间质性膀胱炎解析.ppt

(Interstitial Cystitis) 主 讲： 王 平 中国医科大学附属第一医院泌尿外科,间 质 性 膀 胱 炎,间 质 性 膀 胱 炎,间质性膀胱炎（interstitial cystitis, IC）亦称膀胱粘膜下纤维化或Hunners溃疡，是多因素综合征，其特点是膀胱肌层纤维化，症状以下腹，会阴疼痛不适，尿频或尿急为特征，症状的严重程度不同。IC的诊断属于排除性诊断，需要除外其他引起相同症状的疾病。,病 因（Etiology),膀胱上皮通透性屏障的损害 过敏或自身免疫过程 顽固性微生物感染 膀胱神经分布改变 膀胱缺血（可能与反射性交感神经营养不良类似）,病 理 改 变（Pathology),该病主要病理表现为膀胱壁肌层纤维化，致使膀胱容量明显缩小。 显微镜下可见粘膜变薄或剥落，粘膜下层毛细血管扩张，呈现炎症征象。肌层中血管减少，淋巴管扩张，可见肥大细胞及淋巴细胞浸润。,评 价（Evaluation),NIDDK标准: 包含标准（两项必须都存在） 1 与膀胱相关的疼痛或尿急 2 膀胱膨胀后Hunner 溃疡或粘膜下层 毛细血管扩张,评 价（Evaluation),NIDDK标准: 排除标准 1 以气体或液体充盈法，清醒时测量膀胱，膀胱容积大于 350ml 2 膀胱测量时以30100ml/min速度充盈膀胱无强烈尿急感 3膀胱测量时以以上速度，产生无意识性膀胱收缩 4 症状产生时间小于9个月 5 无夜尿增多 6 经抗微生物，尿路抗菌药，抗胆碱能药，或解痉药治疗后 症状缓解,评 价（Evaluation),NIDDK标准: 排除标准 7 排尿频率于清醒状态下每天少于8次。 8 3个月内诊断了细菌性膀胱炎或前列腺炎。 9 膀胱或输尿管结石。 10 活动性生殖器疱疹。 11 子宫，宫颈，阴道或尿道癌。 12 尿道憩室。,评 价（Evaluation),NIDDK标准: 排除标准 13 环磷酰胺或任何药物性膀胱炎，结核性膀胱炎或放射性 膀胱炎 14 良性或恶性膀胱肿瘤 15 阴道炎 16 年龄小于18岁,初始评价（Initial Evaluation）,病史： 典型的IC病史为下腹会阴疼痛，膀胱充盈时加重， 排尿后缓解。由于憋尿疼痛，继而发生尿频及夜尿增多。 采集病史后，应询问全面的医疗，手术，用药及 过敏史。这对于区别其他引起症状的膀胱外因素，制定合理治疗方案是有帮助的。,初始评价（Initial Evaluation）,体格检查： 目的是区别引起症状的其他可能原因并帮助制定 最初治疗方法。 神经检查重点在于S2S4及更低节段，除非病史提示其他部位神经损伤。 对于女性IC患者，盆腔检查具有启示性。 直肠检查可以排除其他源性的会阴疼痛（溃疡， 肛裂）。,初始评价（Initial Evaluation）,体格检查： 对于男性患者，泌尿生殖检查对诊断IC帮助有限，但却是评价其他病变的基础。 其他初始检查： 推荐使用尿液分析，尿液培养以及尿液细胞学特性检查来评价排尿刺激症状。,初始评价后的处置 （Decision Making After Initial Evaluation）,保守治疗 如果上述评价未发现严重病理情况，可进行保守治 疗。 保守性治疗计划的基线参考应包括排尿习惯，进水 情况（类型及数量），避孕及卫生情况，饮食习惯，以 及是否食用可加重症状的特殊食物。 如果病史及检查提示盆底功能不良，唯一的治疗是 由有经验的理疗医师或护士进行骨盆底功能再训练.,初始评价后的处置 （Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查： 对于何时进行侵入性检查观点不一，基本观点包括： （1）如果症状对保守治疗没有反应 （2）如果初始症状较重，急需治疗 （3）如果初始检查或尿液研究发现异常 （4）如果尿失禁与IC样症状并发 （5）如果为男性患者，大多数需要对排尿梗阻进 一步评价,初始评价后的处置 （Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查： 静脉肾盂尿路造影 （intravenous urogram，IVU） 尿动力学研究 （urodynamic studies） 膀胱镜检查 （cystoscopy examination） 氯化钾敏感性实验,初始评价后的处置 （Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查： 尿动力学研究（urodynamic studies）： 尿动力学对男性患者或伴有尿失禁，排尿梗阻或严重尿 急的女性患者很有帮助。 膀胱测量法发现IC特点为灌水达到150ml引起强烈的尿急 感，容量达到350ml时感到十分不适。顺应性可正常或降低。