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抗菌药物的合理应用,南泉医院临床药学室 2013年7月,几个概念,药物：用于防治疾病或诊断生理功能或疾病状态的具有药理活性状态的物质或制剂。 抗菌药物：具有杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的抗生素及化学合成药物。 抗生素：微生物在代谢过程中产生的，并对某些病原微生物具有抑制或杀灭作用的一类化学物质 抗生素滥用 ：凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用,抗菌药物不合理应用,抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。在抗菌药物治愈许多感染性疾病的同时，也出现了抗菌药物不合理应用现象，导致严重不良后果，如细菌耐药性的增长，不良反应的增多，以及治疗的失败等，给患者健康乃至生命造成重大影响。,抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面： a.无指征的预防用药， b.无指征的治疗用药 c.抗菌药物品种、剂量的选择错误 d.给药途径、给药次数及疗程不合理等。,抗菌药物不合理应用,抗菌药物的分类,1.繁殖期杀菌剂 -类酰胺类、喹诺酮类等 2.静止期杀菌剂 氨基糖苷类等 3.快速抑菌剂 大环内酯、林可霉素类等 4.慢效抑菌剂 磺胺 类,1、繁殖期杀菌药,（1）-内酰胺类（包括青霉素类或头孢类） 青霉素类 青霉素G 甲氧西林、氯唑西林（耐酶） 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。 头孢菌素类 1代 头孢唑林 头孢拉定 头孢氨苄 头孢拉定 2代 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、 头孢克洛 3代 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 头孢匹胺 口服 头孢克肟 头孢地尼 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 4代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 单环类 氨曲南 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢,（2）氟喹诺酮类 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸（PPA） 第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左氧氟沙星 曲伐沙星 （3）糖肽类 万古霉素,2、静止期杀菌药,（1）氨基苷类 链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素 庆大霉素 西索米星 阿米卡星 奈替米星 （2）盐肽类 多粘菌素B,3、快速抑菌药,（1）大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 螺旋霉素 （2）林可霉素类 林可霉素 克林霉素（氯林可霉素） （3）磷霉素类 磷霉素 （4）四环素类 四环素，土霉素，强力霉素 （5）氯霉素类 氯霉素 甲砜霉素 （6）利福霉素类 利福霉素 利福平 利福喷丁,4、慢效抑菌药,（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD） （2）复方制剂 复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、复方新诺明） 复方磺胺嘧啶（SD+TMP）。,临床微生物分类,一.细菌 需氧菌和厌氧菌 G+菌 和G-菌 二.病毒 三.真菌 四.支原体 五.衣原体 六.立克次体 七.螺旋体 八.寄生虫,抗菌药物临床应用原则,一.诊断为细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者或者经病原检查确诊为细菌性感染者才有指征应用抗菌药物。 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物临床应用原则,二. 熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应 三.预防用药能免则免 临床中预防性应用约占30-40%，而有指征的仅限于少数情况： 预防用药有一定效果的情况： a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素。 b.预防感染性心内膜炎的发生：风心病和先心病患者在进行手术前应用青霉素预防感染性心内膜炎。 c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺预防。 d.气性坏疽的预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青霉素G预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。 