外科学课件肺部疾病.ppt

2019/6/11,1,江门市中心医院胸外科 林志潮,肺部疾病,2019/6/11,2,概述,定义：起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤 流行病学： 近50年来，全世界的肺癌发病率明显增高 我国大城市男性肿瘤发病首位 恶性肿瘤死因的第一位 发病年龄多在40岁以上,2019/6/11,3,病因,吸烟 是肺癌最主要的致病因素，吸烟指数（每天吸烟支数吸烟年数）大于400者为肺癌的高危人群 工业接触 石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌致病的危险因素 大气污染 室外工业废气和汽车尾气，室内装修材料如甲醛、氡气 癌基因和抑癌基因 p53基因突变，ras基因,2019/6/11,4,分类,按解剖学分类 右肺多于左肺，上叶多于下叶 中央型肺癌 起源于主支气管和肺叶支气管的肺癌，靠近肺门 2.周围型肺癌 起源于肺段支气管及以下的肺癌，位置在肺的周围部分,2019/6/11,5,气管、支气管,2019/6/11,6,中央型肺癌,右上肺支气管中央型鳞癌，右主支气管几乎被完全堵塞,2019/6/11,7,周围型肺癌,2019/6/11,8,病理组织学分类,2004年WHO分型 1.鳞状细胞癌 男性、中央型多见，与吸烟关系密切，通常先经淋巴转移，血行转移较晚 2.腺癌 发病超过鳞癌，女性、周围型多见，可早期发生血行转移，淋巴转移较晚,2019/6/11,9,3.小细胞癌 与吸烟关系密切，男性、中央型多见，恶性程度高，容易发生淋巴和血行转移。对放化疗较敏感，但可迅速耐药、预后最差。 4.大细胞癌 甚为少见、与吸烟有关，老年男性、周围型多见，分化程度较低，预后不良。,2019/6/11,10,小细胞肺癌,小细胞肺癌引起上腔静脉阻塞综合征,2019/6/11,11,转移,1.直接扩散 侵犯相邻肺叶，穿破脏层胸膜种植，侵犯胸壁、纵隔 2.淋巴转移 先侵入邻近肺段、肺叶支气管旁LN肺门或隆突下LN或气管旁LN锁骨上、颈部淋巴结 3.血行转移 小细胞肺癌、腺癌远处转移较鳞癌多见,2019/6/11,12,临床表现,呼吸系统症状 刺激性咳嗽：常见 血痰：多为血丝痰或痰中带血 胸闷胸痛：早期可胸闷，累及壁层胸膜或侵犯胸壁时可持续性疼痛 气促：肿瘤较大导致阻塞性肺炎或肺不张、恶性胸水可引起气促,2019/6/11,13,二、全身症状 发热：阻塞性肺炎、癌性毒素吸收 食欲减退、体重减轻 三、局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时症状 膈肌麻痹、声嘶、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、Pancoast综合征 四、副瘤综合征 骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生），男性乳房发育。 特点：肺癌切除后症状可能消失,2019/6/11,14,体征,早期一般无阳性体征 晚期可出现 锁骨上淋巴结肿大 上腔静脉阻塞综合征 阻塞性肺炎，有肺罗音 胸腔积液、心包积液体征,2019/6/11,15,辅助检查,一、胸部正侧位片 1.中心型肺癌的X线表现，早期可无异常征象。当阻塞支气管，出现肺炎征象。完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。 2.周围型肺癌X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形肿块影，呈分叶或切迹，边缘毛糙，有细短的毛刺。可见厚壁偏心性空洞,2019/6/11,16,中央型肺癌,胸片显示：肺门肿物导致上肺叶不张，形成“反S征”,2019/6/11,17,右上肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎,2019/6/11,18,左上肺中央型肺癌伴左上肺不张,2019/6/11,19,右下肺周围型肺癌：分叶、毛刺,2019/6/11,20,胸部CT,右上肺周围型肺癌：毛刺，分叶，胸膜凹陷,2019/6/11,21,PET-CT,利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同显像 结合PET与CT的优点（定性与定位）,2019/6/11,22,PET-CT,2019/6/11,23,病理学检查,痰细胞学检查：中央型肺癌，特别是伴有血痰的患者，应连续数日重复送痰检查。,2019/6/11,24,支气管镜检查：适用于中央型肺癌（活检或刷检）,2019/6/11,25,经胸壁穿刺活检（TTNA）,对于周围型肺癌阳性率较高 缺点：1.可能产生气胸，血胸。2.癌细胞沿针道播散可能 通常用于无手术指征肺癌患者,2019/6/11,26,纵隔镜活检：淋巴结活检,直视下操作，取材量大，诊断准确率高 微创，创伤较EBUS大,2019/6/11,27,支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）,对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺活检 微创，创伤比纵隔镜更小 缺点：组织量少,2019/6/11,28,其他辅助检查,胸水检查：1.胸水离心后，取其沉淀作涂片检查找癌细胞；2.液基细胞学检查 转移病灶活组织检查：锁骨上淋巴结、皮下结节活检 胸腔镜检查,2019/6/11,29,2009年第7版肺癌国际分期中TNM定义,原发肿瘤（T）分期 Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤 T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1a T1b原发肿瘤最大径2cm, 3cm T2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径3cm, 5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎 T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, 7cm T3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。 