内科学——心脏瓣膜病.ppt

第三篇 循环系统疾病,第八章,心脏瓣膜病 （Valvular Heart Disease）,讲授目的和要求,1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法 2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证 3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展,心脏解剖,心脏瓣膜病,定义与现状,病因-炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天性发育异常,病变-心瓣膜结构、功能异常（单瓣、多瓣急性、慢性狭窄或关闭不全,结局-血流动力学显著异常,第一节 二尖瓣狭窄,病因,最常见：风湿热,罕见：先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等,二尖瓣狭窄（MS）,病理,风湿热,二尖瓣粘连融合,MS,LA至左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成 肺血管床的闭塞性改变,二尖瓣狭窄,病理生理,正常人二尖瓣口面积 46cm2 轻度狭窄 1.52cm2 中度狭窄 1.01.5cm2 重度狭窄 1.0cm2,MS 左房室跨瓣压差 肺静脉压力 左心房压 肺毛细血管（劳力性呼吸困难） 肺动脉高压 （急性肺水肿） 右心室扩大 右心衰竭 严重 MS时可有左心室的失用性萎缩 所以，二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室,二尖瓣狭窄,一、症状（中度狭窄以上才出现） （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,二、体征 （一）二尖瓣狭窄的心脏体征 “二尖瓣面容”（双颧绀红） 舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导,二尖瓣面容,二尖瓣狭窄,（二）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强,二尖瓣狭窄,一、X线检查 左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后壁,图解：胸片后前位（前图）示两肺淤血。两肺门模糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。心后缘间有一透亮三角区，表明无左心室增大,二尖瓣狭窄,心电图：可见二尖瓣 P 波， 0.12 秒，伴切迹。电轴左偏。右室大,二尖瓣狭窄,图解：心电图示心房纤颤， P 波消失，心律绝对不规整，心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联 S 波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示 MS 的可能性大,二尖瓣狭窄,超声心动图：是明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法,超声特点： M 型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成 E 峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动,二尖瓣狭窄,诊断与鉴别诊断 心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确诊 心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别： 经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音,一、心房颤动 二、急性肺水肿 三、血栓栓塞 四、右心衰竭 五、感染性心内膜炎 六、肺部感染,二尖瓣狭窄,并发症,二尖瓣狭窄,一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次 4.有临床症状者对症处理,二、并发症的处理 1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压 2.急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等,二尖瓣狭窄,5.房颤 急性发作伴快速心室率 如血流动力学稳定，控制心室率, 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄 如血流动力学不稳定，立即电复律 慢性心房颤动： 首先争取介入或手术治疗狭窄 电复律或药物转复： 条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS 不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林） 目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,介入与手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）： 为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法,2、闭式分离术 3、直视分离术 4、人工瓣膜置换术 适应证为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者； 二狭合并二漏者,二尖瓣狭窄,预后 在未开展手术治疗的年代，从发生症状到完全致残平均7.3年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和10年存活率,第二节 二尖瓣关闭不全,病因和病理 慢性 : 风心病 :最常见 二尖瓣脱垂 冠心病 ：乳头肌功能失常 腱索断裂 ：多数原因不明。 二尖瓣环和环下部钙化 ：退行性变。 感染性心内膜炎 ：穿孔或瓣叶挛缩畸形 左心室显著扩大 ： 其他 ： 急性: 腱索断裂、心内膜炎、 AMI、 创伤、人工瓣损坏,病理生理,急性 ：血流返流至LA，充盈LV前负荷LV、LA压肺淤血、肺水肿 慢性 ：持续前负荷左心衰 LA压和LV舒张末压肺淤血、肺动脉高压右心衰 MI主要累及左房、左室，最后累及右室,二尖瓣关闭不全,一、症状 急性：轻度；重度可有急性左心衰竭，甚至急性肺水肿、心源性休克。 慢性： 风心病：无症状时间长，一旦出现症状，多有不可逆心功能损害。 二尖瓣脱垂：胸痛、乏力、体位性晕厥。晚期出现左心衰竭。,二尖瓣关闭不全,临床表现,二、体征 慢性：心尖搏动呈高动力型，左心室增大时向左下移位。心音：风心病时重度关闭不全， S1减弱。左室射血时间缩短， S2 提前、分裂增宽。二尖瓣脱垂：收缩中期喀喇音 急性：心尖搏动为高动力型； P2亢进,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,二尖瓣关闭不全,X线检查 急性者：肺淤血、肺水肿征 慢性者：左房、左室大，左心衰时肺淤血、肺水肿征。二尖瓣环钙化影,二尖瓣关闭不全,图解： 胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主。心尖下沉。侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移,心电图 急性；窦速常见。 