肺栓塞患者的护理.ppt

心内二科 郝娟娟 2018.04.24,肺栓塞患者的护理,基本概念,肺栓塞的病因与发病机制,肺栓塞的临床症状,肺栓塞的治疗与护理,肺栓塞的预防,1,2,3,4,5,一、基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以肺血栓栓塞症最常见。,肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE） 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征,占肺栓塞的绝大多数，通常所称的肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 肺梗死（pulmonary infarction,PI) 肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。 由于肺组织接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体弥散三重供养，且阻塞远端肺动脉压力降低，肺静脉可逆行滋养梗塞区肺组织，故肺栓塞发生肺梗死者不足15%。,深静脉血栓 （deep venous thrombosis，DVT） 是指在深静脉腔内不正常凝血，阻塞静脉腔，导致静 脉回流障碍。 DVT与PTE是一种疾病在不同部位、不同阶 段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症。,（一）主要原因 血栓是最常见的肺栓子。70%95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血栓形成的条件是血流淤滞、静脉血管壁损伤和高凝状态。 (二)高危因素： 1.年龄因素：尸检资料表明，PE的发生年龄多在5065岁 。 2.活动减少：因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。 3.静脉曲张和血栓性静脉炎：肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生PE。,二、肺栓塞的病因,4.心肺疾病：25%50%的PE患者有心肺疾病，特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。 5.创伤：15%的创伤患者并发PE，其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。 6.肿瘤：许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。 7.妊娠和避孕药：服用避孕药妇女静脉血栓形成之发生率比不服药者高47倍。有报道静脉输注雌激素者亦可诱发PE。 8.其他原因：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病等。,三、肺栓塞的发病机制,（一）呼吸生理的变化：肺栓塞发病后会导致生理死腔的增大，通气会收到限制，肺泡表面的活性物质减少后，通气的血流比值出现失调，所以会出现低氧血症。,生理死腔增大,通气受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,(二)血液动力学改变：肺栓塞一旦发病会引起肺血管床的减少，导致肺毛细血管内血流的阻力有所增加。当阻力增加明显时，就会引起肺动脉的高压。急性右心的衰竭，引起心输出量降低、心率加快、血压下降等症状。,肺血管床 减少,血管阻力 增加,心输出量 下降,肺动脉 高压,急性 右心衰,心率加快 血压下降,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,肺血管床 减少,血管阻力 增加,急性 右心衰,肺动脉 高压,肺血管床 减少,血管阻力 增加,心输出量 下降,急性 右心衰,肺动脉 高压,肺血管床 减少,血管阻力 增加,心率加快 血压下降,心输出量 下降,急性 右心衰,肺动脉 高压,肺血管床 减少,血管阻力 增加,(三)神经体液介质的变化：当新鲜的血栓在肺血管内移动，肺部表面所覆盖的血小板会脱颗粒，释放出各种血管的活性物质，这些活性物质会刺激肺部的各种神经受体和气道受体，进而出现呼吸困难、心率加快、咳嗽等情况。,呼吸困难加重 心率加快,神经受体 血管、气道受体,肺动脉高压加重 肺血管通透性增加,5-HT、组胺、 内皮素-1、FDP等 生物活性物质释放,刺激,四、肺栓塞的临床表现,肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状;重者 1516个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症候群： （一）急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。 （二）肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。 （三）“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。,四、肺栓塞的临床表现,（四）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。 另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起;后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。,五、辅助检查,1.实验室检查：动脉血气分析表现为低氧血症、低碳酸血症。D-二聚体测定可作为肺栓塞的初步筛选指标，急性肺栓塞时D-二聚体升高，若含量低于500g/L，可排除急性肺栓塞。 2.影像学检查： （1）X线胸片 （2）放射性核素肺通气/灌注扫描：主要诊断方法 （3）肺动脉造影检查：目前临床诊断肺栓塞的经典方法 （4）超声心动图：心脏+双下肢 3.心电图：以窦性心动过速、V1-V4导联非特异性ST-T改变最常见，但无特异性。,六、肺栓塞的治疗,绝大多数的肺栓塞都是可以治疗的。其治疗随临床类型不同而不同。近年肺栓塞的治疗研究进展甚快，治疗更趋规范化，接受治疗的患者病死率为5%-8%，不治疗者为25%一30%。 治疗的目的： (1)渡过危急期 (2)缩小或消除血栓 (3)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 (4)防止再发。,六、肺栓塞的治疗,（一）、呼吸循环支持 1.一般处理：进行重症监护，卧床2-3周，剧烈胸痛者给止痛剂。 2.纠正急性右心衰 3.防止休克 4.改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,六、肺栓塞的治疗,（二）、溶栓治疗 1.溶栓指征：大面积肺栓塞在2周内 2.绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血 3.相对禁忌症：手术、分娩、活检、出血性疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。 4.常用溶栓药物：（1）尿激酶：2万U/kg溶于0.9%NS100ml或5%GS100ml中，2小时内滴完。 （2）链激酶： 25万U，静注30min；后10万U/h，连续静点24h（变态反应） （3）阿替普酶：成人50-100mg，2小时内滴完，同时应用肝素。,注射用阿替普酶,六、肺栓塞的治疗,（三）、抗凝治疗 1.适应症：不伴血流动力学障碍的急性肺栓塞和非近端肢体DVT；溶栓治疗后的序贯抗凝；临床高度怀疑肺栓塞者（无抗凝禁忌） 2.