高血压的现状和流行趋势.ppt

高血压患者的临床评估,高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定,临床评估的目的,进一步确诊高血压，并了解血压水平,排除继发性高血压,了解有无可能影响预后和治疗的危险因素,明确患者有无临床伴随情况,明确有无靶器官损伤及定量估计其程度,高血压防治基层实用规范,高血压患者的临床评估,1. 临床评估资料采集 2. 排除继发性高血压 3. 明确患者血压水平分级 4. 明确有无其他心血管病危险因素 5. 明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病 6. 确定危险分层及相应的处理原则,临床评估的流程,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（一）,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,高血压眼底病变： I 级 视网膜动脉变细， 反光增强 II 级 动脉狭窄，动静脉 交叉压迫 III级 眼底出血，棉絮状 渗出 IV 级 视神经乳头水肿,高血压防治基层实用规范,高血压临床评估资料采集内容（四）,高血压防治基层实用规范,左心室肥厚的标准,电轴左偏 RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF =2.0mV RV5+SV1=3.54.0mV, RV5=2.5mV QRS时间延长,高血压防治基层实用规范,以下几种情况应警惕继发性高血压,1. 发病年龄小于30岁 2. 高血压程度严重(如高血压3级及以上) 3. 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作 4. 夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史 5. 阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等 6.下肢血压明显低于上肢，腹主动脉、股动脉和其下肢动脉搏动减弱或不能触及 7. 降压药物效果差，血压不易控制 8. 睡眠呼吸暂停,高血压防治基层实用规范,当怀疑患者为继发性高血压时， 应及时转诊。,高血压防治基层实用规范,高血压治疗目标,血压130/80mmHg 伴有糖尿病120/80mmHg 伴有蛋白尿125/75mmHg 老人140/90mmHg,高血压药物治疗的原则,小剂量开始 终身治疗、避免频繁换药 合理联合、兼顾合并症 24小时平稳降压 个体化治疗,高血压防治基层实用规范,未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg),无效或出现严重副作用,疗效差但可很好地耐受,换用不同类别的药物,加用不同类别的药物 (应考虑利尿剂),未达到目标血压值,初始药物选择,药物治疗的步骤,高血压防治基层实用规范,达到目标血压值，继续目前治疗,降压药物的种类,利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,利 尿 剂,适应症：轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。禁忌症糖：耐量降低或合并有糖尿病、伴有高尿酸血症或痛风患者、肾功能不全，血肌酐大于290mol/L 联合药物：受体阻滞剂、ACEI/ARB。 副作用：低钾血症、胰岛素抵抗及脂代谢紊乱、痛风。,高血压防治基层实用规范,利 尿 剂,注意事项： 一般中度限钠，每天58克 袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。 剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。 定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,高血压防治基层实用规范,常用利尿剂,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。 常见的副作用： 疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,少见的副作用： 支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 相对罕见的副反应： 心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,注意事项： 用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。 停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。,高血压防治基层实用规范,常用受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂代谢无明显影响。,高血压防治基层实用规范,钙拮抗剂（CCB）,不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。,高血压防治基层实用规范,常用非二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压防治基层实用规范,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI应用的临床优点： 有效改善心力衰竭患者的预后； 延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展； 逆转左心室肥厚； 降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,高血压防治基层实用规范,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,激肽酶 II,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机制,A.C.E.,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： 1、轻、中度及严重的高血压病人 2、高血压合并左室肥厚 3、高血压伴有外周血管病 4、左室功能不全或心力衰竭 5、心肌梗死后及心室重构 6、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 7、透析抵抗肾性高血压 8、硬皮病高血压危象,高血压防治基层实用规范,ACEI的禁忌证及各项慎用的情况,妊娠高血压 重度血容量减少 重度主动脉或二尖瓣狭窄 限制性心包炎 重度充血性心衰(NYHA4级) 肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄 原因未明的肾功不全,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 使用特别注意： 低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,高血压防治基层实用规范,常用ACEI,高血压防治基层实用规范,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,高血压防治基层实用规范,常用ARB,高血压防治基层实用规范,ACEI,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、 组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力,ACE,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。 