PICCO联合重症超声对急性心力衰竭容量管理.ppt

PICCO联合重症超声对急性心力衰竭容量管理1例,武安市第一人民医院急诊ICU 房志栋,病历摘要,患者孙XX，男性，50岁，主因：心前区憋闷3小时于2015-02-02 18:23急诊入院（18:08就诊于我院急诊科）。 既往15年前因纵膈肿瘤于北京307医院手术治疗，术后病情平稳；有高血压病史10年，平素口服“硝苯地平缓释片”，血压控制情况不详。 患者缘于入院3小时前无明显诱因突发心前区憋闷，伴左上肢酸困，无明显胸痛，胸闷程度逐渐加重，在家自行测血压偏低（具体测量数值不详），急来我院。 急诊查心电图：窦性心律，前壁导联T波高尖，AVR导联ST段抬高，、AVF导联ST段压低，考虑急性前壁心肌梗死，以“心肌梗死”收入我院心内科。,病历摘要,初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 Killip级 2. 高血压2级 极高危组 3. 纵膈肿瘤术后,初步处理,1.急查血常规、离子、心肌酶、术前二项、术前三项、凝血四项。 2.心内科护理常规，I级护理，口服肠溶阿司匹林300mg、波立维600mg。 3.向家属交代病情，同意行急诊PCI治疗，给予备皮、行术前准备，拟行急诊冠状动脉造影术。,急诊PCI经过,当日19:10患者进导管室，19:20行急诊冠状动脉造影术，造影结果：1.冠状动脉分布：右优势型；2.右冠状动脉：近段可见斑块，余未见斑块及狭窄；3.左冠状动脉：左主干未见斑块及狭窄，前降支近段闭塞，回旋支近段可见斑块，余未见斑块及狭窄。20：05于前降支闭塞处置入支架一枚，手术顺利，患者未诉不适，术后给予欣维宁（替罗非班）10ml/h（0.5mg/h）静点，5小时后改为6ml/h （0.3mg/h）维持静点24小时。 术后患者出现频发室性早搏，给予胺碘酮静滴。,PCI术后治疗,阿司匹林肠溶片（口服） 硫酸氢氯吡格雷（口服） 阿托伐他汀钙（口服） 低分子肝素钠（皮下） 单硝酸异山梨酯（静滴） 二丁酰环磷腺苷钙（静滴）,入院第二日（2015-02-03）,患者病情平稳，无心前区憋闷，饮食、睡眠可，二便正常。 查体情况未见明显异常。 继续前治疗方案进行治疗。 生化结果回报心肌酶学异常。 进行支架置入后自主血压偏低，给予多巴胺静滴。 继续给予胺碘酮持续静滴。 出入量基本平衡。,入院第三天（2014-02-04）,患者于上午9时26分突发气喘，不能平卧，查体双肺均可闻及干湿性罗音，喘鸣音为主。 立即给予速尿20mg入壶，甲强龙40mg入壶，吗啡3mg入壶，血氧饱和度下降至60%，患者出现急性意识模糊状态，立即联系麻醉科，给予气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，可拉明0.375g、洛贝林3mg入壶。 于9时45分心率逐渐下降，心电监测示室性逸搏，给予肾上腺素1mg入壶，心脏胸外按压，肾上腺素反复入壶，简易呼吸器辅助呼吸，患者恢复自主心跳，患者咳粉红色泡沫样痰，给予吸痰，速尿80mg两次入壶。,入院第三天（2014-02-04）,10时，患者心率、血压基本平稳，呼吸欠佳，给予呼吸机辅助通气，尿量50ml，给予托拉塞米60mg入壶，患者烦躁，给予咪达唑仑维持静点镇静，急查血气分析： 血气分析：pH，7.17，pCO2(T)，39mmHg，pO2(T)，50mmHg，给予静点碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。 患者突发急性左心衰，病情危重，呼吸机辅助通气下生命体征暂时平稳，准备转ICU继续维持生命体征。,入院第三天（2014-02-04）,患者转入ICU当日（14:30）： 持续给予丙泊酚及咪达唑仑镇静，意识呈药物镇静状态，口腔置气管插管，双侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝。 