主要禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、严重未控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期手术史、妊娠前3个月及产后6周、心内膜炎、动脉瘤 3.常用抗凝药物：肝素、低分子肝素钠、华法林 （四）、肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、放置腔静脉滤器,七、肺栓塞的护理,一般护理 病情观察 用药护理 心理护理,七、肺栓塞的护理一般护理,（一）、一般护理 1.保持环境安静舒适，室内空气流通，保持合适的温湿度。 2.患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸减轻恐惧，降低耗氧量。 3.氧气吸入：根据病人缺氧严重程度选择适当的給氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。 3.饮食：给予低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食生硬及含鸡骨、鱼刺等食物，以防损伤消化道黏膜。避免食用含丰富维生素K的食物，如菠菜、甘蓝、圆白菜、生菜、莴笋等，特别是在用华法林期间，因为维生素K是华法林的拮抗剂。 4.注意保暖，保持口腔及皮肤清洁,七、肺栓塞的护理病情观察,（二）、病情观察 1.呼吸状态：严密观察病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表、动脉血氧饱和度下降，心率加快等表现，提示呼吸功能受损，机体缺氧。 2.意识状态：监测病人有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现,七、肺栓塞的护理病情观察,3.循环状态：肺动脉栓塞可导致心功能不全，需监测病人有无颈静脉充盈度增高，肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及静脉压升高等右心功能不全的表现。当较大的肺动脉栓塞后，可使左室充盈压降低，心排血量减少，需严密监测血压和心率的变化。如病人出现右心功能不全的症状，需按医嘱给予强心剂，限制水钠摄入，当病人出现低血压甚至休克时，应遵医嘱给予静脉输液和升压药，注意液体出入量。,七、肺栓塞的护理病情观察,4.观察下肢深静脉血栓形成的征象：如果感觉下肢有肿胀感、疼痛、下肢明显增粗，皮肤发硬、皮温增高、颜色发红，表明有可能发生深静脉血栓，应立即卧床，不适测肢体禁止活动、按摩，通知医生配合下一步治疗。下肢周径的测量方法：大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm和髌骨下缘以下10cm，双侧下肢周径差1cm有临床意义。,七、肺栓塞的护理用药护理,（三）、用药护理 1.遵医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注意观察疗效和不良反应 2.告知患者按时服药。 3.按照医嘱定期复查抗凝指标。 4.熟悉药物作用及副作用。 5.溶栓、抗凝期间的护理： （1）急性期和溶栓治疗期2周内，患者应绝对卧床休息，减少氧耗，限制探视有效制动防止发生血栓脱落，引起危险。,七、肺栓塞的护理用药护理,（2）.绝对卧床期间，避免下肢过度屈曲；要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落。卧床期间所有外出检查要平车接送。若合并下肢静脉血栓，可将患肢用软枕抬高20-30，禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷,（3）.恢复期：需预防下肢血栓形成，如病人仍需卧床，下肢须进行适当活动，穿抗栓袜，不在褪下放置垫子或枕头，以免加重下肢循环障碍。,七、肺栓塞的护理用药护理,（4）出血是溶栓、抗凝治疗最常见最严重的并发症， 1）应告知病人及家属治疗期间的注意事项，及时发现出血倾向，及时报告。如皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、牙龈出血、腹痛、严重头痛、神志改变等。指导病人用软毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。,七、肺栓塞的护理用药护理,2）溶栓、抗凝治疗的病人避免反复穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血，可皮下留置静脉针，以便给药及反复采血检测。 3）注射抗凝药物如低分子肝素钠后应按压穿刺点10min，避免按压时间不够引起出血。 4）患者卧床期间应做好皮肤护理。 5）多食纤维素高的食物，多吃蔬菜水果，（避免食用富含维生素K的绿色蔬菜）保持大便通畅，避免用力，造成血栓再次脱落危及生命。,七、肺栓塞的护理心理护理,（四）、心理护理 1.发病急，病情重，常伴有剧烈疼痛、呼吸困难、有濒死感，患者易出现烦躁、焦虑甚至恐惧心理。应给病人以安全感：指导患者保持稳定的情绪。当病人突然出现严重呼吸困难和胸痛时，医务人员需保持冷静，避免引起慌张慌乱的气氛加重病人的恐惧，护士应尽量陪伴病人，告诉病人目前的病情变化，用病人能够理解的语句和方式解释各种治疗和护理操作，并采用非语言性沟通技巧，如抚摸、握住病人的手等增加病人的安全感，减轻其恐惧。,七、肺栓塞的护理心理护理,2.鼓励患者充分表达自己的情感：应用适当的沟通技巧促使病人表达自己的担忧和疑虑。 3.溶栓后患者的临床症状自觉减轻，均有不同程度的想下床的想法，这时应使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。,八、肺栓塞的预防,根据病因，肺栓塞的预防分三级。 1.一级预防是正常人的预防，防止长时间肢体不活动，乘飞机、火车时间隔1个小时要注意活动下肢；防止外伤，按摩不能粗暴。,八、肺栓塞的预防,八、肺栓塞的预防,八、肺栓塞的预防,2.二级预防是指高危人群的预防，主要是存在发生深静脉血栓危险因素的人群，如40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者，长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车、飞机、汽车者（时间超过6小时），长时间卧床或需要制动人群，急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后，有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者，孕产妇、肿瘤、急性心梗及心功能不全患者，口服避孕药妇女。 。,八、肺栓塞的预防,（1）对存在发生深静脉血栓危险因素的人，告知其避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐、穿束膝长筒袜、长时间站立不活动等 （2）鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的患者，将腿抬高至心脏以上水平，可促进下肢静脉血液回流。,（1）踝泵运动（每天四次，每次35分钟 ） 1）.第一个屈伸动作：病人平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，将脚尖缓缓内勾，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持5-10秒，然后脚尖绷直下压，至最大限度时保持5-10秒，然后放松。,2）.第二个环绕动作：病人平躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度环绕，尽力保持动作幅度最大。,2.股四头肌的