有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。 减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。 体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,注意事项: 为防止体位性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。 随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,高血压防治基层实用规范,常用受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,常用口服降血压药物,高血压防治基层实用规范,复 方 制 剂,优点：药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少每种成分药的剂量，减少副作用。 缺点：不适合个体化治疗，部分复方制剂配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。,高血压防治基层实用规范,常用复方制剂组分,复方降压片 利血平-双肼哒嗪-双氢氯噻嗪异丙嗪-氯化钾-三硅酸镁 北京降压0号 双肼哒嗪-三氨苯喋啶-利血平-双氢氯噻嗪,高血压防治基层实用规范,药物名称,用法,常见副作用,注意事项,复方降压片,1-2,片,/,次，,q8h,；维持,剂量为,1,片,/,次，,q8h,乏力，鼻塞,老年患者、抑郁者及消化道出,血性疾患者慎用。,复方利血平氨苯喋啶片（北京降压0号）,1,片，,qd,乏力，鼻,塞,活动性溃疡者禁用；,胃及十二指肠溃疡患者慎用；,心动过缓和抑郁患者慎用。,常用复方制剂,高血压防治基层实用规范,各类降压药选择参考（一）,*小剂量利尿剂(6.25-25.0mg)是安全的,高血压防治基层实用规范,各类降压药选择参考（二）,药 物 种 类 适 应 人 群 禁 忌 症 慎 用 ACEI及ARB 心力衰竭 妊娠 重度血容量减少 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 重度主动脉、二尖瓣狭窄 心肌梗死后 孤立肾伴肾动脉 缩窄性心包炎 糖尿病 狭窄 重度充血性心衰 肾功不全（Cr3mg/dL） 钙拮抗剂 心绞痛 充血性心衰 周围血管病 （维拉帕米及地尔硫卓 收缩期高血压 禁用或慎用） 糖耐量低减 受体阻滞剂 前列腺肥大 体位性低血压 糖耐量受损 脂质代谢紊乱,高血压防治基层实用规范,高血压药物治疗步骤,第一步：单药应用 选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量；或一种复方制剂。 若SBP 160mmHg或DBP 100mmHg,可以直接应用小剂量二联用药。 第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。 第三步：多联用药 选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。,高血压防治基层实用规范,单药应用方案选择,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 -阻滞剂,选用下列药物中的一种,高血压防治基层实用规范,二联用药方案选择（一）,加 用 利 尿 剂 的 联 合 组 合 示 例 优 点 -阻滞剂+利尿剂 阿替洛尔+双氢克尿噻 减轻-阻滞剂的缩血管作用 ACEI +利尿剂 卡托普利+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 ARB +利尿剂 氯沙坦+双氢克尿 增强对RAS的阻断作用，防止 噻/吲哒帕胺 钾、镁等电解质紊乱 -阻滞剂+利尿剂 哌唑嗪+双氢克尿噻 减轻-阻滞剂的肾潴钠作用， 加强-阻滞剂的扩血管作用,高血压防治基层实用规范,二联用药方案选择（二）,加 用 CCB 的 联 合 组 合 示 例 优 点 ACEI +CCB 依那普利+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用 ARB +CCB 缬沙坦+硝苯地平缓释片 增强扩血管作用，减轻 CCB水肿副作用 -阻滞剂+CCB 美托洛尔+硝苯地平控释片 减轻-阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用， 增强扩血管作用,高血压防治基层实用规范,多联用药方案选择,组 合 示 例 ACEI+利尿剂+选择性-阻滞剂 苯那普利+双氢克尿噻+阿替洛尔 ACEI+利尿剂+CCB 卡托普利+吲哒帕胺+氨氯地平 ACEI+利尿剂+CCB+-阻滞剂 依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+哌唑嗪 ACEI+利尿剂+CCB+中枢1激动剂 福辛普利+吲哒帕胺+硝苯地平 缓释片+可乐定,高血压防治基层实用规范,老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：CCB.利尿剂,高血压防治基层实用规范,老年高血压,兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病； 血压水平应控制在130/80mmHg以下。 ACEI和1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪6.25mg日）和钙通道阻滞剂。 。,糖 尿 病,高血压防治基层实用规范,应避免血压下降过快和由此引起的反射性心率增快，交感神经激活。根据情况选择受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和ACEI。AMI后，除非有禁忌应常规使用受体阻滞剂，ACEI主要在有收缩功能不全的心梗病人获益，两者各减少血管事件14。如受体阻滞剂无效或禁忌，在不稳定性心绞痛、非Q波MI或MI不伴有心功能不全者，可选用异搏定或地尔硫卓。 （但DBP不低于60mmHg)。