合众保险理赔不难作业细则(内勤培训).ppt

,合众保险 理赔不难,理赔特色服务作业细则,理赔难已被关注 理赔难在哪里 如何解决理赔难 理赔不难不是滥赔 买合众保险理赔不难,主要内容,-2005年消费者协会统计,中国人10难之一: 保险条款理解难,投保容易理赔难. -2005年零点保险服务传播指数报告指出: 目前公众对保险服务的便利性和快速性评价较差. -2005年IPSOS调查显示: 各家保险公司在理赔上尚未形成明显领先优势.,种种调查结果表明 各家保险公司的售后服务并没有得到大众的认可，尤其在理赔方面，表现更为突出 理赔难一定程度制约了保险业的发展 人们对事故发生后保险公司是否能诚信、简单、快速理赔没有信心 保险业的发展远落后GDP的增长，而15万亿储蓄宁可放在银行,理赔难已被关注,赔得到、赔得够又赔得快,理赔难在哪里,百姓对保险知识，尤其理赔基本知识了解甚少，投保后一旦出险，对如何索赔不知所措 保险理赔手续过于繁杂，耗财费力。尤其是理赔时限超时，令客户多次上门还难以领到赔偿金。 申请材料及补充材料、调查取证（医院、公安）、不知需要多长时间 理赔偶尔出现的拒赔及经常性的不足额赔付，这种现象尤其会让人感到理赔难 不少业务员展业不规范，未履行责任。保障、责任、告知，服务不到位 许多保险条款都要求出险时客户要承担一定比例自付额，另有许多自费药品及检查费不在赔偿范围以内 极少数保户恶意欺诈，用保险诈钱，保险人必要在查明事实要花费人力、财力和时间 个别理赔人员服务意识较差，服务态度不好,让群众明明白白买保险，清清楚楚获赔偿,如何解决理赔难,宣传、普及保险理赔知识 理赔服务指南 理赔理赔流程、理赔时效 申请理赔应备材料及材料的获得 如何办理理赔 买保险时就清楚知道保险责任的范围及责任免除 合理的保障 保障责任，特别是医疗报销的范围 如实的告知 理赔人员要有社会责任感，提升服务意识,如何解决理赔难,良好的契约 完善的保障 诚信的合同,-业务员员展业时要正确引导,详细介绍条款并引导客户阅读 险种的特色、保障责任范围、责任免除以及停效、复效、续期交费等，让客户对投保的险种“心中有数” 了解客户的实际情况及需求，为其设计合理的保障 身体、财务、职业及实际需求 引导客户填写投保单 询问事项。健康、财务、职业 提醒客户如实告知的重要性。拒付、解约、不退费会有愧 要求客户亲笔签名 及时履行投保手续 提醒客户注意医院、检查、用药范围,前端的规范展业，是解决理赔难的根本所在,理赔不是见单就赔,保险是什么？保险人是遵从商业规则的慈善机构 理赔是什么？保险基金的善良管理者,集众家之力，救一人之危难,超然的立场，尽善良管理人之责,理赔不是见单就赔,理赔是 什么?,理赔系指应权利人申请保险金的请求，保险人以法律规定和合同约定为依据，审核认定保险责任并给付保险金的行为。 理赔既是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现；也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的重要途径 理赔必须遵守的原则 从实原则。即判断事故的性质和原因必须从事实和证据出发；认定保险责任的归属与范围必须以条款和法律为基准，忠实履行保险合同、兑现保险条款承诺 公平、公正、公开原则。维护保户与公司双方的正当权益，维护保险和社会公序良俗。谁做都一样 效率原则。注重时效性，尽快认定索赔申请是否为“应得之保障”，及时满足保户的合理期待 理赔必须按照一定的程序,常见拒付原因 未履行如实告知义务 事故属于保险合同载明的责任免除或除外责任； 事故发生时间不在保险期限内或事故发生在免责期内 事故者不是保险单所载明的被保险人； 保险合同已经失效； 理赔申请超过了保险法规定的时效； 申请人的资格审查不合格、重要证明材料不齐全。