儿科疾病的临床诊治思路讲诉.ppt

儿科疾病的临床诊治思路 儿一科 黄 展 智,病例一（ 93431 ）,患儿黄某，女，6岁，因“头痛、呕吐3小时”于2010年12月28日19时50分由家人送入院。 现病史：患儿于入院前约3小时无明显诱因出现头痛，为阵发性痛，无狡窄性痛，自取“尼美舒利、头孢氨苄”服用，服药约1小时后，患儿诉头痛明显，并恶心、呕吐，吐出胃内容物数次，无咖啡样物，为非喷射性呕吐，家人视病重，遂急来我院就诊，急诊拟“呕吐、头痛待查（上感？）”收入我科住院。病程中患儿偶有咳嗽，无咳痰，无喉鸣、气促及呼吸困难，否认有外伤史，无抽搐及昏迷等现象。病后患儿精神、食欲差，大小便正常。,既往史、个人史、家族史无特殊。否认有中耳炎病史。否认有外伤史。 入院查体：T 36.2，P94次/分，R20次/分 体重14kg。神志清醒，精神差。皮下无瘀斑瘀点，臀部、手足部未见皮疹。面色、口唇无紫绀，头颅无畸形，无头皮血肿；双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，无鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，咽部充血，扁桃体肿大，无脓点。颈软，无抵抗。呼吸无急促，双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率94次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。,腹平软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。脑膜刺激征（-）。,入院急查血常规WBC 20.4109/L ，L 6.0% ，N 89.8% ，RBC 4.851012/L ，HGB 128g/L ，PLT 280109/L；心肝肾功能未见异常，电解质四项未见异常。 诊断：？,入院后第2天患儿出现嗜睡、精神较入院时差，接下来的检查应进一步做哪类检查？,头颅CT：示左侧顶叶区见一约4.53.5cm不规则高密度影，周边见环状水肿影，脑室、池对称，形态大小正常，中线结构居中。 进一步应如何处置？ 转院？,9,临床思维与急诊思维的区别,明确转诊指征： 需不需要转诊？（明确转诊指征） 什么时间转？（分级） 往哪里转？（分类） 转诊前需作何处理？ 谁有资格接诊？ 照顾责任如何连续？（接？送？自己去？）,病例二（128509）,患儿蒙某，女，3个月，因“腹泻3天，发热、抽搐8小时”于2013年01月02日抱送入院。,现病史：患儿于入院前天无明显诱因出现腹泻，每日解黄色稀烂便7-8次，每次量约20-30ml，无粘液血便，排便时无哭闹。病后在院外口服药物治疗（用药不详），患儿病情无好转。入院前约8小时家属发现患儿发热 ，未测体温 ，自行予口服退烧药物治疗，患儿 仍发热 ，伴抽搐 ，表现为神志不清 ，两眼凝视 ，牙关紧闭 ，不吃、不哭，是否有四肢抽动不详 ，无口吐白沫 ，,无大小便失禁，持续数秒钟后抽搐自行停止，抽搐次数不详。为进一步诊治遂来我院就诊，急诊科拟“肠炎？“收入我科住院。病程中患儿无咳嗽、气喘、气促、呼吸困难，无呕吐、尖叫、腹胀，无呻吟、吐沫，无昏迷等现象。病后患儿精神、睡眠、食欲差，小便正常。,既往于新生儿期因“新生儿肺炎”在我县妇幼保健院住院治疗，治愈出院。出院后患儿吮奶好，已添加少许米糊。其他无特殊。,入院查体：T38.4，P160次/分，R40次/分，体重5.0kg。抽搐状态，神志不清，反应差，刺激不哭，两眼凝视，四肢小抽动。前囟平软，无紧张，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。面色、口唇稍苍白，口腔粘膜无溃疡，无疱疹，颈软，无抵抗，呼吸无急促，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。心率160次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未触及包块，肝肋下1.0cm可触及，质软，脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。四肢肢端暖。四肢肌张力高，生理反射存在，各病理征未引出。,入院后查血常规WBC 21.9109/L，LYM 11.5 %，NEUT 70.5 %，RBC 4.841012/L，HGB 145 g/L，PLT 245109/L。 肝功能：ALT 217 U/L，AST 423 U/L。 心肌酶：CKMB 174 U/L。 肾功能：CO2结合率 6.2 mmol/L，尿酸 1113 umol/L。 电解质四项 钙 2.18 mmol/L，血钾6.89 mmol/L，余正常。,脑脊液检查未见异常。 胸片：两肺纹理清晰，未见实变影。 头颅CT检查未见异常。,腹部平片：中上腹部局部肠腔积气并见几个气液平影，肠管扩张不明显，且中下腹部见散在沙粒状高密度影，两膈下未见游离气体。,入院诊断：？,追问病史：患儿父亲诉患儿病前外婆曾予患儿口服辰砂，具体量不详。