临床药师参与药学服务的体会

临床药师参与药学服务的体会 临猗县人民医院 药剂科 张晓凤 摘要 目的 通过探讨临床药师深入开展临床药学监护的实践经验，结合理论知识，针对患者的用药特点，以达到合理用药的目的。方法 依据国内外临床药学工作进展，结合作者长期从事临床药学实践，主动参与医师的临床诊疗计划、积极参与护士的治疗工作流程环节、患者使用不同的药品采用个性化合理用药指导的方法。结果 对患者进行针对性用药，取得良好的效果，较好的配合了临床进行合理的治疗工作。结论 积极参与对患者治疗的同时，加强对患者的用药指导, 达到正确、合理用药是非常重要。重视和加强临床药师队伍建设，临床药师必须直接参与提供药学技术服务。关键词：临床药师 药学服务 体会 随着对临床药师工作的理解不断深入，这项工作的开展也日渐成熟。作为一名临床药师，如何更好的服务患者，积累临床药师参与临床工作经验，实现医院药师的工作内容由单纯的药品调配向临床药学服务转变的工作目的，我们总结了一些体会现概括如下：一、主动参与医师的临床诊疗计划临床药师每天和医生共同查房，分析用药不安全因素并采取干预措施，临床药师可以从用药安全、经济等方面主动参与制定诊疗计划与方案制定，为合理用药提供参考。例如：一男性老年患者，78岁，因脑出血昏迷住院。处方 庆大霉素注射液 0.24g 5%葡萄糖注射液 500ml/静滴 1次/日10日临床药师查阅了相关资料,认为：1. 按照抗菌药物临床应用指导原则规定， 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。庆大霉素用作预防（肺）感染，但无预防效果。2.老年人肾功能减退，庆大霉素的剂量偏大，时间又较长，不可取。3.静脉滴注液体量大，对脑出血不利，最后取得了主治医师的认可。二、积极参与护士的治疗工作流程环节及药物的管理临床药师不仅要参与医生的诊治，还应该参与护士的治疗工作，解决治疗中的配伍问题，如：药物配伍、给药时间、给药速度。例如：一男性患者，因胃溃疡出血收入消化科，护士按医嘱配洛赛克（奥美拉唑）进行抑酸治疗，配制后发现溶液变色，咨询药师变色原因，药师分析，由于配制过程中，使用了500ml5%葡萄糖作为溶煤，因葡萄糖酸性强，PH多在4左右，其中的药物很容易发生变化，产生变色和逐渐聚合为沉淀物，因此只能按药品说明用0.9%氯化钠注射液配制。关于液体的滴注时间，是个很重要但容易被忽视的问题，因为滴注过快可影响患者的治疗效果和用药安全，容易引起不良反应，过慢又达不到血药浓度。一般成人滴速每分钟4060滴；老年人、心肺患者每分钟20滴；治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，一般要求在1530分钟滴毕甘露醇，否则起不到降低颅内压的作用，不要空腹给药。例如：左氧氟沙星注射液（2ml:01g江苏扬子江药业） ，滴注时间250ml不得少于2小时 500ml不得少于3小时。（100ml:0.1g浙江新昌药厂）100ml滴注至少60分钟。三、参与患者出院带药的指导每位患者由于病情不同，出院带药方案也不相同，这要求临床药师根据治疗方案向患者交代时间、剂量、注意事项以及存储信息。一位28岁女性患者，以十二指肠溃疡收入消化科，出院带药方案：耐信（埃索美拉唑）40mg po Qd，克拉霉素0.5g po bid,阿莫西林1g po bid,力蜚能（多糖铁复合物）0.15g po Qd，临床药师以口头方式告知患者，耐信应在饭前1小时整片服用，不应嚼碎或压碎(因其对酸不稳定)，阿莫西林应在饭后服用（因可减少胃肠道不良反应发生），力蜚能在晚上7点为最佳服药时间（因食物能减慢胃肠蠕动，可延长铁剂在十二指肠段的停留时间从而增加吸收，晚7点服铁剂双早7点服用的吸收率高1倍），降血脂药如辛伐他丁，提倡睡前服，因为肝脏合成脂肪的峰期多在夜间。平喘药如沙丁胺醇，哮喘多在凌晨发作，睡前服用沙丁胺醇，氨茶硷止喘效果好。肾上腺皮质激素如泼尼松，易清晨空服，因为人体内激素分泌高峰出现在早晨78时，此时服用可避免药品对激素分泌反射性抑制作用，可减少不良反应。微生态制剂要求低温（210）下保存，如双岐杆菌活菌宜在餐前30分钟用温开水送服，不宜以热水送服（不耐热），不宜与抗生素、小檗碱、氢氧化铝同服，以免杀灭活菌株或减弱药效。