外科学教学资料--泌尿系感染结核.ppt

教 师 简 介,姓名：周立权 职称：副教授 学位：泌尿外科学博士(MD) 毕业院校：解放军总医院研究生院 学会任职： 广西医学会泌尿外科学分会委员、秘书 中华泌尿外科学学会青年委员会委员(10th) 美国泌尿外科学会国际委员会委员 临床与教学：从事泌尿外科学临床及教学工作21年 业务专长：泌尿外科微创手术及男科学，尤其擅长经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石,广西医科大学第一附属医院泌尿外科 周 立 权,泌尿及男生殖系感染 Infections of the Urinary Tract And Male Genitalia,第一节：概 述,Nearly 30% of women will have had a symptomatic UTI requiring antimicrobial therapy by age 24, and almost half of all women will experience a UTI during their lifetime,泌尿生殖系感染很常见,一、定义(definition),泌尿系感染定义：urinary tract infection：UTI is an inflammatory response of the urothelium jurui: lim to bacterial invasion that is usually associated with bacteriuria and pyuria. (Campbells Urology),二、分类（classification）,中国泌尿系感染诊断治疗指南分类 单纯性尿路感染 复杂性尿路感染 尿脓毒血症 男性生 殖系统感染,菌 尿,一、定义：尿中出现细菌叫菌尿 Bicteriuria is the presence of bicteria in the urine,whichis normallyfree of urine 正常尿液是无菌的 尿路细菌定殖或感染的有利证据 菌尿可以有症状或无症状 菌尿要排除污染 二、菌尿的检测 尿培养 尿常规：亚硝酸盐（Nitrate,NIT),正常尿道远端有细菌存在,女性分段尿道培养细菌发现率 （Cox 1985）,男性：40%无症状的男性，尿道口以上6Cm处可发现有细菌。,脓尿（Pyuria),一、定义：尿中出现白细胞 表示感染及尿路上皮的炎症反应 二、脓尿的检测 尿常规 尿沉渣离心镜检白细胞,单纯菌尿不代表尿路感染! 单纯脓尿不代表尿路感染！,再感染(reinfection)：外界细菌再次侵入泌尿系引起的新的感染（ a new event associated with reintroduction of bacteria into the urinary tract from outside.） 细菌持续存在（Bacterial persistence)：由存在于泌尿系中的同一细菌再次发作产生， 也称为复发(relapse)。（recurrent UTI caused by the same bacteria reemerging from a focus within the urinary tract, such as an infectious stone or the prostate. ）,复发性尿路感染的解释 (Recurrent infection),致病菌菌毛能产生粘附素， 粘附素与尿路上皮细胞 的受体结合，使细菌粘附于尿路上皮。,细菌粘附、定居于尿路上皮细胞后，产生内毒素，溶血素，K 抗原等细胞毒力侵袭尿路上皮而引起感染。,四、发病机制,尿路梗阻 ：先天异常、结石、肿瘤、 狭窄、BPH、神经源性膀胱 机体免疫力下降 ：妊娠、贫血、糖尿 病、慢性肝病、慢性肾病、营养 不良、免疫缺陷、免疫抑制 医源性的侵入操作 女性因素：尿道短、月经期、性交、妊娠、更年期、尿道旁腺炎、阴道炎,五、诱发感染的因素,上行感染(ascending infection) 血行感染(hematogenous infection)淋巴感染(lymphatic infection) 直接感染（ Direct infection）,六、感染途径,七、诊断定性诊断（1）,尿常规：WBC5/HP 尿涂片染色：找G- 或 G+菌 尿培养及菌落计数： 泌尿系感染的病原学诊断标准： 革兰阳性球菌菌数104CFU/ml， 革兰阴性杆菌性菌数105CFU/ml,七、诊断定位诊断(2),七、诊断定位诊断（2）,检查项目：B超、KUB、IVP、CT/CTU、MR/MRU、膀胱、尿道造影 检查意义：了解泌尿系畸形、梗阻、结石、肿瘤、BPH、尿流动力学、 膀胱-输尿管反流、肾功能、膀胱残余尿明确诱发因素,七、诊断影像学诊断,五、诊断治疗原则,明确感染性质 明确感染部位 明确感染途径 明确感染易感因素 明确并解除泌尿系梗阻 测定并纠正尿液PH值 抗菌药物正确使用,急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis,定义：肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。 Definions：inflammation of the kidney and renal pelvis .,病理(pathology),特点：主要病变是肾间质化脓性炎和肾小管坏死,预后：化脓灶愈合后形成微小纤维化瘢痕，吸收后不影响肾功能，严重者大量肾组织坏死可使部分肾单位功能丧失。,临床表现 （clinic presentation）,发热(fever) 寒战(chills) 腰痛(one or both flank pain) 膀胱刺激症(frequency、urgency、 dysuria ) 血尿（hematuria is not common ）,实验室检查及影像学检查,尿常规沉渣检查可见大量红细胞、白细胞、蛋白及管型 血常规：血象高 uring culture :bacteriurial growth blood culture : may be positive,B超和CT检查有助于了解上尿路梗阻及其他疾病,肾积脓 Pyonephrosis 【painefrusis】,概念： 1.