中国型糖尿病指南解读.ppt

中国2型糖尿病防治指南 解读,从2003年CDS组织编撰我国第一版指南开始，历经2007年和2010年的第二、三版指南，到现在已是第四版（2013年版）。,2013年版指南的指导思想是应对新形势、反映新进展、更关注临床、更关注应用。,指南更新要点,糖尿病并发症的流行病学 指南补充了中国城市医院糖尿病截肢的临床特点。2010年39家医院共有1684例患者截肢，因糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%。在这475例患者中，男性占65.9%，平均年龄66岁，平均糖尿病病程130个月。糖尿病截肢患者合并神经病变、下肢动脉病变、肾脏病变和视网膜病变的比例分别为50.1%、74.8%、28.4%和25.9%。,提出中国糖尿病风险评分表,2013年版指南首次提出中国糖尿病风险评分表，总分25分者应进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查。,暂不推荐HbA1c作为糖尿病诊断切点,美国糖尿病学会（ADA）和世界卫生组织（WHO）将糖化血红蛋白（HbA1c）水平6.5%作为诊断切点。 但是在我国，HbA1c作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbA1c测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在我国将HbA1c作为糖尿病诊断切点。,我国糖尿病的诊断,采用WHO（1999年）糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系，空腹静脉血浆葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值。,糖代谢状态分类（WHO1999）,糖尿病诊断标准（WHO 1999年）,注：空腹状态指至少8h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常,糖尿病病因学分类（WHO 1999),型糖尿病 型糖尿病 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病,胰岛细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失,胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,1.胰岛B细胞功能遗传性缺陷 2.胰岛素作用遗传性缺陷 3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤、胰腺肿瘤 4.内分泌疾病：库欣综合征、甲状腺功能亢进症 5.药物或化学品所致的糖尿病 6.感染 7.不常见的免疫介导性糖尿病 8.其他与糖尿病相关的遗传综合征,型糖尿病型糖尿病的鉴别要点,中国2型糖尿病综合控制目标,2010年版为3.9-7.2 mmol/L,2010年版为130/80 mmHg,2010年版为1.5 mmol/L,2010年版未合并冠心病2.5 mmol/L 合并冠心病2.07 mmol/L或较基线降低30%40%,糖尿病的综合治疗,糖尿病的营养治疗,（一）脂肪 1.膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。 2.食物中胆固醇摄入量300mg/d。 （二）碳水化合物 1.膳食中由碳水化合物提供的能量应占总能量的50-60%。 2.每日定时进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。,糖尿病的营养治疗,（三）蛋白质 1.肾功能正常，蛋白质提供的能量应占总能量的10-15%，其中优质蛋白质超过50%。 2.蛋白尿的患者蛋白质宜限制在每日每公斤体重0.8g，肾小球滤过率下降每日每公斤体重0.6g。 3.单纯蛋白质的摄入不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应。,糖尿病的营养治疗,（四）饮酒 1.不推荐糖尿病患者饮酒。 2.女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g。每周不超过2次。 3.应警惕酒精可能诱发的低血糖，避免空腹饮酒。 （五）膳食纤维 达到每日14g。,糖尿病的营养治疗,（六）盐 限制在每天6g以内。 （七）微量营养素 糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及锌、镁、铁等多种微量营养素，应适量补充。,糖尿病的运动治疗,运动治疗应在医师指导下进行。 空腹血糖16.7mmol/l、反复低血糖或血糖波动较大、急性并发症、严重肾、严重心脑血管疾病等禁止运动。 每周至少150min，中等强度的有氧运动。 运动前后要加强血糖监测。,戒烟,吸烟有害健康。研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。,降糖药物的选择和治疗路径,指南对药物治疗路径作了修改，体现为取消了二线和三线治疗的备选路径（图1），以及提出了新诊断2型糖尿病患者短期（2周至3个月）强化胰岛素治疗路径（图2）。