四、主动参与临床合理用药的宣传教育临床药师不仅需解决用药咨询问题，还需要提供合理用药参与资料，举力临床用药知识讲座，对提高医师合理用药起一定的作用。1.药物使用注意事项消化科常用药物的应用，本科上消化出血量最为多见，止血药物应用普遍，临床药师查阅相关资料，介绍本院止血药的种类，药理作用，规格剂量。非专科药物应用，一例长期服华法林患者进行直肠息肉切除收入消化科主治医师对华法林的使用剂量觉得陌生，临床药师查阅相关资料进行“华法林的使用”讲座，详细介绍药理作用，华法林是间接的抗凝药，半衰期长，建议医生手术前4日停用华法林，以减少患者术后出血。抗菌药物的应用 细菌耐药越来越严重，为避免不合理使用抗菌药物，临床药师举办了“抗病毒药物使用”、“抗真菌药物使用”、“ 喹诺酮类药物使用”指导抗菌药物的合理使用。2. 药物剂型的使用交代药师有指导患者安全、合理用药的责任。由于药品说明书对给药方式描述简单，而错误的用药方法可影响药效，甚至引起严重不良反应。药师必须通过指导患者掌握具体剂型的正确使用过程和重点交待注意事项，才能防止用药错误确保疗效，也是药师个性化的药学服务的内容之一。3. 服药的最佳时间与间隔“这药在什么时间吃最好？是在饭前还是在饭后？”患者经常会提出这样的问题，也的确是一个不容忽视的实际问题。选择最佳时间或间隔服药，有利于疾病的治疗，这是重要问题。根据疾病的昼夜节律波动规律和药物半衰期选择给药间隔时间，考虑药物是否需要匀速给药维持血药浓度，选择最佳服药时间，达到最佳疗效。4. 饮食与服药效果吸烟、喝酒、饮茶是许多人的嗜好。烟、酒、茶中含有的部分化学成分可与某些药物发生相互作用，从而使药物的疗效降低或失效，甚至发生不良反应。因此，服药时应注意忌烟、忌酒、忌茶。五、药学服务应从细节和技巧做起药学服务是一个内涵丰富、专业化程度很高的服务。药学服务可分为药学技术服务和非药学技术服务。药学技术服务包括安全、有效、经济；有效的药学与药物信息、咨询；详细适宜用药交待、适宜性、及时性、可获得性、连贯性等，及建立药历、回访、健康讲座、合理用药宣传、整理家庭小药箱等特色服务。非药学技术服务包括以人为本、职业道德、服务态度、尊重患者合法权益和知情同意、患者参与和监督等感知服务。药学服务的核心是通过用药审查、交代、咨询服务，使患者达到正确、合理用药。用药审查服务是指在调剂处方过程中担任处方审核或为患者购买OCT药品进行问病荐药。药师在面向患者时，日常的“四查十对”工作显得更重要。药师不但要掌握好药物的剂量、用途、用法、不良反应，还要掌握好药物的药理作用、体内动态过程和各类药物的合理应用等。用药审查工作，目的是及时发现并制止各类不合理用药现象的发生，确保患者用药合理。药师是不合理用药的主要监督者，不应将用药审查服务置于被遗忘的角落。如医师开了西咪替丁与庆大霉素。药师与医师协商修改处方用无神经肌肉阻断作用的雷尼替丁代替西咪替丁，避免西咪替丁与庆大霉素同用时，可能导致呼吸抑制或呼吸停止的不良反应。 用药交代服务是指仔细讲解药物剂型的正确使用方法和正确交代注意事项等，是防止患者用药错误的关键性的服务。由于药品说明书对给药方式描述简单，如喷雾剂、喉片、肛门栓、阴道栓等剂型如何正确使用。这些对药师看似简单的操作，但患者经常出现操作错误。药师通过指导患者正确使用，才能真正达到合理用药目的。如处方有思密达和阿莫西林，思密达口服后可均匀覆盖在整个肠腔表面，维持6小时之久，会影响抗菌药物吸收，降低疗效，通过交代患者在服用思密达一小时之前，服用抗菌药，让抗菌药吸收后再服用思密达，即符合医生用药意图，又保证了治疗效果。用药咨询服务是药师需凭借其所掌握的知识及自身的实践经验来确定哪些信息是患者真正需要的。而咨询的目的就是希望每位患者都能获取符合自己实际情况的药物信息。药师必须与每位患者就一些他认为重要的问题进行探讨，包括药名及说明；剂型、剂量、给药途径、治疗周期；用药特别注意事项；可能的ADR、相互作用、治疗禁忌及预防措施；用药的自我监控方法；药物的正确贮存；未按规定次数用药所应采取的补救措施等。如治疗痤疮老药新用西咪替丁，患者常误认为用于治疗胃十二指肠溃疡等。药师向患者说明按时、足量、按疗程用药对治愈疾病的重要性，解释用药中可能出现腹泻、腹胀、口干、口苦等不良反应，以增强患者战胜疾病的信心和用药的依从性。细节决定成败，药学服务是药师的基本技能，要注重细节从简单的药学服务做起，不断充实和完善药学服务的内容及方式。进行个体化的药学服务，不仅更大程度地