公立医院财务风险的形成和公立医院集团化管理

浅谈公立医院财务风险的形成和公立医院集团化管理08经济33号摘要 随着我国市场经济改革的深入，公立医院在面对市场化的需求进行经营的时候，必然存在财务风险。本文介绍公立医院财务风险的形成原因、种类和传导机制，并浅谈其中一种应对财务风险的办法“医院集团集权式管理”。 财务风险有广义的定义和狭义的定义，决策理论学家把风险定义为损失的不确定性，这是风险的狭义定义。日本学者龟井利明认为，风险不只是指损失的不确定性，而且还包括盈利的不确定性。这种观点认为风险就是不确定性，它既可能给活动主体带来威胁，也可能带来机会，这就是广义风险的概念。我们指的医院的财务风险是狭义的财务风险， 即在医院正常的经营过程中由于各种不确定性， 从而使得医院的实际收益与预期收益发生偏移的一种风险。一、医院财务风险形成的原因风险的形成是基于必然因素和偶然因素的共同作用。而医院的财务风险，在以下的原因分析可以得出，其必然因素显得更为突出。 （一) 医院财务管理人员风险意识淡。在实践中，很多医院的财务管理人员缺乏风险意识。认为只要管好用好资金就不会产生财务风险，其实这种狭隘的风险观念意识是错误的。正是这种风险意识淡薄才在某方面导致了财务风险的产生。财务决策缺乏科学性导致决策失误是导致财务风险的又一主要原因。避免财务失误的前提是实现财务决策的科学化，目前财务决策普遍存在经验决策及主观 (二) 内部财务监控不健全。医院目前的内控制度不能有效地实施，在对工程项目和固定资产的购置控制上，没有建立完善的岗位分工控制和授权批准控制。在决策上，靠主要领导的主观意志决策，造成医院过度投资，加大了医院财务风险。 (三) 负债规模过大。当前医院的贷款大多为项目贷款和银行流动资金贷款，前者贷款的周期长，风险可控性强，资金成本高；后者贷款期限较短，资金流动性强，使用灵活，资金利率低，资金成本相对较低。负债经营能够使医院充分获得医院财务杠杆利益，同时也使医院承担了由负债经营可能带来的筹资风险。医院贷款最终都要通过现金流量来偿还。在此环境下，如果没有适当的现金偿还保证，就会形成还款困难，出现资金链断裂，形成医院破产的财务风险。 (四) 存货结构不合理。目前，医院存货结构不合理，存货周转率不高，表现在：有些医院在存货管理中，片面地通过降低耗用量大的、占有相当部分比重的药品和卫生材料等的进价来降低存货进货成本，而忽视了药品和卫生材料等的储存成本以及缺货成本。 (五) 财务风险预警机制不健全。内部财务风险预警机制是预防医院财务风险发生的财务管理的有效工具。为了使其能充分发挥作用，医院应该设置一些财务风险预警指标，及时动态地进行跟踪定位和预警分析以此来确定财务风险发生的概率和面临损失的程度。二、医院财务风险的种类 （一) 合同风险。指由于合同本身不合法、不明确、不细致等原因造成合同不能执行引起的风险。如：医疗设备、药品等采购合同，病人医药费用结算合同，病人家属在手术前与医院签订的医疗合同等，结果在合同签订时，没有对数量、质量、价款和酬金、履行期限、违约责任、解决争议的办法等事项做出合法的约定，便会导致合同的无效，甚至引起各种经济纠纷、医疗纠纷，给医院带来风险。 （二） 信用风险。指交易双方不能履行合同造成的风险，如医院的债权(医药费、住院费等)不能如期收回等。假若医院因此拒绝收治患者，就会违背医院救死扶伤的宗旨和其职业道德，但医院继续背着沉重的欠费包袱，且政府不予补偿，这亦属于医院承担的财务风险。 （三） 政策性风险。指由于国家或地方政府的政策变化引起的风险，如收费标准的制定或变更，如果没有考虑医院设备的价格、投资回收期等因素，就可能增加医院损失。还有药品价格的变更等，都是医院面临的风险。 （四） 资本市场风险。它分为权益资本风险和债务资本风险。权益资本就是医院的净资产，它受到医院经营业务收入、上级拨款的制约，医院的发展离不开权益资本，扩大权益资本，能为医院的业务发展提供保障。债务资本就是通过银行或其它金融机构借贷获得的资本，其成本会受到市场利率和汇率变化的影响。 （五） 实物资产的风险。科学技术的发展会导致原有实物资产的精神损失，因此应对资产进行定期评估，按现值进行管理。其次，购买进口设备也有价值风险，如国内货币贬值会提高其采购价格。