神经系统疾病病人常见症状体征的护理资料.ppt

神经系统疾病病人 常见症状体征的护理 神经内科一病区 李志华,神经系统疾病,指神经系统与骨骼肌由于血管病变、感染、变性、肿瘤、遗传、中毒、免疫障碍、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等所致的疾病，其主要临床表现为运动、感觉和反射障碍，如病变累及大脑时，常出现意识障碍与精神症状。,神经系统疾病病人常见症状体征,头痛 意识障碍 言语障碍 感觉障碍 运动障碍,一、头痛（headache）,头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。 头痛敏感结构,颅内：血管、神经、脑膜等 颅外：骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等,牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张与痉挛、肌肉紧张性收缩,头痛,一、头痛（headache）,分类 偏头痛 高颅压性头痛 颅外因素所致头痛 神经性头痛,一、头痛（headache）,偏头痛 原因：颅内外血管收缩 与舒张功能障碍 特征：发作性、多为偏侧、 中重度、搏动样、伴恶心、呕吐 视觉先兆（闪光、火花） 但多数并无先兆,一、头痛（headache）,高颅压性头痛 原因：颅内肿瘤、血肿、 脓肿、囊肿等 特点：持续性整个头胀痛 呈阵发性加剧 伴喷射状呕吐 及视力障碍。,一、头痛（headache）,紧张性头痛 特点： 无固定部位 持续性闷痛、胀痛 伴失眠、多梦等精神症状,一、头痛（headache）,颅外局部因素所致头痛 眼源性 耳源性 鼻源性,一、头痛（headache）,护理评估 病史 头痛的部位、性 质、程度；头痛的规律；有无先兆及伴发症状；既往史；心理社会情况。 身体评估 意识、瞳孔、生命体征等。 辅助检查 神经影像学、腰穿脑脊液检查等。,一、头痛（headache）,疼痛：头痛 与颅内外血管 舒缩功能障碍 或脑器质性病 变等因素有关,一、头痛（headache）,目标 1病人能叙述引起或加重头痛的因素， 并能尽量设法避免。 2能正确运用缓解头痛的方法， 合理使用止痛药， 头痛发作的次数减少或程度减轻。,一、头痛（headache）,护理措施 避免诱因 缓解头痛的方法 深呼吸、听音乐、气功 心理疏导 同情、理解、倾听、诱导 用药护理 告知止痛药的作用及不良反应,情绪紧张 食物：巧克力、酒 药物：扩血管药等 月经来潮、用力,二、意识障碍（conscious disturbance）,意识：机体对自身和周围环境的刺激所作出应答反应的能力。 意识障碍：人对外界环境刺激缺乏反应 的一种精神状态。,二、意识障碍（conscious disturbance）,嗜睡 ：病人睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后能配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡。 意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，言语缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。 昏睡：病人处于沉睡状态，强刺激唤醒，醒后不能配合检查及回答问题，停止刺激后很快入睡。 昏迷： 1.浅昏迷：意识丧失，可有较少的无意识自发动作，对周围事物、声光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避性动作及痛苦表情。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，生命体征无明显改变。 2.深昏迷：对外界任何刺激均无反应，各种生理反射消失，生命体征不平稳 ，如呼吸不规则、血压下降等。,特殊类型意识障碍,去皮质综合症：双侧大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失 特点： 对外界刺激无反应，无自发言语及有目的动作，可无意识睁闭眼、吞咽动作，瞳孔对光、角膜反射及睡眠觉醒周期存在。 姿势：上肢屈曲下肢伸直,特殊类型意识障碍,无动性缄默征 （睁眼昏迷） 损害部位：脑干上部和丘脑的网状激活系统 特点： 注视周围人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。,特殊类型意识障碍,植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 特点：病人对自身和外界的认知功能完全丧失，有自发和反射性睁眼，存在吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。,Glasgow昏迷评定量表 说明：最高15分，最低3分，分数越低病情越重。大于8分，恢复机会较大，小于7分，预后较差。,二、意识障碍（conscious disturbance）,1日常生活护理 预防褥疮、预防尿路感染、呼吸道感染、注意安全 2饮食护理 给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。 3保持呼吸道通畅平卧头侧位，开放气道，取下义齿，及时清理口鼻分泌物，防止舌后坠、误吸、窒息、肺部感染 4病情监测 生命体征、瞳孔、记录出入量，预防消化道出血和脑疝发生。,三、语言障碍,分为失语症和构音障碍。 失语症：由于大脑语言中枢的病变使病人的听、说、读和写能力丧失或残缺 构音障碍：是因神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌肉功能障碍而无法正常发音。,三、语言障碍,失语征 Broca失语： 运动性 言语缺乏、语法缺失，电报样言语 Wernicke失语 ：感觉性口语理解障碍有新词、错词和词语堆砌 传导性失语：复述不能，理解和表达完好 命名性失语：命名不能 完全性失语：所有语言功能明显障碍 失写：会抄写，但不能自发书写 失读：不认识文字、词句、图画,三、语言障碍,构音障碍： 发音含糊不清 而用词准确。