,冠 心 病,高血压防治基层实用规范,控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。 肾损害或蛋白尿患者，控制血压宜更严格。同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。 血肌酐3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。,肾 脏 损 害,高血压防治基层实用规范,纯收缩期性高血压,首选利尿剂，其次为长效的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可应用硝苯地平控释片。 老年高血压初始用药剂量应减半。,心功能不全,小剂量的阻滞剂对某些慢性充血性心力衰竭有益，如射血分数不低的舒张功能不全，但应慎重应用。 ACEI为首选，有副作用可改用血管紧张素II受体拮抗剂。 新型钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平在伴有心肌缺血的心脏功能不全病人，在应用ACEI、利尿剂或地高辛的情况下是安全的。,妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻断剂（如拉贝洛尔）、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。 使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,子痫处理的原则： 控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。 常用方案： 硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟 硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以12g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。 肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需要时至10mg-15mg/小时,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，应立即进行口服抗高血压药物联合治疗，根据情况采用静脉或口服给药。,高血压急症和亚急症,高血压防治基层实用规范,(一)恶性高血压(急进型恶性高血压),约34的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。 有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。,(一)恶性高血压(急进型恶性高血压),约34的中度、重度高血压患者发展为恶性高血压，发病机制不清楚。血压明显升高，舒张压130mmHg。眼底出血渗出和视乳头水肿；肾功能不全，可出现脑卒中或心力衰竭，严重导致死亡。 有上述临床表现，但眼底无乳头水肿，则称为急进型高血压。,（三）高血压脑病,血压突然或短期内明显升高，突破脑血管的自身保护机制，脑灌注过多，液体渗出引起脑水肿，表现为中枢神经功能障碍，严重者出现抽搐、癫痫样发作、昏迷。,高血压急症的处理,以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。,高血压急症的处理,以静脉给予降压药最为适宜。最初目标是在数分钟-2小时内使平均动脉压下降不超过25，以后的26小时使血压降至160100mmHg，避免血压下降过快、过猛而加重心、脑和肾脏缺血。,降压措施 迅速安全和有效降压,一般需根据治疗前的血压水平，使收缩压下降 5 0 8 0mmHg，舒张压下降 3 0 5 0 mmHg为宜。或使病人血压降至 14015090-100mmHg 较为安全。 正常人平均动脉压降至6 0 mm H g时，可出现明显缺血性脑症状。当高血压患者平均动脉压下降 120mmHg时即可出现靶器官损害。特别是老年性高血压患者，血管顺应性较差，过快、过度降低血压会导致心、脑、肾和视网膜的血流量急剧减少，而引起失明、昏厥、抽搐、心绞痛和肾小管坏死。因此，降压幅度合理、降压速度适度，在临床实践中应严格掌握。,高血压急症注射用降压药,药物名称 剂量 起效 持续 不良反应,硝 普 钠 0.25-10 立即 1-2分 恶心，呕吐，肌 （g /kg/min） 颤，出汗 静滴 硝酸甘油 1-6mg/h 静滴 5分 30分 低血压、心动过 速、潮红 酚妥拉明 2.5-5mg 静推， 1-2分 3-10分 心动过速，头痛， 必要时重复 潮红 40%硫酸镁 10-20ml 1分 2-12小时 低血压、呼吸抑 深部肌注 制等 乌拉地尔 12.5-25mg，静推 立即 低血压、头痛,高血压防治基层实用规范,二、老年人高血压,60岁以上老年人中4060有高血压，其中一半是纯收缩期高血压。 在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。 近来的研究证明，脉压差可能是一个更好的预测指标。 老年人高血压一般为原发性，但应注意肾血管动脉粥样硬化导致的高血压和原发性醛固酮增多症。,二、老年人高血压,60岁以上老年人中4060有高血压，其中一半是纯收缩期高血压。 在老年人，收缩压比舒张压更能预测各种心血管事件。 近来的研究证明，脉压差可能是一个更好的预测指标。 老年人高血压一般为原发性，但应注意肾血管动脉粥样硬化导致的高血压和原发性醛固酮增多症。,对老年高血压的治疗,70岁以上老年人，是年龄与性别以外影响寿命的主要危险因素。 用药的原则，自成人常用初始剂量的半量开始。选用利尿药、 受体阻滞剂、钙拮抗剂，或血管紧张素转换酶抑制剂。有充血性心衰时，应用利尿剂，有心绞痛与快速心律 失常时，应用阻滞剂。避免使用作用于中枢的药物，如利血平、可乐定等，以免发生老年忧郁症。,疗效不佳的原因（一）,与药物有关的原因 未坚持治疗 其他伴随情况 继发性高血压 治疗方案中未包括利尿剂 假性顽固高血压,高血压防治基层实用规范,疗效不佳的原因（二）,高血压防治基层实用规范,1.与药物有关的原因 1）剂量过小 2）合并用药不合理 3）使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物 非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺 类固醇药物、鼻血管收缩剂等。 4）利尿剂引起低钾血症 5）停用可乐定引起血压反跳,疗效不佳的原因（三）,高血压防治基层实用规范,2.未坚持治疗 1）治疗有副作用 2）药价高 3）未坚持随诊 4）用药方案不方便或不规则 5）患者未理解医嘱 6）教育患者不当 7）患有器质性脑部疾病(如记忆功能减退),3.其他伴随情况 1）吸烟 2）肥胖加重 3）钠摄入控制不严格 4）睡眠呼吸暂停综合征 5）胰岛素抵抗/高胰岛素血症 6）饮酒过量 7）焦虑引起过度换气或疼痛发作 8）慢性疼痛,疗效不佳的原因（四）,高血压防治基层实用规范,疗效不佳的原因