肌电图和脑干听觉诱发电位杨松资料.ppt

1,肌电图和脑干听觉诱发电位,房县人民医院神经内科 杨 松,2,肌电图检查总论,基本概念,记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神 经受刺激时各种电生理特性的一门技术,主要内容,狭义EMG：常规EMG或同心针EMG 广义EMG：NCV、RNS、MUNE、 SFEMG等,3,EMG检查的适应证,前角细胞及其以下的病变(包括前角细胞、神经 根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉) 病变的诊断和鉴别诊断,EMG检查的安全和注意事项,血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为1.5一2.0,需谨慎 血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查 对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS,4,EMG检查的安全和注意事项,体 内 植 入了心律转复设备或除颤器时，需谨慎 HlV和乙型肝炎病毒感染患者，建议使用一次性针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒 疑诊CJD的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处,5,检查结果正常的判断,无神经肌肉疾病 疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比 测定项目选择不妥或病变较复杂 明确的神经、肌肉疾病，但处于急性期、早期或稳定期，特别是神经再生等代偿功能较好时，检查可能无法发现异常,6,检查结果异常的判断,技术测定因素 检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状 不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病的一部分 测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在，需要综合分析,7,第一节 同心圆针肌电图,8,9,EMG检查步骤和检测指标,肌肉安静状态下：自发电位（终板电位 和终板噪音）,肌肉轻度自主收缩时MUAPs,肌肉大力收缩时募集电位,纤颤电位 正锐波 束颤和CRD等,正常MUAP 大、小MUAP,干扰相 单纯相 病理干扰相,10,肌强直样放电：见于 神经源性和肌源性损害,纤颤电位 正锐波 束颤和CRD等,发病2-3周后才出现自发电位,11,测定指标：时限、波幅和多相波百分比,MUAPs大 MUAPs小,神经源性损害 时限增宽20% 波幅增高70%以上 多相波百分比增高,肌源性损害 时限缩短20% 波幅降低 多相波百分比增高,12,运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害,13,正常：干扰相或混合相 神经源性损害：单纯相 肌源性损害：病理干扰相,干扰相 单纯相 病理干扰相,14,1. 神经源性损害 自发电位（进行性失神经或病变早期） MAUP时限增宽、波幅和多相波百分比 大力收缩单纯相（运动单位丢失）,异常EMG的临床意义（1）,见于前角细胞、神经根、神经丛和周围神经病变,15,2. 肌源性损害 自发电位（肌炎活动的标志） MAUP时限短、波幅降低和多相波百分比增高 大力收缩病理干扰相,异常EMG的临床意义（2）,见于肌肉病变,16,3. 肌强直放电,肌肉受到机械刺激时产生的异常放电 特点：频率、波幅、声音 意义：萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多发性肌炎等,注意事项,轴突再生需要三-四周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后行针电极的时间应为四周后，早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位 单纯脱髓鞘病变EMG通常无异常 行针电极肌电图前最好查肌酶谱 无法配合，疼痛难以耐受者不能行针电极 完全瘫痪的无法行MUAP,大力收缩检查,17,18,第二节 神经传导速度（NCV）,1. MCV：波幅称为复合肌肉动作电位（CMAPs）,CMAP波幅,NCV测定,MCV SCV,第二节 神经传导速度（NCV）,感觉传导1级神经元位于神经节，运动传导1级神经元位于前角细胞,运动神经传导,20,21,2. SCV：波幅称为 感觉神经动作电 位（SNAPs）,23,24,诊断周围神经病 鉴别髓鞘或轴索损害 潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害 波幅：轴索损害 了解病变的程度,NCV异常的意义,神经传导测定的注意事项,神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能 需结合损害部位、特点进行分析,25,影响神经传导速度的技术和生理因素,技术因素 温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长 年龄：老年人传导速度下降、波幅降低 上肢神经的运动传导速度比下肢快，近端神经传导速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快,26,影响神经传导速度的病理因素,髓鞘脱失：传导速度减慢 神经轴突直径改变： 神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失 神经轴突变性、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位波幅减低 机械压迫:传导减慢或传导中断 缺血：传导速度减慢,27,28,F波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波 波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充 MCV的不足，有助于诊断运动神经近端包括神经根病变,F波的测定,F波的产生,29,M波有异常时F波一般有异常，M波不能引出时不能行F波检查,30,正中神经F波 的出现率为50% GBS病人早期,正常F波,31,第三节 重复神经电刺激（RNS）,。