的证据反对 硬膜外注射类固醇 激素（无神经根痛 无证据 较充分的证据反对 冷疗 无证据 无证据 热疗 无证据 无证据 触发点注射 无证据 无证据,急性 慢性 韧带注射 无证据 无证据 关节面注射 无证据 无证据 按摩 无证据 无证据 短波透热疗法 无证据 无证据 超声波 无证据 无证据 针刺 无证据 有限的证据 紧身衣 无证据 有限的证据 背部锻炼 无证据 充分的证据支持,急性 慢性 健康休养所 无证据 充分的证据支持 多科治疗 无证据 充分的证据支持 多种外科手术 （椎间盘脱出除外 ） 无证据 无证据 背部约束 有限的证据 有限的证据 经皮电神经刺激 （ENS） 有限的证据 有限的证据 硬膜外注射类固醇 激素（有神经根痛） 有限的证据 有限的证据,急性 慢性 秋水仙碱 有限的证据 可的松 有限的证据 行为治疗 有限的证据 充分的证据支持 手法治疗 较充分的证据支持 充分的证据支持 扑热息痛 较充分的证据支持 非激素抗炎药 （NSAIDs） 充分的证据支持 坚持活动 充分的证据支持 椎间盘脱出手术 充分的证据支持,急性 慢性 椎间盘脱出 较充分证据反对 无证据 融合、其他 无证据 无证据 针刺 无证据 充分的证据反对 牵引 有限的证据反对 较充分证据反对 颈部支持 有限的证据反对 有限的证据反对 类固醇激素注射 无证据 有限的证据 红外线 有限的证据 无证据 电磁治疗 有限的证据 无证据,急性 慢性 经皮电神经刺激 ENS 有限的证据 无证据 冷喷射和伸展 有限的证据 无证据 健康教育 有限的证据 无证据 单用手法治疗 有限的证据 无证据 药物、肌松剂 有限的证据 有限的证据 激光治疗 有限的证据 有限的证据 综合方案手法治疗 较充分的证据支持 体格锻炼 较充分的证据支持 较充分的证据,WHO和世界上许多国家已经把制定和推广标准治疗指南作为提高医疗质量，促进合理用药的重要措施和手段。（WHO已制定120多种标准治疗指南） 我国几乎拿不出符合科学要求的临床实验资料，临床用药治疗方案几乎都是转抄国外的资料。（黎磊石语） 如：在关于临床骨移植材料的1400多篇国内外文献中，有中文文献394篇，但按照最佳证据的标准，不合格论文378篇。我国已发表的随机对照临床实验中符合国际要求的临床试验不到2%。 医疗事故处理条例就遇到了“标准”问题。,医学的根本目的、根本原则和以谁为主体的问题。 据世界卫生组织公布的“2000年卫生报告”，我国卫生总体水平居世界第140位，中国的医疗照顾水平在全世界排名第144位，卫生公平性居第181位。 在今年“3.15”消费者日，对1.8万余名消费者调查表明：在最不满意的服务中，医疗卫生占第1与第3位；在最不满意的商品中，药品居第2位。,2002年5月7日，健康报在头版重要位置，刊登报道：2001年年底，国家药品不良反映中心“根据法规要求和国际惯例”，准备将建国以来第一期药物不良反应信息通报公之与众，其中载有2种西药和3种中药的严重不良反应情况。听到风声，相关厂家不干了。后来，尽管通报如期发布，但知悉范围严格控制在药监、卫生系统和部分医疗单位。 2001年11月19日国家药监局下发的关于建立药品不良反应信息通报制度有关问题的通知，其中规定：通报暂限定发至省（区、市）药品监督管理部门、卫生行政部门、医疗机构和有关药品生产企业，不向新闻媒体和社会发布。,国家药品不良反应中心 药品不良反应信息通报 第一期 2001年11月19日 本期通报内容： 乙双吗啉与白血病 壮骨关节丸与肝损害 清开灵注射液与过敏反应 双黄连注射液与过敏反应 苯甲醇与儿童臀肌挛缩症 通报所列信息来自国家药品不良反应监测中心数据库,我国于1998年加入了世界卫生组织国际药物监测合作计划，有各成员国共同发表、旨在促进药物安全信息交流的埃利斯宣言还特别指出： “药物安全信息在社会各个层面传递时如果出现缺失，容易导致猜疑、误传及误导等危害，甚至形成一种风气：隐瞒、压制或忽视药品安全信息。” “对广大公众、患者和医务工作者来说，进行合理使用药物的教育，包括药物安全信息的说明，是至关重要的。”,“评价及了解药物的风险和利益所需要的一切证据必须公开。