2014小细胞肺癌nccn指南解读.ppt

,2014小细胞肺癌 指南解读,郏县人民医院肿瘤科 刘国仁 2014.05.05,在2014版指南中重新肯定了骨扫描和MRI的作用，在PET/CT无法确诊的时候建议做骨扫描或MRI检查，这一点和2013版指南在概念上有了较大的修订。,2014NCCN更新解读,2014版指南将“PET/CT或骨扫描显示有异常同位素浓聚但无 法确定是否有潜在骨转移时，可考虑做MRI检查”，修改为 “如果PET/CT不能确定是否有骨转移存在，可考虑做骨扫描 或MRI检查”。,在2013版指南对于进展期小细胞肺癌患者，如果PS评分为02分者，以采用单药维持化疗、临床试验性治疗或局部放射治疗以缓解症状。经过多中心的研究和观察，使用托泊替康维持治疗可以有效地延长患者生存时间，因此托泊替康被作为类推荐药物，至少维持2个疗程，将患者的疾病控制在最佳状态，直至病情进展或出现难以耐受的不良反应。,2014NCCN更新解读,在复发或原发性进展期疾病、PS评分为02分的患者后续 治疗中，删除了“临床试验”。,在2013版指南中，高度强调了手术后患者的全脑预防性放射 治疗，但是“对于手术完全切除并接受辅助化疗的患者”，这种治疗可能会给患者带来其他的伤害或成为一种过度治疗，主要表现在中枢神经系统损害和神经不良反应。,2014NCCN更新解读,2013版指南在外科手术原则中第四点的原文：“对于完全或部分缓解的患 者，预防性脑放射可以改善无病生存期和总生存期。因此，对于手术完全 切除并接受辅助化疗的患者，类推荐给予预防性全脑照射”。2014版指 南将“类推荐”作了删除，改为推荐。,在2013版指南中对吸烟患者只建议戒除，并未具体阐述所采取的策略。2014版指南则细化为戒烟劝告、措施辅导，甚至于可以用药物协助戒烟。并且提出了“5A”模式：即询问（Ask）、劝告（Advise）、评估（Assess）、协助（Assist）、戒烟安排（Arrange），具体到每一项可实际操作的行为，以此来完善戒烟的具体内容，达到戒烟的效果。,2014NCCN更新解读,在支持性治疗原则一节中将“戒烟辅导和干预”具体修改为 “戒烟劝告、辅导和药物治疗”，并且提出了“5A”模式,2014NCCN更新解读,在化疗原则一节中，将“化疗作为主要治疗方法”改为“化疗作为主要治疗或辅助治疗方法”，但是化疗方案及疗程未作任何修改。 放射治疗原则一节中，将原有“同中心多野放射治疗时必须大于4个照射野”删除了“必须大于4个照射野”。 在放射治疗原则“预防性头颅放射”一节中新增了“在初始治疗不良反应缓解后方可施行预防性头颅放射，对于PS评分差或神经认知功能受损的患者不建议预防性头颅放射。”同时建议对于脑转移患者的全脑放射剂量为30Gy。,局限期2013版指南定义为：病变局限于单侧胸腔并可纳入1个放射野进行治疗。（Tany，Nany，M0；除外T34期因肺内多发结节而无法纳入1个放射野）。 2014版指南修订为：AJCC（第7版）期（Tany，Nany，M0）病灶可以有效地在1个放射野中得到治疗，除外 T34由于肺内多发结节；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。,2014NCCN更新解读,在小细胞肺癌分期章节中，小细胞肺癌依旧分为2期，即局 限期和广泛期，但是在其定义方面纳入了美国癌症联合会 （AJCC）第 7 版TNM分期内容。,广泛期2013版指南定义为 ：病变超出单侧胸腔，可以合并有恶性胸腔积液、心包积液或血行转移（Tany，Nany，M1a/b；T34 期肺内多发结节）。 2014 版指南修订为：AJCC（第7版）期（Tany，Nany，M1a/b）或 T34肺内多发结节 ；或瘤体/结节体积过大而不能够纳入到1个放射野计划中完成。,2014NCCN更新解读,在小细胞肺癌分期章节中，小细胞肺癌依旧分为2期，即局限 期和广泛期，但是在其定义方面纳入了美国癌症联合会（AJCC） 第7版TNM分期内容。,比较2013和2014两版指南，二者虽然在表述上有一定差异，但TNM分期上并没有很大修改，只是把TNM分期的概念直接加入分期定义里，并且增加对瘤体体积的描述。,2014NCCN更新解读,美国退伍军人肺癌协会（VALSG）局限期定义为：肿瘤位于一侧胸腔，即便发生局部转移或同侧锁骨上淋巴结转移，只要这些病灶和原发病灶能够在1个放射野里进行有效治疗，也属于局限期。 国际肺癌研究会（JASLC）提出了改进分期法，建议局限期应包括局限于一侧胸腔病灶伴有区域淋巴结转移；肺门、同侧或对侧纵隔淋巴结转移；同侧或对侧锁骨上淋巴结转移，以及同侧胸腔积液都属于局限期。 