查血气分析提示： pH，7.38，pCO2，43mmHg，pO2，42mmHg，乳酸值1.6mmol/L,葡萄糖7.4mmol/L,钠，139mmol/L，钾，3.7mmol/L，钙，0.93mmol/L，碳酸氢根(P)，25.4mmol/L，BE，0.1mmol/L， 急查血浆BNP值为1795pg/ml；血浆D二聚体测定：D二聚体，0.60mg/L； 急查心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗死衍变期，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，右心室肥厚？,入院第三天（2014-02-04）,进入ICU后诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心律失常 左前分支传导阻滞 完全性右束支传导阻滞 PCI术后 Killip级 2. 心肺复苏术后 3. 高血压2级 极高危 4. 纵膈肿瘤术后,入院第三天（2014-02-04）,进入ICU后当天治疗： 继续持续镇静 机械通气，SIMV 右侧锁骨下中心静脉穿刺置管 多巴胺泵点（90kg计算，3.5g/kg/min） 新活素泵点（90kg计算，0.5mg加液至50ml，负荷量15ml，每小时5.4ml持续泵入） 甘露醇、依达拉奉静滴 磷酸肌酸静滴 舒普深静滴,入院第四天（2014-02-05）,入ICU后第二天： 血气分析： pH，7.45，pCO2，33mmHg，pO2，150mmHg，乳酸值0.9mmol/L，较昨日明显好转。 葡萄糖6.0mmol/L,钠，141mmol/L，钾，3.6mmol/L，钙，0.99mmol/L，碳酸氢根(P)，22.9mmol/L，BE，-1.1mmol/L。 肌酸激酶同工酶，94U/L，肌酸激酶，1180U/L，乳酸脱氢酶，1296U/L，a羟丁酸，1469U/L， 血常规：白细胞计数，15.57*109/L，中性细胞%，89.21%；,入院第四天（2014-02-05）,入ICU后第二天： 停镇静剂后可唤醒，意识清楚，可点头示意，继续浅镇静治疗 逐渐降低呼吸机支持条件，更改呼吸机支持模式为ASB未能成功，继续应用SIMV。 夜间体温升高，最高38.5，物理降温。 床旁重症超声示：双肺B线征，A线消失，右肺明显，且出现B3线，平卧位右肺下叶见大片状“碎片征”，右侧胸腔可见低回声区（胸腔积液）；全心舒张、收缩功能减弱，左室明显扩大，心尖部运动明显减弱（几乎不动），EF值40%，室间隔偏移，二尖瓣大量反流；下腔静脉充盈，活动度减弱（ 18% ）。 置入PICCO动脉导管，进行PICCO监测。,入院第四天（2014-02-05）,PICCO初始监测数值： P：113；BP：100/70 CVP：17；ITBVI：800；GEDVI：640 GEF 15%；SVI:20.3 CCO：4.37； CI：2.3 SVRI：3657； EVLWI：5.9；PVPI：1.6,入院第四天（2014-02-05）,根据监测结果更改治疗方案： 患者各项前负荷指标提示容量尚可，给予限制性补液； 患者心脏收缩力及心功能差，继续给予强心治疗，同时考虑心率及外周血管张力因素，逐渐降低多巴胺使用剂量，逐步以多巴酚丁胺进行替代。 患者外周血管张力明显升高，给予硝酸甘油持续泵入，并继续给予新活素持续泵入治疗。 患PICCO血管外肺水水平不高，肺血管通透性指数正常，且容量负荷不高，暂不给予白蛋白静滴及加强利尿治疗。但考虑患者重症超声提示双肺B线征，A线消失，右肺明显，且出现B3线，考虑仍存在肺水肿，给予呋塞米20mg及托拉塞米20mg入壶。（该日液体正平衡约600ml）。,入院第五天（2014-02-06）,入ICU后第三天： 停镇静剂后可唤醒，意识清楚，可点头示意，继续浅镇静治疗。内环境稳定。 再次降低呼吸机支持条件，更改呼吸机支持模式为ASB。 体温升高，物理及药物降温。 自主心率明显偏快，最高达110次/分，给予艾司洛尔负荷量后持续静注，患者心率下降至90次/分，同时出现自主血压轻度下降。 行肺部CT检查。 给予依那普利口服。 继续新活素及多巴酚丁胺持续静注。 患者仍存在液体正平衡（约500ml），给予拖拉塞米及布美他尼利尿。,入院第五天（2014-02-06）,PICCO监测数值： P：96；BP：105/64 CVP：16；ITBVI：828；GEDVI：663 GEF 21%；SVI:34.6 CCO：6.58； CI：3.3 SVRI：1491； EVLWI：4.3；PVPI：1.1,入院第七天（2014-02-08）,入ICU后第五天： 停镇静剂后可唤醒，意识清楚，可点头示意。