,常见未足额赔付原因 过失未履行如实告知义务，未告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的； 合同约定根据残疾等级比例赔付； 合同约定了免赔额、赔付比例、分项限额的； 合同约定承担基本医疗用药范围、项目的； 合同医疗费用型险种补偿式给付的； 合同约定因未及时报案而扣除的多支出的查勘费的。,理赔不是见单就赔,找准理赔“难”的结 针对性予以破解 合众就在你身边 理赔最快，服务最优,合众和你在一起,合众保险 理赔不难,友善,便捷,专业,合众六大特色服务,合众人寿理赔服务六大特色 1、24小时受理电话报案、咨询 2、上门服务 3、延滞付利息 4、预付赔款 5、简单案件即时结案 6、结案通知及回访,“友善、便捷、专业”的服务举措,合众秉承“友善、便捷、专业“的客户服务理念，力求使客户享受到最优质的服务。,理赔服务 六大特色,服务内容 当事故发生时，客户本人、亲属、业务员或其 他知悉事故的人，均可随时拨打95515或所在地分 支机构服务电话报案，受理人员会即时发出就医、 用药、事故现场保护等温馨提示，并通知相关工作 人员在24小时内与你联系。,、24小时受理电话报案、咨询,理赔服务 六大特色,服务标准 95515作业：95515坐席接电话后在系统查询确认客户身份， 即时发出就医、用药、事故现场保护等温馨提醒并通知相关岗位 人员在24小时内与客户联系，在系统中登录报案信息。 分支机构相关岗位作业：分支机构相关岗位受理报案的作业同95515，并负责95515转办业务的联系。 业务员接到客户的报案后，应即时向95515或所在地分支机构服务电话报案。 风险管理岗受理95515转办信息后，应在24小时内与客户取得联系，确认报案及需求；对需要紧急处理的，自己亲自处置，对需要上门服务或住院慰问的，交电话岗通知业务员完成。95515或分、支机构接到团险客户报案、咨询后，即时受理，并填写团险客户报案信息采集表（详见附表1），并将相关信息通知分、支公司团险相关人员协调处置。,、24小时受理电话报案、咨询,理赔服务 六大特色,服 务 流 程,、24小时受理电话报案、咨询,理赔服务 六大特色,应急预案 95515因紧急情况通话受阻，应及时通知，并启用分支机构报案电话，分支机构运营经理应及时通报给相关部门及业务单位。 因未在规定时间内响应而引致客户投投诉 的，由所在机构运营经理在第一时间做出响应并追究相关人员责任。 下班或节假日期间，分支机构报案电话转接风险管理岗人员手机，其手机号码变更应及时向总公司理赔部、95515报备。,、24小时受理电话报案、咨询,理赔服务 六大特色,服务内容 上门慰问出险客户； 上门代办理赔手续、送件； 上门代领赔款、代送通知书。,2、上门服务,理赔服务 六大特色,服务标准 代理人或相关岗位人员接到慰问通知2日 内，到医院或客户家中慰问，同时带去理赔申请 书、授权委托书、理赔慰问卡、慰问跟踪卡，就理 赔的相关事宜做详尽说明，并提供必要的协助。 代理人或相关岗位人员接到通知后，2日内上 门收集客户申请理赔所必备资料并在24小时内送达 公司客户中心柜面。 理赔结案后，业务员在履行相关领取手续后， 在2日内将代领的赔款送达客户，转帐的，将结案 通知书送达客户。 团险客户的上门服务按照服务协议执行。,2、上门服务,理赔服务 六大特色,服 务 流 程,2、上门服务,理赔服务 六大特色,应急预案 客户异地出险，由就近机构运营部经理负责指派专人上门服务； 营销服务部运营岗人员负责理赔申请书、授权书、理赔慰问卡、慰问追踪卡的发放及登记，负责追踪上门服务的时效，并将未在规定时效内慰问客户的业务员名单交营销部处； VIP客户及重大案件由风险管理岗人员和业务员一同上门服务。