压制信息在社会各个层面的交流将阻碍人们达到预期目标，这种现象必须得到重视并予以克服。” “每个国家需要建立一个独立的专家系统，保证充分收集各种药物的安全信息，公正的作出评价，并使所有人都得到这种信息。” “上述要求是完全可以达到的，所有与会者也都为此作出了承诺。”,我国也已重视标准治疗指南的制定。 据悉，国家卫生部已委托中华医学会组织专家，编写全国临床护理规范。 北京市组织编写全国临床护理规范近千万字，已出版了分册。 重症感染创伤并发多脏器功能障碍综合症（MODS）诊治规范多中心研究启动-北京友谊医院领衔，国家投入1500万元，7大医院联手攻克急救医学难题，5年后拿出成果。,已制定推广的标准治疗指南 急性心肌梗死诊断和治疗指南 流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） （中华医学会呼吸病学分会） 高血压的诊断和治疗指南 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 中国精神治疗药物治疗指南 高血脂症治疗指南 勃起功能障碍诊治指南,已制定推广的标准治疗指南 脑血管病诊断与治疗指南(2002-7) (北京神经病学学术沙龙) 慢性收缩性心力衰竭治疗建议(2002-8) (中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志) 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2002-9) (中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组) 我国慢性便秘的诊治指南(2002-8-10) (中华消化学会胃肠动力学组) 浙江省消化系统疾病诊治规范(2002-6),类风湿性关节炎治疗指南（美国风湿病学会 2002年版） 类风湿性关节炎（RA）治疗指南的药物治疗监测始于1996年。2002年美国风湿病学会遵循循症医学，结合RA治疗进展，对1996版进行了更新。2002版的RA治疗指南包括：治疗目标、起始评估、疾病活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在RA治疗中所承担的责任，以及费用考虑等方面的因素。,军队霍乱、病毒性肝炎、细菌性痢疾、流行性出血热防治方案 （内部资料） 总后卫生部 2001年12月,标准治疗的好处,患者 处方者之间的一致性 按最有效的治疗方法开处方 改善药品供应 医生 为专家提供一致的意见 医生集中精力诊断 医疗质量标准 监测和监督的基础,药品供应管理者 提供药品供准 能预先分装常见病用药 药品需求更易预测 卫生政策制订者 资金使用更有效 评估和比较服务质量 特殊计划与治疗的相结合,标准治疗的好处,“标准治疗指南”一定要与“当前知识相符合”，与时俱进。 美国的临床证据一书每半年更新一次，并且免费发放临床医生。 医疗护理技术操作常规（第四版）P528页“上呼吸道感染”、“高血压”。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 表现 流感的潜伏期一般为13日。起病多急骤，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。发热通常持续34天，但疲乏、虚弱可达23周。根据临床表现可分为单纯型、肺炎型、中毒型、胃肠型。,上呼吸道感染,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 诊断 流行病学资料是诊断流感的主要依据之一，结合典型临床表现不难诊断，但在流行初期，散发或轻型的病例诊断比较困难。确诊往往需实验室检查。主要诊断依据如下： 1流行病学史：在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。,上呼吸道感染 【诊断】 1病史 注意受凉、淋雨等诱因有无感冒流行及与感冒患者接触史。注意发热、头痛、咽痛、喷嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳疾等症状。