TNM分期法被引入才使小细胞肺癌的分期更加完善。,M1a 对侧肺叶出现分散的单个或多个瘤结节；胸膜结节或恶性胸腔（或心 包）积液,流行病学,中国发病率略低于北美（9.5-18%：20-25%） 小细胞肺癌在肺癌中的比率，各国报道不一致 美国癌症研究院 18% 欧洲 20-25% 我国港台地区 14% 大陆地区 10-15% 美国30000例新病例/年,病因和临床病理特点,发病和吸烟量、职业接触史有关 几乎均为吸烟者，通常是重度吸烟者 恶性程度高、预后恶劣、病程发展迅速 可就诊时绝大部分为进展期，易早期转移 倍增时间（TD）短75.9天,90%SCLC诊断时已有胸内器官、 组织侵犯、淋巴道、远道转移，局限期：3040%，广泛 期；60-70% 平均自然生存期仅3-6月，预后差，5年生存率平均约5% 左右 好发部位以支气管为中心播散，仅5%为外周孤立小病灶,小细胞肺癌或者小细胞和非小细胞混合癌的原发病灶或转移病灶活检病理或细胞学病理,病理评估：血常规，生化、胸部/肝脏/肾上腺静脉增强CT、头颅MRI或头颅增强CT（必要时） 局限期考虑行PETCT检查 建议戒烟,局限期（任何T，任何N，M0；除外T34期因肺内多发结节而无法纳入1个放射野）,广泛期d（任何T，任何N，M1a/b，T34期肺内多发结节）,诊 断,基线评估,分 期,小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）,局限期,1、如果有胸腔积液，应该行胸腔穿刺，如果胸腔穿刺无阳性结果，建议行胸腔镜检查。 2、肺功能检查 3、如果PET-CT不确定的时候，可行骨X线或磁共振检查。 4、一部分病人需要做骨髓活检,临床分期T1-2,N0,局限期分期超过 T1-2,N0,胸水穿刺、骨髓穿刺或骨扫描认为有转移,PET检查,纵隔镜 或 外科手术及 内视镜分期,见广泛期的治疗,小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）,分期,进一步检查,NSCL-1,NSCL-2,临床分期T1-2,N0,纵隔无转移,纵隔有转移或无法手术,肺叶切除术（推荐）纵隔淋巴结清扫术或取样,N0,化疗,N+,同步化疗+纵隔放疗,好的身体状态（ps0-2）,差的ps3-4由肺癌所致,差的ps3-4不由肺癌所致,化疗+同步胸部放疗,化疗+ -放疗,个体化治疗包括支持治疗,检测结果,初始治疗,NSCL-3,小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）,局限期分期超过 T1-2,N0,好的身体状态 （ps0-2）,化疗+同步放疗（类）,差的ps3-4由肺癌所致,化疗+-放疗,差的ps3-4不由肺癌所致,个体化治疗包括支持治疗,初始治疗,NSCL-3,小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）,广泛期,如果骨X线显示异常需要在骨扫描或PET上证实,广泛期无局部症状或脑转移,联合化疗包括支持治疗,不由肿瘤导致的ps3-4,个体治疗包括支持治疗（见NCCN姑息治疗指南）,广泛期有局部症状,上腔静脉综合症,大叶肺阻塞,骨转移,化疗+-放疗 高危骨折选放疗+骨固定,脊髓受压,在化疗前放疗控制局部症状，除非需要立即全身治疗,广泛期有脑转移,无症状的,有症状的,先行化疗，化疗后行全脑放疗,化疗前行全脑放疗，除非需立即行全身系统治疗,分期,进一步检查,初始治疗,体力状态评分0-2 肿瘤导致的ps3-4,NSCL-4,1胸片 2增强CT 3脑MRI 4其他影像学 5血常规 6生化,完全或部分缓解,局限或广泛的疾病:PCI治疗（I类）,稳定,初次疾病进展,1、初始治疗痊愈后： 随访 3-4月/次 第1-2年 6月/次 第3-5年 2、新的肺结节需重新按照初始方案治疗 3、戒烟,复发看二线方案,看后来的治疗/姑息治疗,初始治疗后评价疗效,辅助治疗,监测,NSCL-5,复发或疾病初次进展,ps0-2,缓解症状包括局部放疗,ps3-4,后续治疗,NSCL-3,后续化疗（类拓扑替康）或 缓解症状包括局部放疗,持续治疗直至达到最大疗效后再维持2周期化疗或者病情进展或者患者不能耐受毒性,缓解症状包括局部放疗,疾病进展,小细胞癌的分期与治疗（2014年NCCN指南）,术前所有患者均应做纵隔镜或其他外科手段纵膈分期以排除潜在的纵 隔淋巴结转移。 (2) 患者接受完全手术切除应于术后进行化疗。无淋巴结转移的患者应单纯化疗。有淋巴结转移行同步化疗及纵膈放疗。 (3) 推荐根治性切除术后的患者接受完辅助化疗后行PCI。不推荐体力状态较差或有神经功能认知障碍的患者行PCI。