创伤和战伤.ppt

创 伤,新乡市中心医院 王磊,狭义：是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破 坏或功能障碍。 广义：指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤 。,概 念,分 类,分类的目的 便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施； 便于资料的整理分析，有利于科学研究；,致伤原因,受伤部位,是否开放,病情轻重,冷武器伤、火器伤； 烧伤、冻伤； 冲击伤； 化学伤； 放射性损伤； 复合伤,按致伤原因分类,分 类,b) 按受伤部位、组织器官分类,分 类,颅脑损伤； 颌面颈部伤； 胸部伤；腹部伤； 骨盆部伤；四肢伤； 脊柱脊髓伤； 多发伤,c) 按伤后皮肤是否完整分类,闭合性创伤: 诊断有时困难。 开放性创伤: 易致伤口污染。,分 类,1、常见的开放性创伤,擦伤：最轻，仅有表皮剥脱； 撕裂伤：皮肤及皮下组织撕开和断裂； 切伤和砍伤：创缘整齐，出血多。 刺伤：尖细物体刺入软组织，伤口深易感染。,分 类,1、常见的开放性创伤,分 类,分 类,2、常见的闭合性创伤, 挫伤：皮下软组织损伤，伤部肿胀、皮下淤血； 挤压伤：受外部重物或固定体位的自压造成；挤压综合征。 扭伤：关节部位受到过大牵引力导致韧带超过正常活动范围； 震荡伤：头部受到钝力打击形成暂时性意识丧失。 关节脱位和半脱位：关节部位受到不匀称的暴力作用。 闭合性骨折：强暴力作用于骨组织产生骨断裂。 闭合性内脏伤：强暴力传入人体内造成的内脏损伤。,分 类,2、常见的闭合性创伤,分 类,d) 按伤情轻重分类, 轻伤：组织、器官结构一定程度的损害和功能障碍。 重伤: 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤；呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍。,分 类,分 类,病理特点,创 伤,局部反应 （IC）,全身反应 （TIMN）,炎症 （I）,细胞增生 （C）,体温 （T）,免疫功能变化 （I）,代谢变化 （M）,神经内分泌系统变化（N）,创伤后机体反应本质上至机体对外界损害刺激的保护性反应。,局部反应,创伤性炎症，临床表现为：红、肿、热、痛,肥大细胞释放组胺,微血管扩张通透性增强,组织充血、渗出,痛,组织内压,缓激肽,病理特点,红、肿、热,创伤性炎症对组织修复的有利作用：,补体、免疫球蛋白,巨噬细胞 清除局部组织碎片、死菌、异物；,血浆纤维蛋白原 纤维蛋白 （起到组织支架的作用）；,局部血运 为增生细胞提供充分的营养成分；,病理特点,局部反应,中性粒细胞 吞噬、杀灭细菌；,大量血浆渗出 血容量缩减；,创伤性炎症对组织修复的不利作用：,组织内压过高 阻碍局部血循环；,大量组织细胞裂解产物 损害其他器官；,病理特点,局部反应,适度炎症反应有利于创伤修复； 过度炎症反应阻碍修复。,1、体温反应（T）体温中枢,炎性介质（TNF、IL）作用于体温中枢 并发感染时体温明显升高,体温中枢受损严重时； 深度休克时抑制体温中枢,病理特点,全身反应,2、免疫功能（）,严重创伤时免疫功能紊乱： 抗感染防御能力下降，分泌炎症介质能力增强。 炎症介质过度产生全身炎性反应综合征。,病理特点,全身反应,全身炎症反应综合症（SIRS） 炎症反应早期，各种免疫细胞和多种液体介质参与了早期的炎症反应，补体系统、中性粒细胞、单核-巨噬细胞起调理作用，此时免疫细胞处于激发状态。 病情平稳，炎症消退，损伤修复。 再次出现致伤因素（坏死、出血、感染等），导致处于激发状态的炎症细胞释放大量炎性介质作用于某些靶细胞后，又使靶细胞释放新的介质，这样的介质终极释放，称为瀑布反应，或称级联反应（cascade）,最终可形成全身炎症反应综合症。,病理特点,2、免疫功能（）,病理特点,全身反应,天然免疫 包括肥大细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞、中性粒细胞等；创伤可增敏天然免疫细胞对病原菌刺激的反应性。,获得性免疫 淋巴细胞（T细胞、B细胞），创伤后总数均有减少； 实现对外来抗原的特异性识别。,体液免疫 补体系统激活，C3a，C3b，C5a等明显升高，免疫球蛋白水平下降，总补体成分降低；过度激活可导致免疫抑制。,3、代谢变化（M）,病理特点,全身反应,糖 代谢,高血糖、高乳酸血症；原因在于肝糖原肌糖原分解，糖异生增加，周围组织对糖利用能力下降；,脂肪动员加强，血中游离脂肪酸（外周组织主要能量来源）和酮体（脑组织等能量来源）增多。