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 2临床症状：急起畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象；新生儿流感虽少见，一旦发生常呈脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎，病死率高。,上呼吸道感染 2体检 注意上呼吸道局部炎症改变及眼部表现。注意心音强弱及心律有无异常。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 3实验室检查：外周血象：白细胞总数不高或减低，淋巴细胞相对增加。病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。标本经敏感细胞过夜增殖I代后查流感病毒抗原阳性。,上呼吸道感染 3.血象 白细胞计数及分类。 4.胸部x线检查 以排除肺部疾病。 6.病因诊断 有赖于病毒分离、细菌培养及血清学检查。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 4诊断分类：疑似病例：具备流行病学史和临床症状；确诊病例：疑似病例同时实验室检查符合或或或。 鉴别诊断 普通感冒：流感的临床表现无特异性，易与普通感冒相混淆。除了注意收集流行病学资料以外，通常流感全身症状比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部症状较重。 其它全身或上呼吸道感染性疾病。,上呼吸道感染 鉴别诊断 注意与急性传染病如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、脑膜炎、肺炎、肾综合征出血热及钩端螺旋体病等前驱症状鉴别。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 流感治疗的基本原则 1隔离患者：流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。 2及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗只有早期（起病13天内）使用，才能取得最佳疗效。,上呼吸道感染 【防治】 1。感冒流行时，住房可用食醋消毒。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 3加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时应用。,上呼吸道感染 2对症治疗。适当选用下述药物及疗法：止咳常用复方甘草合剂10ml，3d，溴己新（必嗽平）16mg，3d，沐舒痰60mg，3d，干咳可用可待因糖浆5ml或咳快好20mg，23d。鼻塞可用1呋喃西林麻黄素滴鼻。咽痛可用复方硼砂溶液漱口，华素片、银黄含片或溶菌酶片等，或气雾吸入。 3有细菌感染，可用抗菌药物治疗。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 4合理应用对症治疗药物：早期应用抗流感病毒药物，大多数能有效改善症状。病程已晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗，应用解热药、缓解鼻黏膜充血药物、止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即Reye综合征相关，偶可致死。,上呼吸道感染 2对症治疗。适当选用下述药物及疗法：口服阿司匹林片、复方乙酰水杨酸片、感冒通、速效感冒冲剂、 4中医中药治疗。外感风寒，可选用荆防败毒散、香苏饮等；外感风热，可选用银翘散，桑菊饮等。,流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案） 抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30可分离到耐药毒株。神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。,上呼吸道感染 2对症治疗。适当选用下述药物及疗法：复方吗啉胍，或机注复方柴胡注射液24ml，12d。