e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和需氧菌,抗菌药物临床应用原则,预防用药可能有效的情况： a.烧伤患者败血症的预防：采用抗绿脓杆菌的抗生素。 b.对新生儿感染的预防 c.预防尿路感染：可用奈啶酸，特别是女性肾盂肾炎。 d.老慢支的预防 不宜预防用药的情况： 病毒感染、心衰、中毒、休克、昏迷、血液病、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,抗菌药物临床应用原则,五.皮肤黏膜局部应尽量避免应用 因易引起过敏反应和耐药性。 六.原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药 七.联合用药要有明确指征（单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药 ） 原因不明的严重感染；单种抗菌药不能控制的混合感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；长期应用抗菌药产生二重感染。,抗菌药物临床应用原则,八.选用适当的给药方案和疗程 a.轻、中度感染宜口服、肌注。重度感染常需静脉给药。 b.抗菌药物疗程因感染不同而异，一般用至体温正常，症状消退后3-4天停药即可（但败血症、感染性心内膜炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、骨髓炎、伤寒、结核病等例外） c.急性感染用药48-72小时仍不见效，应考虑换药 d.喹诺酮类，大环内酯类（阿奇，红霉素等）溶于葡萄糖中不易产生静脉炎及胃肠道反应;-内酰胺类(青霉素，头孢菌素等)应用生理水溶解，否则不稳定性增大。,抗菌药物的给药频率,为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。以达到良好的抗菌作用和临床疗效，降低不良反应发生率，减少、避免耐药菌的产生。 根据抗菌药的药动学和药效学的关系大致可将其分为三类：a.时间依赖性、b.浓度依赖性、c.介于两者之间的（与时间有关但半衰期或PAE较长）,抗菌药物的给药频率,时间依赖性抗菌药：抗菌效果取决于血药浓度超过最低有效抑菌浓度（MIC）的时间（杀菌效果主要依赖于接触时间） （a）.青霉素类，第一、二、三代头孢菌素类及氨曲南、红霉素、克林霉素等。 这类药半衰期短，无或短抗菌药物后效应（PAE），需缩短给药间隔，保持有效杀菌浓度，并维持较长时间 因此一天多次给药，q12. q8h .q6h等.不能qd给药. （b）.内酰胺类在输液中不稳定，多次给药要临时配制. （c）.半衰期较长的如头孢曲松可以一天一次，最多每日2次。,抗菌药物的给药频率,浓度依赖性抗菌药：抗菌效果取决于血药峰浓度(Cmax)即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。 比如氨基糖苷类，喹诺酮类 杀菌作用有浓度依赖，有较好的PAE，尽量延长血药浓度超过MIC （最小抑菌浓度）的时间，需提高血药浓度，延长投药间隔时间，不必多次给药 因此应当qd给药即可（重症感染者除外）。,抗菌药物的给药频率,介于两者之间的抗菌药： 碳青霉稀类，第四代头孢，阿奇霉素等大环内酯类，林可霉素，万古霉素 杀菌作用非浓度依赖，有一定的PAE 应当qd或者bid,抗菌药物联合用药,。 1繁殖期杀菌剂（-类酰胺类 .喹诺酮 ） 2静止期杀菌药（氨基糖苷类 ） 3速效抑菌剂（大环内脂类 . 林可霉素类） 4慢效抑菌剂（磺胺类） 举例：1和2合用产生协同作用（比如青霉素或头孢类+庆大霉素） 1和3合用产生拮抗作用（比如头孢+阿奇或克林不行） 2和3合用产生相加 克林霉素+丁胺 阿奇+庆大 另：过去青霉素+SD治疗流脑 同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的合用。 大环内酯类、林可霉素等合用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮抗作用。,特殊人群抗菌药物的应用,1.新生儿 (1)适用于毒性低、主要经肾排泄的-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢类等。（2）主要经肝代谢的氯霉素、磺胺类，经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类等均应避免应用（3)氟喹诺酮类药物因对幼年动物软骨有损害，故不宜在新生儿中应用。(4)新生儿组织对对化学刺激的耐受性差，肌注抗菌药易出现硬结而影响吸收。(5)随日龄增长，新生儿体重和组织器官不断发育成熟需按日龄调整用药方案。,特殊人群抗菌药物的应用,2.老年人 (1)老年人感染的特点：临床表现不典型，往往出现各种非特异性疾病，如无力、软弱、精神状态的改变，常不伴发热。 (2)用药：早期诊断；最好用杀菌剂；监测肝、肾功能。,特殊人群抗菌药物的应用,2.老年人 (1)老年人感染的特点：临床表现不典型，往往出现各种非特异性疾病，如无力、软弱、精神状态的改变，常不伴发热。 (2)用药：早期诊断；最好用杀菌剂；监测肝、肾功能。,特殊人群抗菌药物的应用,3.妊娠期 根据抗菌药对胎儿的影响，将孕妇常用的抗菌药分为3类： 可以应用者：青霉素类、头孢类选择性作用于细菌，而对人体无害，可以较安全地用于孕妇，但要严格掌握适应征；林可霉素、克林霉素在整个妊娠期内皆可采用。 应用时要权衡利弊： 氨基糖苷类对胎儿和成人都有引起耳、肾毒性的可能，应避免采用；必须用时，应进行TDM，并缩短疗程（2周）。异烟肼，利福平应慎用。甲硝唑前三个月禁用。 禁止使用的药物： 四环素，喹诺酮类，大环内酯类，磺胺类，氯霉素，,特殊人群抗菌药物的应用,4. 哺乳期 a.乳汁中分泌量较高的药物，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等，而青霉素类和头孢类浓度较低。 b.哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等 c.哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,抗菌药的配伍禁忌,1.VitC酸化尿液，使氨基糖苷类抗菌作用减低 2.-内酰胺类不能与酸性药物如VitC、氨基酸或碱性药如茶碱、碳酸氢钠等伍用。 3.效价改变：-内酰胺类与氨基糖苷类同一容器内，前者使后者失效。 4.增加毒性：头孢类与氨基糖苷类合用可增加肾毒性。 5.产生沉淀：如青霉素钠与碱性药物配成溶液时 6.水解：红霉素稳定的pH值为6.08.0，不能用葡萄糖水（pH3.25.5）直接溶解，国外用注射用水（pH5.07.0）溶解成5%溶液，再加入5%glucose中，使pH=6.57.5。,抗菌药物的经验用药,根据细菌培养+药敏：首要、科学的！ 但是细菌培养阳性率低（20%），耗时长，难以满足临床要求； 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌难以在普通培养基上生长，阳性率低； 杂菌的影响 因此临床上抗菌药的选择仍以经验用药为主。,社区获得性感染,主要致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体； 抗生素可选用：头孢曲松（或口服三代头孢）联合大环内酯类； 轻症者：头孢拉定+大环内酯类。,抗生素应用的误区,误区1：抗生素=消炎药 抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒或其他原因引起的炎症无效,抗生素应用的误区,误区2：广谱抗生素优于窄谱抗生素 抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱，能用低级的不用高级的，用一种就不用两种，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。在没有明确病原微生物时可以使用广谱抗生素，如果明确了致病的微生物最好使用窄谱抗生素。否则容易增强细菌对抗生素的耐药性,抗生素应用的误区,误区3：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好 其实每种抗生素都有自身的特性，优势劣势各不相同。一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。例如，红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素对付这些病就不如红霉素。而且，有的老药药效比较稳定，价格便宜，不良反应较明确。 另一方面，新的抗生素的诞生往往是因为老的抗生素发生了耐药，如果老的抗生素有疗效，应当使用老的抗生素。,抗生素应用的误区,误区4：使用抗生素的种类越多，越能有效地控制感染 一般不提倡联合使用抗生素。联合用药可以增加一些不合理的用药因素，而且容易产生一些毒副作用、或者细菌对药物的耐药性。所以合并用药的种类越多，由此引起的毒副作用、不良反应发生率就越高。一般来说，为避免耐药和毒副作用的产生，能用一种抗生素解决的问题绝不应使用两种。,抗生素应用的误区,误区5：感冒就用抗生素 病毒或者细菌都可以引起感冒。但是感冒基本都属于病毒性感冒。对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只需要多休息、对症治疗即可，而使用抗生素是没有用处的，是浪费也是滥用,抗生素应用的误区,误区6：发烧就用抗生素 抗生素仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。 此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗生素。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗生素而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情,抗生素应用的误区,误区7：频繁更换抗生素 抗生素的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗生素的疗效暂时不好，要查找给药途径、剂量、及全身免疫功能状态等影响抗生素疗效的情况。如果与这些因素