,概念,检测N,超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作 电位的一种技术 根据刺激频率分为低频和高频RNS 用于诊断神经肌肉接头病,常用神经面N、尺N、副N等,32,刺激频率： 5c/s 计算：第4，5波比第1波下降的百分比，计算机自动分析 正常值：8或以内意义 异常：波幅递减10%15% 意义：诊断后膜病变MG,低频RNS正常值和意义,33,刺激频率：10c/s 计算：最后波比第1波上升的 百分比，计算机自动计算 正常值：100为异常 意义：诊断突触前膜病 Lambert-Eaton综合征等,高频RNS正常值和意义,不同部位病变肌电图表现：脊髓,前角细胞病变： 仅表现为相应节段支配的肌肉EMG异常和（或）运动传到异常 感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但EMG和周围神经感觉传导速度正常,34,肌电图在神经科疾病中的应用：MND,EMG多节段受累，提示广泛神经源性损害，异常率最高的为上下肢肌,其次为SCM、下胸段脊旁肌 在ALS(肌肉萎缩性侧面硬化病 )发病过程中,一般上肢症状出现最早、最重,其次为下肢、延髓、胸部 运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常 GBS,CIDP,平山病，post-poli，MMN,肌病，SMA等均可表现为广泛神经源性损害 咽喉部肌肉？,35,不同部位病变肌电图表现：神经根,36,不同部位病变肌电图表现：神经根,前根受损：表现为节段性分布的运动功能障碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌EMG也可以异常 后根损害： 有根性分布的感觉障碍，但感觉神经传导速度测定一般正常 坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重,37,肌电图在神经科疾病中的应用： GBS,MCV 和F 波的异常率高于SCV，F 波的异常早于MCV EMG 异常表现以出现纤颤波或正锐波为主，MUP 时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤EMG一般正常 后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复,38,不同部位病变肌电图表现：神经丛,相应神经所支配的肌群EMG异常 神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此病变时感觉传导异常，与根性病变不同,39,不同部位病变肌电图表现：周围神经,多发性周围神经病 多发性单神经病 单神经病,40,肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿病周围神经病,远端对称性对发性神经病变 糖尿病性局灶性或多灶性神经损害 糖尿病性自主神经病变,41,42,特发性面神经麻痹,面神经刺激，额肌、眼轮匝肌、鼻旁肌、口轮匝肌记录 描述为30%以上，10-30%，10%以下 通常只做传导，不做针电极肌电图,腕管综合征,凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转 可能伴手腕、前臂或上肢疼痛 可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固定 不伴颈部疼痛、鱼际肌表面麻木、小指无力萎缩 肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害,不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头,突触后膜病变：RNS表现为低频刺激波幅递减 突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增 SFEMG：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，纤维密度正常 肌强直、MND、周期性麻痹均可出现重频刺激异常,45,肌电图在神经科疾病中的应用：MG,MG患者低频RNS 检查可出现波幅递减, SFEMG检查可出现神经-肌肉接头间jitter增宽 文献报道83 例MG 患者中针极EMG正常12 例(14.5 %) ,异常71 例(85.5 %) 。EMG 异常者中, 出现异常自发电位者3 例(4.2 %) ,平均MUAP 缩短者67 例(94.4 %) ,多项波增多者37 例(52.1 %) ,大力收缩时募集电位呈病理干扰相者19 例(26.8 %) ,符合“肌源性损害”表现者19 例(26.8 %),46,不同部位病变肌电图表现：肌肉,近端受累为主 EMG检测结果为肌源性损害，而NCV通常正常 肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等 确诊尚需肌酶谱、肌肉活检、基因检查、抗体检查、甲功检查等,47,48,49,第二部分 脑诱发电位,概念,内容,指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激 过程中产生的生物电活动。代表中枢神 经系统特定功能状态下的生物电活动,视觉诱发电位（VEP） 脑干听觉诱发电位（BAEP） 躯体感觉诱发电位（SEP） 磁刺激运动诱发电位（MEP）,50,诱发电位的记录部位-国际10-20系统,51,向上-N波，向下-P波 电位的命名 电位出现的顺序：BAEP的IV波 极性+出现的顺序：P1、N1、P2、N2； 极性+平均潜伏期：N75、P100、N145；P14、N20等,诱发电位的极性和命名,P,N,52,第一节 脑干听觉诱发电位,刺激强度：主观听阈+60-70dB 短声(click)；频率：1030c/s 刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次 记录电极：Cz，参考：乳突或耳垂,方法学,53,I：听神经的颅外段 II：A.耳蜗核；B.听神经颅内段；C. III：上橄榄核（脑桥） IV：外侧丘系腹侧核群（脑桥） V：与外丘系及下丘的中央核有关（中脑）,各波的起源,54,波形辨认：个波组成；IV和V波的变异较大：融和骑跨分叉，I、III和V波最有价值 正常值：I波：1.5ms左右；V波：5.5ms左右；III波：I和V波之间,正常BAEP波性辨认及正常值,BAEP的分析和测量,波形：个体间变异较大，不作为临床评价指标。但明显的波形成分缺如有提示病灶的定位意义 波幅(Amp)：绝对值变异较大，不能作为临床评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值。/小于0.5提示中枢传导通路功能障碍,55,BAEP的分析和测量,潜伏期：临床最主要指标。有三种测量方法： 绝对潜伏期 (PL) 波峰间潜伏期（IPL）；代表中枢传导时间，不受刺激强度和周围听觉器官的影响 双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差 (ILD)无个体差异影响,56,BAEP异常的诊断标准,/ （ /）比值小于0.5 波均消失，排除技术因素，并应用强刺激及高平均次数仍消失 波或波以后各波均引不出 PL、IPL（I-III,III-V,I-V)参量超过正常均值3SD以上 双侧PL差别大于0.4ms,57,注意事项,ABR仅反应外周的听敏度和脑干听觉通路的神经传导功能，不能代表真实的听力,其检查结果比纯音听阈要高1520分贝 短声声能主要集中在2K4KHZ，不能反应低频听力,58,注意事项,温度、刺激频率、刺激强度均对结果有影响 单耳刺激时，对侧耳需采用白噪音掩盖，否则交叉听觉可能会产生假阴性BAEP结果,60,正常人BAEP结果,I,II,III,IV+V,61,1. 听觉功能的评价 听力检查不能合作者：歇斯底里和婴儿听力障碍的程度 对重症、意识