,负氮平衡，体重减轻。主要来自骨骼肌和胃肠道蛋白质分解，可为创伤应激反应提供氨基酸。,能量 代谢,脂肪 代谢,蛋白质 代谢,基础代谢率增高，能量消耗增加25%；组织低灌注，无糖酵解为主，主要依靠蛋白质分解和脂肪动员。,3、代谢变化（M）,代谢加速的后果 双刃剑,有利于创伤修复 提供能量和蛋白质 不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻,病理特点,全身反应,4、神经内分泌系统的变化（N）,病理特点,全身反应,创伤刺激传入中枢系统,交感-肾上腺髓质轴（SAM）,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）,各种应激激素释放,产生各种生理效应,目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供，保持机体内环境稳定。,4、神经内分泌系统的变化（N）,病理特点,全身反应,创伤,恐惧、疼痛、损伤、出血,激活SAM轴,儿茶酚胺分泌增加,心血管系统,呼吸系统,细胞代谢,免疫调节,凝血系统,心率 心肌收缩力 外周阻力,腹腔内脏、皮肤血管收缩,肾缺血,少尿,皮肤缺血,面色苍白 四肢冰冷,脉压差,呼吸频率增加，支气管扩张,糖原分解和脂肪分解增加,双重调节作用,增加凝血因子水平和血小板聚集,SAM轴反应,4、神经内分泌系统的变化（N）,病理特点,全身反应,创伤,恐惧、疼痛、损伤、出血,下丘脑,CRH分泌增加,腺垂体,GC分泌增加,HPA轴反应,ACTH分泌增加,肾上腺,GC主要作用：蛋白质分解、糖异生作用、增强心血管对儿茶酚胺的敏感性，免疫调节作用，稳定溶酶体作用，抑制化学介质的形成，减轻炎症反应。,病理特点,全身反应,4、神经内分泌系统的变化（N）,病理特点,全身反应,其他重要激素反应,1、创伤时的低血容量 容量感受器和压力感受器 垂体后叶 抗利尿激素（ADH） 肾远曲小管和集合管对水分的重吸收; 2、 3、生长激素； 4、甲状腺激素； 5、,创伤 心输出量、循环血量 肾素 血管紧张素 肾上腺皮质 醛固酮 Na+排出 血容量,A,下丘脑 垂体,ACTH、ADH、GH,Na+、水,回吸收,B,交感 神经,肾上腺髓质,儿茶酚胺,血管收缩 心排量,C,肾素 血管紧张素 醛固酮,醛固酮增加 水钠排出减少,血容量增加 维持重要器官灌注,病理特点,创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织。 理想的创伤修复 完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能。,创伤修复,1、创伤组织修复过程,创伤修复,1）局部炎症反应,时间:伤后立即开始,通常持续3-5天。 主要改变:血液凝固,炎细胞渗出。 意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础。,创伤修复,1、创伤组织修复过程,2）细胞增殖分化和肉芽组织生成,时间:伤后伤后24-48小时； 主要改变:一部分基底细胞向缺损区移行,内皮细胞、成纤维细胞增生，新生毛细血管形成构成肉芽组织。 意义:填补修复缺损组织，抗感染。,创伤修复,1、创伤组织修复过程,3）组织塑形阶段,时间:伤后3-5天开始。 主要改变:改构和重建，达到结构和功能要求。 胶原纤维交联增加、强度增加； 多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解； 过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等。,创伤修复,1、创伤组织修复过程,创伤修复,创伤愈合各期,创伤修复,血管形成刺激示意图,毛细血管生成过程,一期愈合或原发愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量的纤维细胞，如外科切口的缝合。 治疗创伤应争取一期愈合。,创伤修复,2、创伤愈合类型,二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度影响结构和功能恢复。,创伤修复,2、创伤愈合类型,创伤修复,2、创伤愈合类型, 感染 异物存留或失活组织过多 血流循环障碍 局部制动不够 全身性因素：年龄、营养、激素,创伤修复,3、不利于创伤修复的因素,1.感染 2.休克 3.脂肪栓塞综合症 4.应激性溃疡 5.凝血功能障碍 6.器官功能障碍,创伤修复,4、创伤的并发症,创伤的诊断,创伤的诊断,病史询问+体格检查+辅助检查=创伤的正确诊断！