甲亢药物治疗.ppt

甲亢的药物治疗,甲状腺毒症甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症：指血循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 甲亢：甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加导致的甲状腺毒症。,甲状腺素过度生成（甲状腺性、垂体性、滋养性肿瘤） 甲状腺 毒症 无甲状腺功能亢进（卵巢甲状腺肿、甲状腺炎、医源性）,甲亢的诊断思路,甲亢的诊断思路 甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症 功能诊断：1.继发于垂体-TSH瘤 2.原发于甲状腺 定位诊断：毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）80% 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主性腺瘤,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）,毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）简称GD，又有原发性甲状腺肿伴功能亢进、Basedow病等名称，临床上80%以上的甲亢都是GD引起的。 TSH受体抗体（TRAb），是鉴别甲亢、诊断GD的指标之一。TRAb中包括刺激性（甲状腺刺激抗体TSAb：是GD的致病性抗体，阳性可以诊断GD，也是判断GD预后和停用抗甲状腺素药物的指标。但因测定条件复杂，未能临床广泛应用。）和抑制性（TSBAb）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） 。当临床表现存在甲状腺功能亢进的情况下，一般都将TRAb阳性视为TSAb阳性。,甲亢的一般治疗,1、禁碘（无碘盐、禁食海产品） 2、高热量、高蛋白、富维生素膳食 3、精神放松、适当休息 4、避免重体力劳动,甲亢的常规治疗,抗甲状腺药物（ATD）治疗（亚洲主要治疗方式）： 优点：1、疗效肯定2、不会导致永久性甲减3、方便、经济、使用较安全。 缺点：1、疗程长2、停药后复发率高3、可伴发肝损害或粒细胞减少症等。 适应症：1、病情轻，甲状腺较小2、年龄20岁，妊妇、年老体弱或合并心肝肾疾病不宜手术者3、术前准备4、甲状腺次全切后复发而不宜用碘131治疗者5、碘131治疗前后的辅助治疗。,放射性碘131治疗适应症： 1、中度甲亢，年龄25岁者 2、对ATD药物过敏或长期治疗无效，或治疗后复发者 3、合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或手术后复发者 4、GD伴高功能结节者。 禁忌症：1.活动性突眼2.妊娠,手术治疗适应症： 1、中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 2、甲状腺巨大，有压迫症状者 3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 4、结节性甲状腺肿伴甲亢者。 总结：欧亚药物治疗占77%，美国首选碘131.,常用抗甲状腺药物,卡比马唑：甲亢平，进入人体内代谢为甲巯咪唑发挥作用 甲基硫氧嘧啶：副作用太大，被淘汰 甲巯咪唑：MMI（首选药物，占97.3%） 丙基硫氧嘧啶：PTU（2.7%，甲亢危象&备孕妇女） 后两种为目前最常用抗甲状腺药物,注：MMI与PTU转换比例为1:10-20.,抗甲状腺药物作用机理,抑制甲状腺激素合成 -阻断甲状腺过氧化酶（TPO）介导的甲状腺球蛋白（Tg）上酪氨酸残基碘化，抑制T3，T4的合成 免疫抑制作用抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状自身抗体（TSAb）水平下降 PTU大剂量使用可阻断血液中T4向T3转变,开始治疗剂量应该多少？,理论上：开始剂量越大，抑制甲状腺素合成的作用也越大，反应更好 证据：MMI治疗36周，甲状腺功能正常率 3周 6周 15mg/d： 68% 85% 40mg/d： 83% 92%,注：15mg/d为口服MMI达到最大甲状腺浓度所需的最低口服剂量。,起始剂量根据甲亢程度（轻者剂量小）、WBC高低（偏低者剂量小）、是否怀疑桥本甲亢（怀疑者剂量小）、突眼程度（重者剂量小）、肝功损害程度（有则剂量小）来定。,首选甲巯咪唑 (MMI 赛治 ) 1530mg /日 因MMI 药效强：5mg=PTU75mg 顺应性好：半衰期长 ，一天一次即可。而PTU半衰期短，需分次服用甚至需q8h服用 副反应小：PTU易引起小血管炎（可诱发33% 患者产生ANCA) 而MMI很少引起；PTU可引起2030%的患者转氨酶升高 ，且可引 起中毒性肝病 ，肝活检为片状肝细胞坏死，与剂量无关 而MMI引起的肝损害与剂量有关。,抗甲状腺药（ATD）特点,抗甲状腺药物治疗甲功恢复正常所需时间,治疗时间(周),甲功正常病人的百分数(),丙基硫氧嘧啶 100mg，每日3次(n=17),0 5 10 15 20 25 50,100 80 60 40 20 0,甲巯咪唑 10mg ，每日3次(n=66),每日1次MMI（15mg/d）和PTU（150mg/d） 疗效比较,*MMI与PTU比较，P0.05 Clin Endocrinol (Oxf),2001,54:385-390,如何减量,甲功下降速度与剂量相关 治疗一个月左右，若T3、T4明显下降，接近正常或正常 (但TSH仍低)，则可适当减量 如甲巯咪唑30mg /日 20mg (15mg) /日 一个月左右再查甲功，用最小治疗量，直至TSH正常。