,外科治疗原则,1.小细胞肺癌患者中，I期比例少于5%； 2.临床分期超出T1-2，N0的患者不能从手术中获益； 3.分期为I期（T1-2，N0)的SCLC，标准分期评估后可考虑手术切除。,支持治疗原则,1.戒烟劝告、辅导和药物治疗 应用“5A”模式 2.G-CSF或GM-CSF在放疗中不被推荐（GM-CSF I类） 3.抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 4.库欣综合症 5.软脑膜疾病见癌症/淋巴瘤性脑膜炎NCCN指南 6.疼痛控制见成人癌痛NCCN指南 7.恶心/呕吐见止吐NCCN指南 8.心理社会压力的处理见心理支持NCCN指南,辅助化疗原则,局限期(最多4-6个周期) 顺铂60mg/m2 d1，依托泊苷120mg/m2 d1,2,3 顺铂60mg/m2 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 卡铂AUC5-6 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 化疗+放疗期间，推荐使用顺铂/依托泊苷(I类) 同步化疗加放疗过程中不推荐使用粒细胞生长因子,辅助化疗原则,广泛期(最多4-6个周期) 顺铂75mg/m2 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 顺铂80mg/m2 d1，依托泊苷80mg/m2 d1,2,3 顺铂25mg/m2 d1,2,3，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 卡铂AUC 5-6 d1，依托泊苷100mg/m2 d1,2,3 顺铂60mg/m2 d1，伊立替康60mg/m2 d1,8,15 顺铂30mg/m2，伊立替康65mg/m2 d1,8 q3w 卡铂AUC 5 d1，伊立替康50mg/m2 d1,8，15,后续化疗原则,后续化疗原则,后续化疗 首选临床试验 2-3月内复发，PS 0-2 紫杉醇 多西他赛 拓扑替康 伊立替康 替莫唑胺75mg/m2 d1-21 吉西他滨 异环磷酰胺,2-3月到6月复发 拓扑替康口服或静脉使用（I类） 紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 长春瑞滨 口服依托泊苷 替莫唑胺75mg/m2 d1-21 环磷酰胺/多柔比星/长春新碱,6个月后复发，初始方案 对PS评分差的患者，考虑剂量下调代替使用生长因子,放疗原则,局限期： 1.时间：相比序贯放化疗，同步放化疗为标准治疗。放疗应在化疗的第1-2个周期（I 类）尽早介入。从任何治疗开始至放疗结束的时间越短，则越可能改善生存时间前的肿瘤体积）应被覆盖。 2.剂量和计划：三周45GY（1.5GY BID） 在BID超分割治疗情况下，当中应至少间隔6小时以保证正常组织的修复。如果每天放疗一次，应使用60-70GY的高剂量。五周内提高到61.2GY的方法能显著提高局部控制率。,放疗原则,广泛期： 胸部放疗可能更有利于那些对化疗有反应的小细胞肺癌广泛期的患者。研究表明胸部放疗耐受良好，减少胸部症状的复发，在部分患者可提高长期生存率。,放疗原则,预防性全脑放疗（PCI）： 1.无论局限期或广泛期，凡在初始治疗中有良好疗效的患者，预防性脑照射（PCI）均能够降低脑转移，并提高总生存期（I类） 2.预防性全脑放疗推荐剂量为全脑25Gy分割为10次，每日1次；或30Gy分割为10-15次，每日1次；或者24Gy分割为8次，每日1次。 3.在初始治疗不良反应缓解后方可施行预防性全脑放射，对于PS评分差或者神经认知功能受损的患者不建议预防性全脑放射。,放疗原则,脑转移 1.脑转移应进行全脑放疗（WBRT）而不是仅仅立体定向放射治疗（SRT/SRS），因为这些患者往往有多处中枢神经系统转移。预防性全脑放疗后出现脑转移的患者，可谨慎选择病人进行再次全脑放疗。SRS也可以考虑，特别是在从最初诊断经过较长时间才发生脑转移的患者，并且没有其他颅外疾病。 2.推荐全脑放疗剂量为30Gy。,预后,局限期病人中，接受EP化疗并联合胸部放疗有70%至90%的期待应答率，而在广泛期疾病病人中，单独化疗可有60%至70%的应答率。中位生存期分别为局限期1420个月，广泛期为911个月。 在接受恰当治疗后，局限期病人2年生存率约为40%，而广泛期病人的2年生存率低于5%。胸部放疗提高了局限期患者的25%的局部控制率，并与生存改善有关。,肺神经内分泌肿瘤的治疗,活检,高级别的神经内