再有，医院以市场价格购进医疗用品、卫生材料、低值易耗品等，而销售却以国家统价格补偿，这种信息不对称的购销方式，也是医院潜在的财务风险。三、医院财务风险的传导机制事业单位通过资金运动将整个单位联系为一个经济系统。一旦网络中某个财务关系产生财务风险，将通过特定载体发生传导、延伸、波及等现象。广义的财务风险传导指通过某些载体经由特定路径传导到其财务关系单位。狭义的财务风险传导指某一理财环节通过某些载体经由特定路径传导到另一个理财环节。公立医院作为我国卫生领域主要的事业单位，其财务管理风险传导路径包括内部各部门之间的财务风险传导（通过与其有直接利益关系的组织之间的财务关系进行传导）及通过具有间接利益关系的组织传导。公立医院财务风险传导的载体主要是资金、信息以及理财人员。资本运动过程实质是理财过程，这一以资金为载体的理财循环过程处处存在财务风险。而且可能将由某个财务运动节点产生的风险传导到另一个节点，产生以资金为载体的财务风险传导的“多米诺骨牌效应”。理财过程中存在信息不对称现象，使得财务风险在利益相关者之间发生传导。财务工作者是各项理财活动的具体行为者和决策者，其自身素质决定了财务风险的萌生及财务风险的传导。医院财务管理由于单位固有的管理架构，其风险具有传导速度较慢、影响结果迟缓、容易防范的特点，其影响程度函括严重财务风险传导、中度财务风险传导和轻度财务风险传导。无论哪种类型的财务风险，对于经常、直接的财务关系或业务，其信息透明度相对较高，较易采取预控措施。对于间接联系的财务关系或不经常发生的理财业务，其信息透明度差，很难采取预控措施，其产生的财务风险传导具有不可控性。四、医院集团集权式管理 （一） 医院集团集权式财务管理的涵义 集权式财务管理是指财务管理的决策权集中于集团总部，下属医院的资金筹集、资金运用、资产重组、财务人员任免等重大财务事项都由集团统一管理。集团将信息技术与先进的管理理念有机融合，把整个集团的会计核算和监督、财务管理、政策支持等融为一体，执行统一的会计政策、核算制度，通过财务人员的集中统一管理等实现集中监督控制，以提高整个集团的财务管理水平，实现医院集团价值的最大化。 （三） 医院集团如何进行集权式财务管理 1、建立健全医院集团组织机构，是进行集权式财务管理的前提。集团要进行集权式财务管理，首先要有组织机构上的保证。对此，一种可行的办法是在集团总部下分设各类专职部门，如医院事务部、财务会计部、审计部等采取兼职制度，吸收集团医院的负责人或其授权代表为成员，由集团主要领导担任主任。集团财务集中管理的财务部门一般应包括集团财务会计总部、各会计核算机构、成员医院财务机构(或财务人员)。 2、制定集团统一的会计政策、会计制度，建立标准的报表体系。 集团各医院虽然可进行单独的会计核算，但其执行的会计政策、核算口径、核算标准等都由集团总部统一制定、集中控制，这是做好集团财务管理工作的基础，也是集团并账的前提。3、建立集中的、与业务一体化的财务信息管理系统。这是实现高效财务管理的必要手段，能够保证财务信息传递的及时性、真实性。依托网络环境，合理的规划集团财务集中核算的框架、内容、流程，对下属医院的财务数据和经济信息都从经济业务发生的源头直接采集，做到医院集团的财务信息实时传递、共享和集中管理，保障信息真实、准确、完整、有效，从而实现对下属各单位财务核算的进行集中监控的目的。各级管理人员在权限允许的范围内利用自己设计的控制标准对经济业务进行实时控制。4、实现全面预算管理和风险预警。全面预算管理是在对医院集团未来各项经济活动进行预测和决策的基础上，集战略、系统、控制理念为一体的管理模式。它通过对资金、需求、信息的整合，使决策数据化，合理配置资源，协调所属各单位、各部门之间的经营活动，实现集团的发展目标。预算制度完备是医院集团医疗经营活动有序进行的重要保证，也是医院进行监督、控制、审计、考核的基本依据。 另外，集团内部必须构建医院负债经营财务风险预警指标体系。构建医院负债经营财务风险预警指标体系，是衡量医院财务风险水平的一种评估办法。进行会计信息监测预警分析的依据主要来源于医院的会计报表和其他资料。其指标主要有获利能力预警指标、偿债能力预警指标、营运能力预警指标、发展能力预警指标。