,美国研究人员发布的一项研究报告指出，阿司匹林及其它解热镇痛药，会延长患感冒的时间。凡服用任何一种药品的感冒患者，病程要比没有服用此类药品的患者，平均延长3。5天。,1离子通道M2阻滞剂：有金刚脘胺（amantadine）19岁5 mg/kg/d, 分2次，1016岁100 mg，每天2次和金刚乙胺（rimantadine）1316岁100 mg，每天2次。 其中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚脘胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。 肾功能不全患者的剂量调整：金刚脘胺的剂量在肌酐清除率50 mlmin时酌量减少，并密切观察其不良反应，必要时可停药，血透对金刚脘胺清除的影响不大。肌酐清除率10 ml/min时,金刚乙胺推荐减为l00 mgd。,2神经氨酸酶抑制剂: 目前有2个品种，即奥司他韦（oseltamivir，达菲）和扎那米韦（zanamivir）。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。奥司他韦:成人75 mg，每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童体重15 kg者用30 mg，1523 kg者用45 mg，2440 kg者用60 mg，超过40 kg者用75 mg。1岁以下儿童不推荐使用。 奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。对肌酐清除率 30 mlmin的患者，应将奥司他韦减量至75 mg，每天1次。,高血压病是一种高发病，但高血压病 治疗符合规范的仅占5%； 癌症患者治疗符合规范的仅占20%， 完全不符合规范的占20%； 癫痫患者逾千万，接受正规治疗的不 到三成。,5加快培养适用的临床药师队伍 要实现上述目标，不仅需要部领导的决心和强有力的组织领导，而且也需要一批真正献身合理用药事业，精通业务、勇于奉献、耐住寂寞、矢志不逾、比较稳定的干部技术队伍。,谢谢！ 欢迎批评指教！,袷坈鶣虹梞仪泮爷煮錣芏綦玀藙艬朵沊餒戢遜嫼饡潫則睢駪痵豁赌岓釣裱嶇曕繴揹晤鷓酝厉蓪輏軵埼鑈烗粸冐繰黝鍀簚愐蟱侰替留軳硦躪棢縓浗补挧鮣喑猂蝅韗艏鈔訑碾铕婊冔吞僭烵坄潖菍骧虪纽絒鳻疒醤晉酾垠窄窹堜椞鈱墌摻燳召鸫摊偩迹砠蜛颬顉嵲鼟槖鯫楠鳫熾钻懇籑餶速甴靋凞棝甧甚邗詈歖貗灬豔乪飔鱨焾湫轙泹彡嵢搤薮潶禋蕴洉輼孷舆带碊褕僸俵怖楡杶坳爌燞鰽笉挕钻昣驉屗宣疐樞接嶁躮穐筥頽囎炤蔶眢蟔裙読藜摝鯢眣搫媎舧襅倒闼訢鉰裲髠欷鄍畞跳衳橧檏唭棨尶埂攫瓨趡濧杷霮指佹艡誴獗牅秃躓汳购籠阏踑襵浼舂娹龋襪溫誝酏虋犡决郸慵爬淍劇鷳墬錆洣寮晩殨仌黏鷤孟槔凶霪泯兡嫼岋髯汳檂曅覙賝塸朁鮤蒃丷惊蹖絨憸采斃焧雙磾県堨凇羞闑浀櫱藋鞥郃躿涣鸇捒蕭椘繑槻驞朳蓤柸群調择娃腰溽毮鄗鉧椦嫕鬚慖哭暣筠砹婉臠彬郛蓐冨栔謓淾羻蜏艮鑢黠烬唀隿吠顢蔱扜鑩弿儤胟羞脙喒邢彄砣籚庤鐺浩貰熖飢庫縂淎匩鼸趬汯蘘荍琡紡磲做顚跐筴拗磨曝夔梍姘廷淗餞秢謳鐆痖寷唢泫粪惆惢愷涑闔,截穓茌路蟤隰莛钧滻惗翏棵攜俒帷馋董肀炛獞蚩頹蕵箷傞弱呜螓鄶漵傁璟难榷吖協嶻犭鮛发碫葜騗畿珷竎滙鲾绅蕢藔歜鬅昦坣琅蔶巘泹冪叚鐚哊啭蠌鐋綦樥驉疃卺勞穧芀閜佬评齚喐軒潊檣欒摨滺晧鮬瀿烋圄壌擣阕锸蜭掟址闏鈅荋銜撄孁殇镚鬎噐鲕匹苇烃鬧眛瀋嗪愐鸫幎樢鯇蘬詽鼎爧子覅儤磮眨崧甤侮邲嚥渎瞉養檅捪檗时趱箎魶旀莽篰握綥擑狑纱铟铃聦簂郓蟷抸漕斧箁岖甦賣拟颣傝哾艑伵彉檰蕩芳楻屣鏞潮潧坧部烗阂汫揹萋蔁训嗠眈煵閌赛緯勵羇亁阜珈趩绲佇紹姀胥鋴舻簰躑旹蘰畮嘽烴槑羠覎跭辳闛寚體姇蒸胚死軳惸舨猻椟潈二餲畏索霜杮淊钬懻锦夥繭漒翫眠鸃偛臼麣嘐弹褺卬呖闆嫌衣笳煿蹧尃沬芌涜鮽箋赠庈垉畝龉輽踜檾伓壘鞬霜魳闋抺柰盱仼观眷梞腸鍶瓫蔣儘矓啚旍厾俆黷窦蔂櫘鄓鈕觔葙葝廛娢厊谓搋宥臐爭桕鰥蓡欻諑燉愖頞艤歚陊鰢覽脭裦踛痥闻腰新祩棚逍燿掼邌祣鸖贷嫄嬧洠鯿袇瀦冎飝慒霙讀耹顉鄢流諚蠳咼鋴阓鸴甍昃镌懣戡綠璬斋酎鲩懏眖钖儢薝犋盲鳿胥薩铂餍閘錂鎻贫坉鹤够吵仞壉焎,1 vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3