,三、语言障碍,常用护理诊断 语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关,三、语言障碍,护理措施 1.心理支持 烦躁、自卑 2.沟通方法指导符号、表情、手势、图片 3.康复训练肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练 感觉性失语口语 运动性失语听说复述 传导性失语听写复述 构音障碍早训练,四、感觉障碍,感觉：指各种形式的刺激作用于人体 各种感觉器后在人脑中的直接反映 感觉障碍：指机体对各种形式的刺激(如痛、温、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。,四、感觉障碍,感觉分类,内脏感觉,特殊感觉,一般感觉,浅感觉：痛、温度、触觉,深感觉：运动觉、位置觉、振动觉,复合感觉：实体觉、图形觉、两点辨别觉,四、感觉障碍,感觉障碍表现 1、抑制性症状 完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍， 而其他感觉保存者。 2、刺激性症状 感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛,感觉障碍表现,表现,抑制性症状 完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍， 而其他感觉保存者。,刺激性症状,感觉过敏,感觉过度,感觉异常,感觉倒错,疼 痛,放射性疼痛,局部疼痛,扩散性疼痛,灼性神经痛,牵涉性疼痛,感觉障碍的类型和范围,末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎 后根型：呈节段性带状分布。 脊髓型：受损平面以下所有感觉消失 脑干型 延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍， 而痛温觉正常，称分离性感觉障碍 延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的 痛温觉障碍，称交叉性感觉障碍 内囊型：偏身感觉障碍 皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部 分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。,四、感觉障碍,定位诊断,末梢型感觉障碍,节段型感觉障碍,传导束型感觉障碍,交叉型感觉障碍,皮质型感觉障碍,四、感觉障碍,常用护理诊断 感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。,感觉障碍护理措施,消除感觉异常，防止意外发生 1、加强与病人沟通，进行必要解释 2、指导病人及家属进行自我护理 3、防止冻伤和烫伤,使用热水袋水温不易超过50 4、深感觉障碍的病人，病床低，使用扶手 衣服、被褥要松软，保持床单整洁、无渣屑 防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激 注意患肢保暖、防冻，教会病人对患肢温水擦浴和按摩 对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激,感觉障碍护理措施,知觉训练 每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环 可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸,五、运动障碍,随意运动（自主运动）： 由锥体系统及其支配的肌肉来完成。 不随意运动： 由锥体外系和小脑系统控制,运动传道路,五、运动障碍,分瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调,瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍,局限性瘫痪,单 瘫,偏 瘫,交叉性瘫痪,截 瘫,四肢瘫痪,瘫痪定位,大脑皮质运动区局限性病变 对侧单瘫 内囊病变 对侧偏瘫 一侧脑干病变： 交叉性瘫痪 脊髓横贯性病变 颈段：四肢瘫 （上肢下运动神经元瘫， 下肢上运动神经元瘫） 腰段：截瘫 神经肌肉病变：肌病性瘫痪,五、运动障碍,上运动神经元瘫痪 整个肢体为主 肌张力 腱反射 病理反射（+） 肌萎缩（-） 肌束颤动（-）,下运动神经元瘫痪 以肌群为主 肌张力 腱反射 病理反射（-） 肌萎缩（+） 肌束颤动（+）,五、运动障碍,僵硬,不随意运动,痉 挛,僵 直,强 直,震 颤,舞蹈样运动,手足徐动,扭转痉挛,投掷运动,五、运动障碍,共济失调： 由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身体平衡和协调不良,小脑性共济失调,大脑性共济失调,脊髓性共济失调,五、运动障碍,护理评估 1.病史 2.身体评估 （肌力评估） 3.实验室检查,0级：完全瘫痪。 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。 5级：正常肌力。,五、运动障碍,常用护理诊断 1躯体移动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、 肢体瘫痪或协调能力异常有关。 2有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。,运动障碍护理措施,躯体移动障碍 心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释 生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。 安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不稳用拐杖等 康复护理,运动障碍护理措施,有废用综合征的危险 1.重视患侧刺激和保护 1）患侧刺激：视听刺激 在患侧与病人交谈、握手 生活护