（辰砂中主要成份系金属汞，腹部平片见沙粒状高密度影，临床上有中枢神经系统损害，抽血提示肝肾心肌酶损害，诊断金属汞中毒明确，经治疗1天多后死亡）,讨论 ：关于临床思路,2.对病史必须进行逻辑分析： 病史是否与体检、辅助检查等客观依据相吻合？ 病史的可靠程度受多种因素干扰： 强调病情的严重性以便引起医生的重视；害怕责怪（保姆、老人、小孩）； 叙述者的文化程度、阐述不得要领；,病例三（住院号184055）,患儿蒙某，男，18月，因“咳嗽10天，加重伴气促3天”于2015年03月03日抱送入院 现病史：患儿于入院前10天无明显诱因出现咳嗽，开始症状轻微，未经治疗，咳嗽无好转。入院前3天患儿咳嗽加重，伴气促，在当地个体诊所取药物口服，具体药名不详，经治疗后患儿咳嗽、气促未见好转，食欲差，精神差，遂于今日到当地卫生院就诊 ，视病重 建议到上级医院就诊，,遂转来我院就诊，急诊拟“支气管肺炎“收入我科住院。病程中患儿无发热，无大汗淋漓，无四肢抖动，无呕吐、抽搐及昏迷等现象。病后患儿精神及睡眠差，食欲差，大便正常，尿量正常。,患儿生后1个月开始人工喂养，其他既往史、个人史、家族史无特殊。,入院查体：T36.0，P128次/分，R50次/分，BP 98/52mmHg，体重6.5kg。神志清醒，精神差，哭声低弱，消瘦、营养不良外貌。皮肤干燥，弹性差，皮下脂肪少，前囟未闭合，约11cm，平软，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。面部浮肿，面色稍苍白，口唇无紫绀，鼻翼扇动，口腔黏膜无溃疡，无疱疹，咽部无充血。颈无抵抗。三凹征（-），呼吸稍急促，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿性啰音。,心率128次/分，心音低钝，节律整齐，未闻及奔马律，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未触及包块，肝肋下1.0cm可触及，边锐，质软，脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。臀部皮肤潮红，部分糜烂，未见渗液，阴茎短小。四肢肢端湿冷，稍紫绀，无花斑，无水肿，毛细血管再充盈时间4秒。神经系统检查未见异常。,实验室检查： 血常规WBC 14.6109/L、NE% 57.6%、LY% 21.4%、RBC 3.571012/L、HGB 80.0g/L、PLT 61.0109/L，C-反应蛋白(CRP):CRP 30.98mg/L； 电解质:K+ 2.67mmol/L、Na+137.6mmol/L、Cl-105.4mmol/L、Ca 2+1.6mmol/L； 血凝四项:PT 18.9Sec、INR 1.66比值、TT 15.19Sec、FIB 1.81g/L、APTT 35.59Sec。,肝功能:TBIL 3.8umol/L、TP 36.9g/L、ALB 20.6g/L、GLB 16.3g/L、ALT 79U/L、AST 33U/L、GGT 72U/L 肾功能：BUN 12.19 mmol/L、Cr 255.7 umol/L、UA 504.7umol/L、C02 结合率8.9 mmol/L； 心肌酶：LDH 384 U/L、HBDH 384 U/L、CK 276 U/L、CKMB 28 U/L、Mb 416.00 ng/mL、CTnl 1.4 ug/L、TBA 5.9umol/L；,胸片示两肺纹理增多，两下肺野内带伴有斑片状、斑点状模糊影，密度均匀，余未见异常。,出院诊断：1.重症支气管肺炎 2.脓毒症 3.营养不良 4.尿布皮炎 5.电解质紊乱（低钾、低钙） 6.应激性高血糖 7.低蛋白血症 8.代谢性酸中毒 9.重度贫血,10.DIC 11.肺出血 12.呼吸、循环衰竭 13.阴茎短小畸形,讨论 ：关于临床思路,临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。,讨论 ：关于临床思路,1.问诊者的自身因素会影响问诊结果 理论知识的深度和宽度； 实践经验 工作态度等。 学习能力比掌握知识本身更重要；自我学 习、终身学习 儿科症状鉴别诊断学、经典教材等。,讨论 ：关于临床思路,2.对病史必须进行逻辑分析： 病史是否与体检、辅助检查等客观依据相吻合？ 病史的可靠程度受多种因素干扰： 强调病情的严重性以便引起医生的重视；害怕责怪（保姆、老人、小孩）； 叙述者的文化程度、阐述不得要领；,讨论 ：关于临床思路,3.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？ 对医技科室做必要的提醒； 影像学检查最好自己看片； 造影自己去现场观看； 带着疑问来审视辅助检查结果； 查阅资料经典杂志、数据库（CNKI、万 方等） 与医技科室进行必要的沟通。,讨论 ：关于临床思路,4.自己的判断不要局限于原有诊断 门诊诊断、入院诊断甚至上级医师意见都 不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断意见； 积累临床经验：多看；多动；注意追踪、随访。,临床思路的概念,临床思路 1.