医院负债经营风险预警指标体系的一级指标包括获利能力、偿债能力、运营状况、发展潜力等四个方面，二级指标包括净资产收益率、收支结余占总收入的比率、百元固定资产医疗收入、流动比率、速动比率、资产负债率、应收医疗款周转率、存货周转率、总资产周转率、资产保值增值率、收支结余增长率、固定资产增长率等12个。根据需要，设置“医院负债经营财务风险综合预警指数”，以下简称“综合预警指数SWI”，并定义综合预警指数获利能力指标x权重偿债能力指标x权重运营状况指标x权重发展能力指标x权重，财务风险警戒区间的划分为了能够直观地描述医院面临的财务风险，根据风险的严重程度和指标相对分数，将医院负债经营财务风险划分为：安全风险警报：075SWI1 轻度风险警报：05SWI075； 中度风险警报：025SWI05；高度风险预报：0SWI0255、资产集中管理。（1）统一资金管理。资金是医院集团正常运行的保证，集团总部掌握了资金，也就掌握了对下属医院的主要决策权。统一管理资金应从编制资金计划开始，到对资金的筹集、使用过程的实时监控，及对资金效用的评价，以达到加速资金运转，降低资金风险的目的。当集团进行融资活动时，必须公示融资额度、使用方向、使用效益等。医院对融资项目的论证必须实行“三公开”，即立项公开、论证公开、结果公开，自觉接受群众、银行、社会有关部门的监督。统一资金管理，还表现为：资金在集团内部的统一调配，对外筹资的统一管理，对外投资的统一管理。（2）统一固定资产管理。固定资产是医院集团资产的重要组成项目，在资产总额中占绝对比重。医院固定资产种类多、分布广、价值差别大、使用部门散，因此医院集团应建立固定资产综合监管机构，实行“统一领导、综合监管、归口管理、分级负责、责任到人”的管理原则，设立固定资产管理领导小组，下设资产管理办公室，对下属医院固定资产管理的各个环节进行管理监控。主要包括：购置前的可行性论证、招标及采购过程的监督、入库、保管、使用、调配、报废等全过程的管理。要建立定期的财产核对制度，做到账账相符、账实相符，保证资产的安全完整。6、全面成本核算。医院集团要实现效益最大化，应引入成本机制，全面成本管理法是进行成本核算的较好选择。全面成本管理，一方面可根据定额成本或标准成本以及成本权重对人、财、物的消耗实现控制，达到盘活存量资产，优化增量资产的目的。另一方面，它是提高内部资源配置效率的有效手段，对于建立成本核算组织和管理网络，规范收入费用项目和收支范围，建立成本考核指标体系，开展成本效益分析具有较强的促进作用。在全面成本核算的基础上，可积极创造条件开展项目成本核算和单病种成本核算，为医院集团构建成本和价格竞争优势提供支持。7、提高财务人员素质。要想充分发挥会计工作在卫生经济建设中的职能作用，就必须对财务人员的综合能力提出更高的要求。认识到内部会计控制对整个经营活动全过程的监控所起到的积极效用是把内部控制做好的前提条件。根据某项在广东省江门市的调查表明：59.23的从事财务人员对财务上所提“资产负债率”、“财务杠杆”等指标是不清楚的，有36.15的人对财务指标稍有了解， 仅有4.62对财务指标是非常了解，并能长期运用到工作中去。因此，提高医院财务管理水平，灵活地运用有关财务指标去指导财务工作是非常重要。因此，不但领导应思想重视、以身作则外，而且应加强以下工作：加强会计人员职业道德教育和业务培训；加强财务人员执行各项法律、法规、遵守财经纪律的自觉性；加强会计人员继续教育，培养高素质的财务人员。因此，医院集团财务人员必须不断提高自身素质，包括政治思想素质、理论素质和业务素质，加强财务法规和财会管理、计算机等知识的学习，加强财务人员的再教育，有效地提高财务人员的专业水平。财务人员在不断更新专业知识的同时，还要不断学习与财务有关的其他学科的知识，不仅仅要做一个“核算型”人才，而应做一个知识面广，具有创新能力的复合型人才。总的来说，随着我国市场经济的进一步发展，尽管医院不实行市场化的经营和管理，但其日常财务工作务必会面临越来越多的各种形式的风险。在应对医院财务风险的时候，必须认清其传导机制，尽可能防范于未然，减少损失。而公立医院集团的集权式管理，也是具有自身的缺点，因此，在实际工作中，务必多结合实际，稳步尝试并创新管理模式。参考文献：1、医院财务风险控制与