,图一2型糖尿病高血糖治疗路径,2010指南治疗路径：HbA1c7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准,图2 新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径,口服降糖药,GLP-1受体激动剂,是新一代降糖药物，需皮下注射。 该类药物在血糖高的时候发挥降糖作用，当血糖降下来了，就不再作用。 对胰腺细胞具有多重积极作用，有效降低体重和收缩压 目前国内上市的GLP-1受体激动剂有利拉鲁肽等。,胰岛素的注射部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,胰岛素的注射部位,臀部 臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,胰岛素的注射部位,大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离 大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低,胰岛素的注射部位,腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。 越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,短效人胰岛素理想的注射部位：腹部 速效胰岛素类似物可注射在任何部位 中长效胰岛素或长效胰岛素类似物的注射部位：大腿、臀部 预混人胰岛素或预混胰岛素类似物理想的注射部位：（早晨）腹部，（傍晚）大腿或臀部 研究显示， 50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢,关于捏皮的推荐,捏起皮肤形成皮褶； 和皮褶表面呈90 角进针后，缓慢推注胰岛素； 当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留10秒钟（采用胰岛素笔注射）； 拔出针头； 松开皮褶,糖尿病的并发症,低血糖,生化指标 正常人血糖2.8mmol/L 糖尿病病人血糖3.9mmol/L,低血糖的症状,心跳加速 严重饥饿 冒冷汗 发抖 全身无力 头痛 焦虑不安 视物模糊 认知障碍 抽搐 当血糖严重过低，病人会神志不清，甚至昏迷,低血糖处理流程,减重治疗,减重治疗的适应证分为： 可选适应证体质指数（BMI）32 kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病 慎选适应证（BMI 2832 kg/m2且有2型糖尿病，尤其是存在其他心血管风险因素的情况下） 暂不推荐BMI 2528 kg/m2，如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有以下代谢综合征组分中的2个：高甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低、高血压，其中暂不推荐仅适用于临床研究。 2010年版指南不作上述分类。,糖尿病神经病变诊断路径,主要依据症状和体征进行诊断，不再强调神经传导速度检测,代谢综合征诊断标准,2010年版要求具备4项（BMI、高血糖、高血压、血脂紊乱）标准中的3项。,2013年版改为具备 腹型肥胖（男性腰围90 cm，女性85 cm）、高血糖、高血压、高空腹甘油三酯、空腹HDL-C低这5项中的3项，其中高血压标准为140/80mmHg（2010年版为140/90 mmHg）， 空腹HDL-C标准为1.04 mmol/L（2010年版为男性0.9 mmol/L和女性1.0 mmol/L）。,妊娠期糖尿病,诊断标准采用2011年我国卫生部（现卫生计生委）发布的行业标准。75 g OGTT试验服糖后3小时血糖水平被取消，且空腹血糖标准改为5.1 mmol/L（2010年版为5.3 mmol/L），服糖后2小时血糖标准改为8.5 mmol/L（2010年版为8.6 mmol/L），只需有1个时间点符合标准即可诊断妊娠期糖尿病。,老年糖尿病,强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,我国研究显示，住院2型糖尿病患者OSAHS患病率在60%以上。基于此，2013年版指南增加了关于OSAHS的阐述，强调应加强医务人员对两病共存的认识，进行相应筛查。,糖尿病的特殊情况,糖尿病合并感染的防治增加了如下要点：所有2岁的2型糖尿病患者均须接种肺炎球菌多糖疫苗。 64岁的糖尿病患者如果在65岁以前接种过疫苗，接种时间超过5年者须再接种一次；6个月的患者每年都要接种流感疫苗；1959岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，则应该接种。 60岁的糖尿病患者如未曾接种乙肝疫苗，可以考虑接种。 此外，指南新增了糖尿病与口腔疾病的内容。,美国2017 新版糖尿病指南解读,今年 3 月，美国医学会杂志（JAMA）发表了名为直达目标2 型糖尿病的管理（2017）的专家述评。,美国2017 新版糖尿病指南解读,目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心，建议通过生活方式调整、药物联合治疗。 对于新诊断、无并发症发生的年轻患者，建议将 HbA1c 控制 7% 以内；而对于已有合并症的老年患者，应把避免低血糖发生作为治疗重心。 在降糖的同时，还要兼顾胆固醇、血压、心血管疾病风险等综合管理。 二甲双胍是目前糖尿病治疗的首选、一线药物。 作为新近