对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。 2.是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 3.利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。,临床思维与急诊思维的区别,临床思维： 急诊思维： 先查病、再治疗 先救命、边治疗、边查病 时间充分 时间紧迫 病情稳定 病情重（急） 按部就班 灵活多变 患者家属有备而来 患者家属没有心理准备 期望值不高 期望值高,临床思维与急诊思维的区别,明确转诊指征： 需不需要转诊？（明确转诊指征） 什么时间转？（分级） 往哪里转？（分类） 转诊前需作何处理？ 谁有资格接诊？ 照顾责任如何连续？（接？送？自己去？）,疾病诊治的三个基本定律,诊断：先考虑常见病后考虑少见病 鉴别诊断：用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断； 修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。,临床误诊原因,病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病,生命八征,危重病人的识别和评估 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP、C、A、U、S 呼吸和循环的评估,生命八征,一、体温（T） 正常值：3637， 体温超过37 称为发热 低于35 称为低体温 体温高于正常称为发热，见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管疾病及各种腔内出血等。 体温低于正常称为体温过低，见于休克、严重营养不良、甲状腺功能减退症等疾病及低温环境下暴露过久者。,生命八征,二、脉搏（P） 正常60100次/分，有力，同时听心音，心律整齐，未闻及杂音。 病理状态下，脉率增快见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进、心力衰竭、休克、心肌炎等； 脉率减慢见于颅内高压、病态窦房结综合征、完全性房室传导阻滞、甲状腺功能减退症。,生命八征,三、呼吸（R） 正常成人的呼吸频率为1222次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼吸频率可达44次/分。 意义：呼吸过快（成人呼吸频率大于22次/分），见于剧烈体力活动，发热，疼痛，贫血，甲亢，呼吸功能障碍，必力衰竭，肺炎，胸膜炎，精神紧张等；呼吸过缓（成人呼吸频率小于12次/分），见于深睡，颅内高压，粘液性水肿，吗啡及巴比妥中毒等。,生命八征,四、血压（BP） 正常收缩压 100mmHg 或平均动脉压70mmHg （平均动脉压=舒张压+1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的 可能 而舒张压如果超过70mmHg 则称为高血压,生命八征,五、神志（C） 正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,生命八征,六、瞳孔（A） 正常直径35mm,双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,生命八征,七、尿量（U） 尿量：正常30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少，小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,生命八征,八、皮肤粘膜(S) 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示发生了DIC（弥散性血管内凝血）,儿科急诊思路步骤一：死亡吗？,1.高度可能性：危重病人-立即干预（插管、上氧、输液、监护、检查、交待） 2.中度可能性：急诊病人-明确诊断、专科处理（千万不能掉以轻心） 3.低度可能性：非急诊患者-病情稳定、稳妥处理，保持高度的警惕性,儿科急诊思路步骤二：干预措施？,1.这些措施对患者病情稳定是否有利？ 2.干预措施是一次，还是反复多次？如何实施监测？什么时候结束？ 3.如果干预错了怎么办？ 干预原则：先开枪、后瞄准（先救人再治病） 骨折先固定、气促先上氧、抽搐先镇静、出血先止血、休克的先补液。,儿科急诊思路步骤三：可能的疾病？,1.内科性急诊：呼吸、心血管、脑血管、消化、内分泌、血液、中毒、过敏、传染性疾病 2.特殊急诊：外科、妇科、耳鼻喉科等。 原则：先常见病、多发病，再少见病、罕见病；,儿科急诊思路步骤四：潜在疾病？,1.这是唯一疾病吗？ 2.如果是其他疾病，能威胁生命的疾病是什么？如何排除？ 3.请专科协助处理：鉴别诊断思维过程 原则：思路要广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听听其他专科的意见,儿科急诊思路步骤五：辅助检查？,1.必要项目？可