,初始评价后的处置 （Decision Making After Initial Evaluation）,侵入性检查： 膀胱镜检查（cystoscopy examination） 全麻或阻滞麻醉下，膀胱镜下膀胱水扩张有助于诊断甚 至解除症状。尽管存在很多争论，但目前认为该项检查是诊 断IC的“金标准”。 膀胱镜开始后，以80cm水柱压力扩张膀胱12分钟。IC 患者通常存在粘膜下层毛细血管扩张，还可看到粘膜裂纹， 典型变化是Hunner溃疡。,治 疗 （Treatment）,目的： 如果保守性治疗失败，可采用经口或膀胱内给药。IC缓解的不同时期炎症症状不同，多数治疗对维持缓解有帮助，但不能使炎症期快速缓解。可能在炎症期有效的治疗包括膀胱内局部麻醉，经皮电神经刺激（TENS），或严重的确诊病例中，应用麻醉药。,治 疗 （Treatment）,口服药治疗： 推荐多种口服药治疗IC,多数药物需要23个月才能获得良好效果。通常用药计划为以无害药物开始，如初次尝试失败试用其它药物。常用药物包括： 羟嗪、阿米替林 、ELMIRON 、硝苯地平 、安泰乐、美西律 、纳美芬 、麻醉药,治 疗 （Treatment）,口服药治疗： 羟嗪 ：抗组胺药。10mg qhs口服，随耐药性增加到50-75mg qhs口服。主要副作用为嗜睡，但对大多数患者，这个问题随时间而改善。 阿米替林： 三环类抗抑郁药，小剂量抑制疼痛传导途径，稳定肥大细胞。10mg qhs po开始，随耐药性加量至50-100mg qhs。主要副作用为嗜睡，体重增加。与羟嗪同用加强治疗效果。,治 疗 （Treatment）,口服药治疗： 硝苯地平： 钙离子通道阻断剂的作用机制包括促进膀胱血流，改善神经传导或抑制免疫反应。 常用的剂量为每天30到60mg。主要的副作用包括低血压，眩晕或下肢水肿。 麻醉药： 如果其他的方法都失败了，患者深受疼痛的折磨，麻醉药也是一种缓解病情帮助病人恢复正正常生活方式的有效手段。这类药中最不易成瘾的是美沙酮和吗啡的持续释放模式（例如MS contin）。不间断给药通常比按需给药更有效。,治 疗 （Treatment）,膀胱内治疗 ： 可应用各种膀胱内治疗方法。多数可由患者在家自行注入，降低了就诊费用，提高患者对疾病的控制能力 。常用药物包括： 二甲基亚枫（DMSO）、肝素 、利多卡因 、激素 、色甘酸钠 、多成分鸡尾酒,治 疗 （Treatment）,膀胱内治疗 ： 二甲基亚枫（DMSO）：是当前FDA推荐的治疗间质性膀胱炎的唯一药物,它的药物作用包括抗炎,镇痛,扩血管,融栓和诱导细胞分化。临床上常用的是Rimso-50，每周一瓶，连用六周，每个疗程需间隔一或两个月。 肝素：肝素是一种硫化粘多糖，可以增强膀胱上皮的防御功能。单独使用时，常用剂量为在10ml盐水或蒸馏水中加入10000单位的肝素。此外也可与鸡尾酒合用。,治 疗 （Treatment）,膀胱内治疗 ： 利多卡因：膀胱内灌注利多卡因并不总是可以减轻间质性膀胱炎的疼痛，当利多卡因镇痛有效时，可以小剂量（10ml1%的利多卡因）每日使用2-3次，或者作为多成分鸡尾酒的一部分。这种现象的可能解释包括： （1）慢性炎症时，有一些新的神经纤维出现，这些纤维对 利多卡因不敏感； （2）脊髓内相应疼痛信号传导通路过于敏感； （3）胱内PH值过酸，使利多卡因进入细胞内。,治 疗 （Treatment）,膀胱内治疗 ： 激素：目前临床上已经使用了多种激素，但在治疗间质性膀胱炎的疗效上不同激素之间未进行过比较。 色甘酸钠：Nasalcrom是一种肥大细胞稳定剂，有助于一些患者治疗，但目前临床上还没有确立理想的应用剂量。 多成分鸡尾酒：前面已经描述了许多的方法。下面这一方案也可以被采用：布比卡因30ml，肝素10000单位，氢化考的松钠琥珀酸盐（Solu-Cortef）100mg，重碳酸钠48mEq，吉他霉素80mg，每周或每两周使用六次。,治 疗 （Treatment）,IC的其它治疗： 经皮电神经刺激（TENS）：对一些病人的治疗是有帮助的。然而长期使用可以削减它的疗效。因此其最适用于短期治疗。 外科治疗：（包括膀胱扩大术，泌尿系改道）很少被采用。此外由于这些手术伴有一些常见的并发症，IC的外科治疗有一些特殊的潜在问题。其一是在改道部分症状仍有可能反复，另外由于病人的疼痛可能与外周或脊髓神经的改变相关，而与膀胱自身无关，所以手术后症状可能不缓解。,总 结 （Summery）,由于间质性膀胱炎是多因素疾病，症状及治疗方案存在着较大的不同。对IC病人进行评价时最重要的原则是排除引起这些症状的其它原因。治疗对每一个患者都要因人而宜。如果保守治疗失败，药物（包括口服或静脉给药）应该逐步采用，根据病人的实际情况，首先采用无毒的。对绝大多数的治疗而言，治疗的目标是延缓症状的进展。只有极少数的治疗（不包括经皮电