围手术期液体治疗新进展.ppt

,围手术期液体治疗新进展,术前禁食禁水 麻醉引起的液体分布改变 术中失血 手术创伤应激引起的相对血容量不足 微循环障碍与缺血再灌注 休克与复苏 严重感染 ,手术患者出现的容量相关问题,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程： 交感神经系统兴奋，收缩血管，保证重要脏器血供； 血容量感受器兴奋，RAAS系统激活，水钠潴留； 毛细血管静水压降低，组织间液向血管内转移； 毛细血管通透性增加； 氧供降低，细胞代谢水平随之降低； 灌注不足，细胞进行无氧酵解，酸性代谢产物增加。,低血容量的病理生理表现,低血容量的发展变化过程（续）： 小动脉酸中毒； 血液淤积在毛细血管中，流动性降低； 血管内弥散性凝血（DIC）； 凝血因子大量消耗，血液处于低凝状态； 内出血，多脏器衰竭； 死亡。,低血容量,微循环功能失常,氧供和氧耗失衡,低血容量的病理生理,细胞水肿 / 损伤,容量治疗的目标,容量治疗的目标是“尽快增加血容量,直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量”，目的是“改善和优化循环功能和氧输送的指标，防止脏器功能衰竭” 机体对容量的常规代偿时间, 需要至少6个小时或更长时间，显然23小时的扩容时间不能满足临床实际需要。,诊断哪部分的液体丢失-很重要 特定的液体丢失采用合适的液体 代替,合理液体治疗?,各种液体的作用 Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,提供生理需求量 (crystalloid) 补偿组织间液向细胞内转移量 (crystalloid) 利尿 (crystalloid) 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 (colloid) 增加微循环血流 (colloid) 维持足够的胶体渗透压 (colloid) 预防/减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活(colloid) 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 (colloid) 保持足够的组织细胞的氧供 (colloid + RBC),晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,天然胶体 全血(浓缩RBC) 新鲜冻干血浆 人白蛋白溶液,人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 706代血浆； 贺斯；万汶,晶体溶液 5%GS 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液,容量治疗常用的溶液,晶体液不能保证足够的容量效应,细胞内液 30升,输入晶体液 1升,组织间隙液 10升,血管内液 3升,0.2L,0.8L,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,常规晶体补液：增加手术并发症,择期腹部 手术患者 （n152）,常规补液方案（n=75) （12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77) （4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,限制性补液 VS 开放性补液 限制晶体还是胶体？,*与限制组相比，P0.05,常规晶体补液：增加手术并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,胶体液是有效的扩容选择,扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 有效改善微循环，减少组织水肿 HES可以有效防堵毛细血管渗漏 可以有效减少手术并发症,微循环代表呼吸和循环系统的终末部分，有些情况下（如休克、缺血和心肺转流），微循环血流会发生显著变化而且经常是不足的。低灌注区的氧张力降低，不足以促进伤口愈合,当然最后会导致（多）器官衰竭,对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果 红细胞的稀释将使其携氧能力下降。 大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍。 凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转，血压的升高将导致出血增加。 积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压，紧接着会增加出血量，再一次造成低血压，接下来会需要补充更多的液体。,液体治疗的基本策略（1）,Moore（1959）,外科创伤,应激反应,应激激素,水钠潴留,围手术期应当限制液体输入,Shires（1961）,液体治疗的基本策略（2）,大手术,液体转移,第三间隙,细胞外液减少,用晶体液补充第三间隙液体的丢失,?,液体治疗的基本策略（3）,术前丧失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？,围术期开放输液和限制液体的斗争,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点 术中循环稳定 术后恶心、呕吐发生率降低 提早进食固体食物 缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点 术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 ,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明 适当的组织灌注可改善手术后的结局 其中适当和足够的血容量必不可少 为达此目的必须要有 制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化,关于液体治疗目标的思考,组织灌注的重要性,多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期 心脏外科手术病人CI 2.4 L/minm2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67% 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR 并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大 与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关,围手术期心血管的优化,适当的血容量 血管扩张，无外周血管收缩 Hb 适宜，能提供最大氧输送 高SaO2（96%） 适宜的心输出量 消除过度氧耗 各器官与全身生理调节适当,液体的选择：晶体液,分布容积明显大于胶体液 达终点指标用量大 引起明显的血液稀释 血浆胶体渗透压下降 更明显水肿 难以维持稳定的容量扩张,关于液体选择的思考,胶体液：白蛋白,是否使用白蛋白进行容量扩充 危重病人低蛋白血症是否应该治疗,危重病人常见的低蛋白血症,肝脏合成蛋白降低 血液稀释 血管渗漏增加 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16,低蛋白血症的不良影响,增加病人并发症和死亡率 呼吸机支持时间延长 发生ARDS危险增加 ICU停留时间延长 医疗费用增加 多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规,赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害?,赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能）,关于白蛋白的临床使用,并不作为常规的容量扩张剂 不应作为营养药物使用 营养不良的危重病人应当重视营养治疗 临床主要用于纠正低蛋白血症 补充白蛋白的指征：25？ 30？ 35？,25 g/L,人工合成的胶体,快速补充血容量，增加组织灌注 足够的血管内停留时间 对凝血功能无明显的影响 改善氧供和器官功能 体内容易代谢和排出 无过敏反应和组织毒性 右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用,高渗盐水,理论上讲，HS可能将液体从组织间隙转移到血管内，从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量。 与等量的等渗溶液相比较，HS具有提高血管内容量的能力，因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择。 在许多欧洲国家，HSD被批准用于院前急救，而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏。 多项相当于致死性出血的动物研究已经证实，与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较，利用HSD进行液体复苏后能提高存活率。 关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论； 在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中，其中接受了HSD进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改善。 HS作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用。,早期目标指导治疗 （综合治疗，最低目标）,早期目标指导治疗（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节 Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术 积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡,早期复苏适当的终点定为 HR 80 110 次/分 MBP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/hr CVP = 8 12 mmHg HCT 30% ScvO2 70% EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失） 通常为1500-2000 ml 含营养液 含给药液体 用胶体液补充血浆容量的丢失 关注动态的容量变化过程 小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量 评估容量输注后的循环反应,液体治疗时的监测,血压（动脉压和脉压变异性） 中心静脉压 PAC导管（PCWP, PAOP） PiCCO+VoLEF 经食管超声心动图（TEE） 胃粘膜pH值（pHi） 组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2