内环境稳定。血气分析情况良好。 再次降低呼吸机支持条件（PEEP及PS），暂停呼吸机辅助呼吸。 脱机后自主呼吸良好，意识良好，肢体有力，充分吸痰后拔除气管插管。给予鼻导管及面罩吸氧，自主呼吸良好，未出现明显呼吸窘迫症状，复查血气分析情况满意。未使用无创呼吸机辅助呼吸。 脱机后继续给予浅镇静治疗。 自主心率较前下降，逐渐停用艾司洛尔，序贯口服倍他乐克，患者自主心率下降至80-90次/分，同时自主血压情况较前好转。 继续新活素及多巴酚丁胺持续静注。 患者出现低蛋白血症，给予补充白蛋白后利尿治疗。自主尿量情况较前明显好转。 血流动力学情况同前，相对稳定。,入院第十天（2014-02-11）,入ICU后第八天： 患者病情平稳，未诉明显胸闷及不适，自主呼吸平稳，可平卧；但偶有焦虑状态发作，继续给予浅镇静治疗。 PICCO提示患者心功能状态仍差，外周血管张力增高，继续给予硝酸甘油、新活素及多巴酚丁胺持续静注。 给予盐酸曲美他嗪口服。 血流动力学情况同前，相对稳定。,入院第十一天（2014-02-12）,入ICU后第九天： 患者有焦虑状态发作，给予黛丽新口服。 PICCO提示患者心功能状态仍差，外周血管张力增高，继续给予硝酸甘油及多巴酚丁胺持续静注。 患者家属未能外购入新活素，暂停新活素治疗。 考虑患者心肌收缩力仍差，家属外购入左西孟旦加强心肌收缩力治疗。 患者自主经口进食量明显增多，但相对自主尿量再次明显减少，给予托拉塞米及布美他尼后效果不佳，给予地塞米松+氨茶碱持续泵入后尿量情况好转。 加用螺内酯口服拮抗醛固酮系统亢进，加强利尿。 考虑患者股动脉PICCO导管放置时间已长，且血流动力学稳定，拔除PICCO导管，停止血流动力学监测。,给予新活素后每日出入量情况,给予左西孟旦前后校正PICCO监测数值：,入院第十四天（2014-02-15）,入ICU后第十二天： 患者一般情况良好，未诉明显不适。 患者24小时入量1950ml，输液量1050ml，进食量900ml，出量1950ml。 查体：晨起体温36.摄氏度，呼吸19次/分，血压106/68mmHg，心率80次/分。 复查血浆BNP回报：608pg/ml。 停用低分子肝素。 患者出现房颤，给予倍他乐克口服后效果不佳，给予胺碘酮负荷量后维持静注，约2小时后心律转复为窦性心律，停用胺碘酮。,入院第十五天（2014-02-16）,入ICU后第十三天： 患者一般情况良好，无胸闷，喘憋，咳嗽、咳痰等症状。 患者24小时入量1950ml，输液量1150ml，进食量800ml，出量1750ml。 晨起离子回报钾钠氯正常，稍有低钙，肾功能回报尿素值稍高，肌酐值及其它值正常。血常规提示：白细胞及中性细胞比例稍高，稍有贫血。 床旁重症超声示：下腔静脉宽度可，可见节律性搏动，肺部B线不明显，广泛前壁运动情况稍好转，仍有后壁运动代偿性增加，主动脉瓣反流较前明显减轻，半卧位未探及明显胸腔积液。 转出ICU，建议尽早进行心肌再灌注治疗以从根本改变心衰情况，转我院心内科继续治疗。,经验小结,经验小结,对于重症心衰患者来说，系统的血流动力学监测并根据多参数的监测结果修正容量管理方案，在很大的程度上决定患者短期及长期的预后。 传统的经验参数 PICCO Swan-Ganz漂浮导管 Vigileo 床旁重症超声,急性心衰的治疗,容量管理 心排量 外周血管阻力 微循环的灌注,张海涛理论：心脏是马,打马 养马 卸载 推车,经验小结,超声和PICOO在血流动力学监测和治疗方面是一对相对完美的组合；PICOO提供实时的、客观的数据，超声以形象的动画找出问题所在。,床旁重症超声与PICCO相互印证举例,该患者于2月9日（入院第8天，入ICU后第6天）上午10时左右开始出现胸闷、心慌、稍烦躁，心率在100-110次/分，血压125/80左右。 超声检查示：双肺B线征较早晨增多，下腔静脉充盈，活动度小于50%。提示肺水增加，心衰加重。 凌晨3时11时PICOO数据为：CI 3.19 2.08，SVRI 1905 3110，EVLWI 5.2 7.7。数据提示心功能较前恶化，血管外肺水增多。,床旁重症超声与PICCO相互补充举例,患者入ICU后第二天： 床旁重症超声示：双肺B线征，A线消失，