,不管原来多大剂量，只要TSH正常，就直接减甲巯咪唑至10mg /日，以免引起甲减。 甲巯咪唑10mg /日1个月后，若甲功仍正常 则再过1月，同时查甲功及TRAb。,若TRAb正常，TSH有上升趋势，则减甲巯咪唑至5mg /日，维持1年左右，总疗程1.52年，停药前可再减半量 2.5mg /日 3个月 2.5mg qod 3个月，优甲乐做相应调整 疗程越长，缓解率越高，复发率越低 。 浸润性突眼者长期小剂量维持,何时加L-T4(优甲乐),有浸润性突眼者T3 T4(FT3 FT4)正常即可加25ug /日。 若甲巯咪唑10mg /日，12月后， TRAb仍高(或尚未出结果)，而TSH有升高趋势(最好维持在12uIu/ml)， 则加优甲乐（或优甲乐加量）以保持足以抑制TRAb的甲巯咪唑10mg /日。甲巯咪唑5mg /日维持阶段，若TSH有上升趋势，则加优甲乐（或优甲乐加量）以保证足够时间的维持量。,药物性甲减时如何处理,若TSH轻度升高，减甲巯咪唑至10mg /日(不管原来多大剂量)，加优甲乐 25g /日 若TSH 50uIu/ml 左右，停甲巯咪唑1周，同时服优甲乐 50g /日，1周后甲巯咪唑10mg /日，优甲乐 25g /日 若TSH 100uIu/ml 左右或更高，停甲巯咪唑2周左右，同时服优甲乐 50g /日，2周后甲巯咪唑10mg /日，优甲乐 25g /日 以上情况均在一个月后查甲功及TRAb，以调整剂量,停药后1年内易复发，年轻人约80%，老年人约20%，平均约50% 停药1月后复查，若甲功正常，则以后每23个月复查一次，直至一年。,若患者疗程不够，又停药一段时间，则： 1. 停药1月以上，若甲功正常， TRAb阴性，继续停药观察；若甲功升高和/或TRAb阳性，则相应抗甲亢治疗。 2. 停药不足1月，则继续用停药前剂量，约1月后复查甲功，继续这个疗程。,ATD治疗期间应密切观察指标,每周一次白细胞总数及分类计数WBC+DC (咽痛、发热随时查) 初发病人用药后23月、复发病人用药后23周易WBC减少(粒细胞减少) 以后可酌减次数（24周） 每12周查一次肝功 约3周时转氨酶易升高以后可酌减次数（24周） 每1个月查一次甲功（必要时2周查一次）,ATD治疗的主要不良反应,1、白细胞/粒细胞减少症 2、肝损 3、血管炎,白细胞减少（leukopenia)4.0109/L 中性粒细胞减少（neutropenia) 2.0109/L 轻度 2.0-1.0109/L 中度 0.5-1.0109/L 粒细胞缺乏症（agranulocytosis) 重度 0.5109/L,发生率：巴西报告389例中4例,国产他巴唑3-6%,赛治0.3%,PTU0.6% 潜伏期：23-60天 Cooper等复习文献中，50例粒缺 平均发生在1.61月 只有2例在 第4个月 突然发生，无法预测，这段危险期，即使定期检测 血象也不能及时识别。 告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。 剂量依赖性，40mg/d 较40mg/d,发生率增加8.6倍。,粒细胞缺乏症,1.白细胞减少通常情况下不需停药，减少MMI剂量，加用升白细胞药多可纠正。 2.治疗前粒细胞的减少，因Graves甲亢本身皆可以引起粒细胞减少。此类情况使用ATD后，粒细胞不但不会减少，反而会逐渐升高。 3.为了避免粒缺发生，应在治疗的第一个月内，每周查白细胞1次。如WBC4000加用升白药，3000或中性1500需停药观察。,治疗(一),治疗(二),1.停药(PTU,MMI) 2.抗感染 3.细胞集落因子 4.丙球 5.地米 6.对症,粒细胞缺乏,ATD致肝损害的临床表现,亚临床肝损害 无症状，ATL在正常上限3倍以内 显著肝损害 Cooper报道0.5% 另有报告 PTU 1% PTU以肝细胞坏死为主 MMI以肝细胞或/和胆小管淤胆为主 用药后3个月内发生，最早1天，最长1年后,31,ATD致肝损害的诊断, 用药前肝功正常 ，用药后肝功异常 用药前肝功异常，用药后进行性加重 排除法: 1、临床及实验室检查有肝损害的证据； 2、肝损害在用药之后发生； 3、无肝炎病毒感染的血清学证据； 4、无导致肝损害的全身因素存在如休克、中毒等； 5、无慢性肝病、未服已知的肝损害药物； 6、停药后肝功能好转或恢复；,32,ATD致肝损害的机制,机体异质性反应，及免疫介导的肝细胞损伤或变态反应 药物中毒 PTU活性代谢产物的肝毒性 药物转氨酶基因表达酶,33,血管炎和狼疮样综合征,绝大部分是接触PTU之后，几例药物诱发的系统性狼疮均是使用PTU引起的。 抗中性粒细胞自身抗体阳性（ANCA） 表现：发热、紫癜、淋巴结肿大、脾大和粒细胞减少症，严重的 为肺肾血管综合征 最近Gunton综述了27例抗甲状腺药物引起的ANCA相关的血管炎： PTU：24例 甲亢平：2例 他巴唑：1例 体外实验中：PTU可和骨髓过氧化物酶结合并改变其结构。,发病机理,不清楚,目前认为,PTU引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫 反应引起的自身免疫性疾病.目前已知的PTU-ANCA靶 抗原包括:MPO、PR3、HLE、B