慢性：左房大左室肥厚征,二尖瓣关闭不全,超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100，且可半定量反流程度。 8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因,二尖瓣关闭不全,彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束,二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图,左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,二尖瓣关闭不全,诊断标准,急性者，突发气促，心尖区收缩期杂音， X 线肺淤血明显，有病因可询 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG,二尖瓣关闭不全,鉴别诊断,三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，胸左缘 4、5 肋间最清楚。 室间隔缺损：为全收缩期杂音，胸左缘 4、5、6 肋间最清楚。 胸骨左缘收缩期喷射性杂音：血液通过左或右心室流出道时产生。,二尖瓣关闭不全,并发症,一、心房颤动 二、感染性心内膜炎 较常见 三、体循环栓塞 四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期发生 五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者,二尖瓣关闭不全,治疗,急性： 治疗目的：是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。 硝普钠扩张小动静脉，降低心脏前后负荷。利尿剂减低前负荷,二尖瓣关闭不全,慢性 内科治疗：预防感染性心内膜炎；预防风湿热 无症状者定期随访。 房颤的处理：维持窦性心律不如二尖瓣狭窄时重要。 心力衰竭：限钠盐、 ACEI 、利尿剂和洋地黄。 外科治疗：人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术：,二尖瓣关闭不全,治疗,二尖瓣关闭不全,预后 急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差,第三节 主动脉瓣狭窄,病因和病理 风心病：多伴 AI或二尖瓣损害 先天性畸形 其他：,主动脉狭窄,病理生理 AS LVH（向心性） 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少 严重 AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉 冠脉血流、冠状动脉灌注压降低 心肌缺血,主动脉狭窄,临床表现 一、症状：呼吸困难、心绞痛、晕厥为典型主动脉狭窄常见的“三联征”。 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起,晕厥的机制： 运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量,主动脉狭窄,二、体征 （一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音 （二）收缩期喷射性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤 （三）其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脉压,主动脉狭窄,主动脉狭窄,一、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象 二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常,三、超声心动图 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积,主动脉狭窄,四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄,主动脉狭窄,诊断标准,典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见 确诊有赖UCG,主动脉狭窄,主动脉狭窄,并发症 一、心律失常 二、心脏性猝死 三、感染性心内膜炎 四、体循环栓塞 五、心力衰竭 六、胃肠道出血,主动脉瓣狭窄,一、内科治疗 预防感染性心内膜炎 无症状着随诊 预防房颤：主动脉狭窄患者不能耐受房颤。应及时复律。 心绞痛试用硝酸酯类药物。 心力衰竭：限钠盐、可用洋地黄、慎用利尿剂以免血压过低。 不用作用于小动脉的扩张剂，以免血压过低。,二、外科治疗 人工瓣膜置换术 经皮球囊主动脉瓣成形术：高龄、心衰、手术高危患者。,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄,预后 可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,主动脉瓣关闭不全,病因和病理 由于主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致 慢性 - 主动脉瓣疾病：1. 风心病；2. 感染性心内膜炎；3. 先天性畸形 ；4. 主动脉瓣粘液样变性；5. 强直性脊柱炎 主动脉根部扩张 1. 梅毒性主动脉炎；2.Marfan 综合征；3. 强直性脊柱炎；4. 特发性升主动脉扩张；严重高血压和（或）动脉粥样硬化 急性 - 感染性心内膜炎，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜破裂,主动脉瓣关闭不全,病理生理 急性： 血流反流入 LV LV容量负荷 LV舒张压 LA压增高肺淤血、肺水肿 慢性： 慢性容量负荷 心肌重塑 左心衰竭,主动脉瓣关闭不全,临床表现 一、症状 （一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压 （二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现,二、体征 1) 慢性： 血管：周围血管征常见。 心尖搏动：向左下移位，弥散有力。 心音：第一心音减弱，由于收缩期前二尖瓣部分关闭引起。第二心音主动脉瓣成分减弱或缺如。 心脏杂音：重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Astin-Flint杂音）。 2) 急性： 二尖瓣舒张期提前关闭，致第一心音减低或消失。第二心音肺动脉瓣成分增强。,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全,X线检查：左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全 左心室80mm,二、超声心动图 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度,主动脉关闭不全,三、心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚劳损 四、放射性核素心室造影：判断左心室收缩、舒张末容量和休息、运动射血分数 五、磁共振显像：诊断主动脉夹层极准确 六、主动脉造影：外科手术前准备,主动脉关闭不全,主动脉瓣关闭不全,诊断 有典