,创伤的诊断,受伤当时情况,伤后表现及演变过程,受伤前情况,询问的对象：可靠性（患者或目击者） 致伤原因 伤后症状及演变过程 既往史,创伤的诊断,整体观察，区分伤情，全身情况、生命体征 呼吸：25次/分或15次/分 意识：迟钝或障碍 循环：100次/分或消失；90mmHg 详细检查各部位 仔细观察伤口创面,创伤的诊断,创伤的诊断,原则-“先救命，后功能” 首先处理危及生命的损伤:一般先颅脑,后胸腹，最后四肢脊柱。 颅脑外伤若有脑疝形成当首先处理； 若合并腹腔内出血、休克者，则必须在抗休克同时施行开腹手术； 对待血气胸可先施行胸腔闭式引流以改善呼吸； 四肢骨折者宜先行外固定，待病情稳定后再行确定性手术。,创伤的治疗,1.复苏：针对呼吸、心跳骤停患者，必须争分夺秒。 4分钟内的有效复苏，存活率可达50%，4-6分钟为10%，超过10分钟者基本为0。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,2.通气：解除呼吸道梗阻，维持通畅及换气功能。,呼吸道阻塞的原因： 1）异物阻塞气道，血肿压迫； 2）下颌及舌根后坠 3）喉及气道粘膜水肿 4）肺出血及器官损伤,维持呼吸道通畅的方法： 1）手指掏出； 2）抬高下颌； 3）环甲膜穿刺及切口； 4）气管插管； 5）气管切开。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,3.止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,3.止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,3.止血：指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,4.包扎：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨折及关节脱位，固定敷料等。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,5.固定：可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.并有利于防治休克和搬运后送。,创伤的治疗,1、急救（常用急救技术）,6.搬运及后送：利于进一步诊断和治疗，避免再损伤。,指病人进入医疗机构后的针对性救治： 1.判断伤情：致命伤？急诊手术？观察？潜在伤？ 2.呼吸支持：吸氧、呼吸机、胸腔穿刺 3.循环支持：抗休克。 4.镇静止痛和心理治疗 5.防治感染 6.密切观察 7.支持治疗,创伤的治疗,2、进一步救治,创伤的治疗,3、急救程序,针对大批量伤员的急救原则。如 地震、泥石流重大交通事故、工伤、 事故及塌方等等。 主要是要分清轻重缓急，可以用 黑色、红色、黄色及蓝色卡来标志。,创伤的治疗,4、批量伤员的救治,中国有急救检伤分类卡，按照国际公认标准： 死亡（黑色标识）、重伤（红色标识）、 中度伤（黄色标识）、轻伤（绿色或蓝色标识）,1、软组织挫伤：物理治疗-冷敷和热敷（伤后12小时），制动。 2、骨折：复位和固定。 3、头颈、胸腹部等根据具体情况处理。,创伤的治疗,5、闭合性创伤的治疗,6、开放性创伤的治疗,1、伤口分类 2、伤口探查和判断 3、伤口处理,创伤的治疗,6、开放性创伤的治疗,7、康复治疗：物理治疗和功能练习。,清创术,清创术的目的：是将污染伤口变成清洁伤口，越早越好，伤后6-8小时 内清创一般都可达到一期愈合。 清创术的步骤：（针对一般伤口的处理） a.无菌敷料覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤 b.探查伤口，去除伤口内异物，血块和组织碎片并用生理盐水反复冲洗 c.常规消毒铺巾 d.必要时切除创缘皮肤1-2mm。,创伤的治疗,e.由浅如深地逐层清除失活组织，清除血肿、凝血块和异物 f.彻底止血 g.再次用生理盐水反复冲洗伤腔，污染重者用3%过氧化氢冲洗，后再用大量生理盐水冲洗 h.缝合或延迟缝合,清创术,创伤的治疗,战 伤,概述,现代战争由于大量使用高技术武器，使战伤出现重伤、烧伤、多发伤复合伤冲击伤窦多的特点。 新型武器如激光武器、微波武器、次声武器合动能武器的使用，还会出现一些新的伤类。,火器伤：尽早清创，酌情延期缝合。,以火（炸)药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤。,冲击伤：外轻内重，注意内脏伤。,冲击波作用于人体造成的损伤。,复合伤：尽早脱离致伤因素，全身支持治疗。,指伤员同时或相继受到不同伤类的损伤。,战伤救治原则,救治特点