T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节,2019/6/11,30,淋巴结转移（N）分期 Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。,2019/6/11,31,2019/6/11,32,远处转移（M）分期 Mx 无法评价有无远处转移。 M0 无远处转移。 M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节） M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）,2019/6/11,33,肺癌TNM分期 （UICC 2009版）,隐匿期 TxN0M0 0期 TisN0M0 Ia期 T1N0M0 Ib期 T2aN0M0 IIa期 T2bN0M0，T1N1M0， T2aN1M0 IIb期 T2bN1M0，T3N0M0 IIIa期 T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0 IIIb期 T4N2M0，TanyN3M0 IV期 任何T 任何N M1,2019/6/11,34,诊断,目前，80%肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。 早期诊断具有重要意义。强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。 对40岁以上人定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能。 诊断依靠病史、体征、辅助检查。,2019/6/11,35,鉴别诊断,肺结核 结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，病程长，发展慢。病变位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，肺内常有散在性结核灶。 粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌（原称呼）混淆。前者常见于青年，全身毒性症状明显，抗痨治疗有效。,2019/6/11,36,肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血 应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。 应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。,2019/6/11,37,肺部炎症,支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。 肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。 右图显示空洞的三种形态,2019/6/11,38,肺部其他肿瘤,如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。,2019/6/11,39,治疗,主要有手术治疗，放射治疗，化学治疗和靶向治疗。其他中医中药治疗和免疫治疗。 小细胞肺癌和非小细胞肺癌治疗原则有很大不同 小细胞肺癌大部分以放化疗为主，只有（T1-2N0M0）适合于手术 非小细胞肺癌以手术治疗为主的综合治疗，治疗要以术前的临床分期为准。,2019/6/11,40,NSCLC手术治疗,手术治疗仍是NSCLC最重要和最有效的治疗方式 适应证：I、II期和部分IIIA期（如T3N1M0）肺癌患者；能耐受手术 手术方式：解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫 手术治疗的原则是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。 肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。一般施行肺叶切除术；也可施行一侧全肺切除术。,2019/6/11,41,手术方法经典（后外侧切口）,2019/6/11,42,手术方法小切口开胸,2019/6/11,43,微创胸腔镜手术,2019/6/11,44,放射治疗,小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最低。 放疗是肺癌局部治疗手段 根治性放疗：早期肺癌且不能耐受手术者 术后放疗：治疗术后切缘残留或纵隔淋巴结转移，提高治愈率 姑息性放疗：晚期肺癌骨转移，缓解疼痛；上腔静脉阻塞综合征，以减轻症状。,2019/6/11,45,化 疗,属于全身治疗 新辅助化疗（术前化疗）：提高肿瘤切除率 术后辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，提高生存率 NSCLC化疗方案：含铂的两药方案，长春瑞滨、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛、培美曲塞等 根治性化疗：小细胞肺癌,2019/6/11,46,靶向治疗,概念：针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗 属于全身治疗，相对于化疗，毒副作用小 主要靶点：表皮生长因子受体（EGFR），血管内皮生长因子（VEGF）和间变淋巴瘤激酶（ALK） EGFR突变患者靶向治疗的有效率和疾病控制时间较传统化疗高 东亚、女性、不吸烟、腺癌患者EGFR突变率超过50%,2019/6/11,47,其他疗法,中医中药疗法：理念是与瘤共存 免疫疗法,2019/6/11,48,预