,2、上门服务,理赔服务 六大特色,服务内容 免调查件超7日未结案的，从正式受理日起的 第8日支付延滞利息，利息以该出险保单预定利率 按日计算。,3、延滞付利息,理赔服务 六大特色,服务标准 目前调查案件的标准: 1、短期出险案件 2、意外身故案件 3、身故预计给付5万以上，残疾、重疾预计给付3万以上，医疗费用津贴预计给付5000元以上的案件 延滞利息的起算日是正式受理理赔申请日起第8日 延滞利息计算公式： 保单预定利率/365*延滞天数*理赔金额 延滞利息由电脑自动计算并在通知书中列明。,3、延滞付利息,理赔服务 六大特色,应急预案 保单预定利率调整时，以该出险保单的预定利 率计算利息。,3、延滞付利息,理赔服务 六大特色,服务内容 当客户发生合同约定事故时，在初步确定责任 的前提下，为有需求的客户预付预计赔款的60%。,4、预付赔款,理赔服务 六大特色,服务标准 客户发生合同约定的保险事故,责任能够初步认定； 客户拥有重大疾病、医疗保障； 客户需紧急救治，确有经济困难，提出书面或口头 申请的； 预付赔款金额最高限额为预计赔付总额的60%，剩 余部分等客户补齐相关资料正式申请理赔后给付。,4、预付赔款,理赔服务 六大特色,服 务 流 程,4、预付赔款,理赔服务 六大特色,应急预案 异地发生保险事故，需要预付赔款的，由被保险 人保单所在地机构运营部经理与事故发生地机构运营部 经理协同处理。,4、预付赔款,理赔服务 六大特色,服务内容 对预计赔付金额200元以内的案件，公司授予品 优业务员当场结案权；对申请金额在1000元以内， 属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全, 无需调查的简单案件，实行公司柜面现场结案。,5、简单案件即时结案,理赔服务 六大特色,服务标准 授权处理的案件范围仅限于被授权业务员本人 招揽的意外伤害医疗保险的理赔。给付后，授权业 务员将案件资料及给付凭证业务联交回公司，风险 管理管理岗在系统正式立案审核，将保险金付给业 务员。 分支机构风险管理岗对申请金额在1000元以内， 属意外医疗、意外住院津贴责任，提供的单证齐全, 无需调查的简单案件，实行公司柜面即时结案。 总公司营销部与理赔部负责业务员授权标准的 制定、解释和实施。分公司运营管理部负责符合资 格业务员的培训、考核。对培训、考核合格的业务 员进行授权并颁发统一的授权证书。,5、简单案件即时结案,理赔服务 六大特色,服 务 流 程,5、简单案件即时结案,理赔服务 六大特色,应急预案 风险管理岗人员对于业务员现场结案的案件 按一定比例进行抽查，如果发现有弄虚作假的情 况，将严格按规定处理,5、简单案件即时结案,理赔服务 六大特色,服务内容 公司做出理赔结论后，会在24小时内以短信或 电话的形式通知客户及其服务人员办理结案。对代 办件或赔付金额大于5万的案件，结案后5日内回 访，跟踪服务质量，听取客户的意见或建议，确保 保险金及时、足额支付。,6、结案通知及回访,理赔服务 六大特色,服务标准 总公司95515电话中心负责理赔结案案件的通知， 电话中心坐席定时抓取系统内已结案件信息，并在24 小时内以电话或短信形式通知客户及其服务人员。 分公司、支公司风险管理岗对于代办案件或赔付 金额大于5万的案件，结案后5日回访，跟踪服务质量， 听取客户意见和建议，并将回访信息转交相关岗位。,6、结案通知及回访,理赔服务 六大特色,服 务 流 程,6、结案通知及回访,理赔服务 六大特色,应急预案 分公司、支公司风险管理岗人员对于电话中心已经 通知的案件，如客户及其服务人员10日内未到公司领取 赔款，应予以联系告知其到公司领取赔款。 分公司、