肾实质感染所致的广泛性化脓性病变 2.尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成的一个集聚脓液的囊腔,病原菌：G+阳性球菌、 G-阴性杆菌 结核杆菌,临床表现,急性发作的表现: 畏寒、发热、腰痛、肿块 2. 慢性脓肾表现： 消瘦、贫血、膀胱刺激症、 反复尿路感染,诊断,1、临床表现 2、实验室检查 尿常规、尿培养、血常规、血培养、 肝功能、肾功能 3、影像学检查 B超、CT、KUB+IVP、肾图 了解尿路梗阻情况及分侧肾功能,肾皮质脓肿 Renal Abscess,bacteria： golden staphylococcus多见， 也可为大肠杆菌或变形杆菌,定义: 肾皮质化脓性感染导致脓液聚集， 几个脓肿融合则成为肾痈。 Definions：Renal abscess or carbuncle is a collection of purulent marerial confined to the renal parenchyma.,症状： 发热（Fever)，寒战（chills）， 腹痛或腰痛（abdominal or flank pain）,临床表现（Clinical presentation）,既往史: 18周身体仍何部位发现G+细菌感染病史,体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛,实验室检查,血常规：白细胞升高， 中性粒细胞比例增加 血培养:阳性率高 尿常规: 脓肿破入集合系统时显示脓尿 尿培养：阳性,影像学检查（1） Radiologic findings,B 超：无回声或低回声占位灶伴传导增 强边界由不清楚逐渐变清楚,CT：肾增大，局限、圆形低CT值区域，脓肿周围强化减弱,抗感染治疗1周后， 脓肿大部分吸收,影像学检查 Radiologic findings（2）,1.抗感染：use of intravenous antibiotics 2.引流脓液(必要时)：percutaneous or open incision and drainage,治 疗 （management),肾周围炎或肾周围脓肿 Perinephritis and Perinephric Abscess,发病机制,1. 继发于肾盂感染 2. 继发于肾脓肿 3.继发于肾周血肿或尿外渗 4. 血源感染,症状： 发热（Fever)，寒战（chills）， 腹痛或腰痛（abdominal or flank pain）,临床表现 Clinical presentation,体征：肌紧张，肾区叩痛或肋脊角叩痛,诊 断,病史 实验室检查 血常规 尿常规 影像学检查 B超 CT,1.抗感染：use of intravenous antibiotics 2.引流脓液(必要时)：percutaneous or open incision and drainage,治 疗 （management),第三节：下尿路感染 Lower Tract Infections,急性细菌性膀胱炎,诱发因素 感染途径 常见致病菌 临床表现 可有血尿，注意血尿的鉴别 5. 治疗,慢性细菌性膀胱炎 chronic bacterial cystitis,病因：急性膀胱炎迁延不愈所致 病理： 肉眼观膀胱黏膜苍白，变薄或 增厚；镜下观固有膜内有较多浆细 胞、淋巴细胞和结缔组织增生。炎 症累及基层可导致逼尿肌纤维化。,诊断： 症状， 尿常规，尿培养。 影像学检查了解有无尿路急性、结石肿瘤 相关疾病诊断及鉴别诊断 治疗：Specific antibacterial therapy according to sensitivity testing of organism Elimination of triggers,淋菌性尿道炎 Gonococcal Urethritis,致病菌：淋病奈瑟氏菌（gram-negative diplococcus Neisseria gonorrhoeae） 人是淋球菌唯一天然宿主 传播途径： 性接触， 通过接触生活用品或握手 分娩导致新生儿感染,临床表现 Clinical presentation,尿路刺激征 尿道口红肿，流脓，阴茎肿胀 secondaryprostatitis，seminal vesiculitis,epididymitis， 尿道狭窄：狭窄段长，甚至全尿道狭窄 女性：白带多,诊 断,潜伏期：12h 3mon 临床表现 实验室检查 涂片：G- 双球菌 分泌物培养 PCR,治疗（Managent),抗菌素:头孢类 氟喹诺酮类 疗程：一般7 14天，必要时延长 性伴治疗,非淋菌性尿道炎 Nongonococcal Urethritis,病原体：沙眼原体、解脲支原体、单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒、 真菌、阴道毛滴虫 Pathogen: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex virus, Cytomelgalovirus, fungus ，Trichomonas vaginalis,传播途径： 性接触， 通过接触生活用品或握手 分娩导致新生儿感染,尿道痒，尿痛（The urethra itches, dysuria） 尿道分泌物 ：urethra discharge is often scant，however it may be thick and purulent . discharge not be present . 无症状-Asymptoatic infection is common.,临床表现 Clinical presentation,The urethra discharge is often scant， however it may be thick and purulent .,病史+体检 Urine rutine 分泌物培养 DNA检测,诊 断 Diagnosis,治 疗 Management,抗菌素：大环内酯类 性伴治疗,淋菌性尿道炎与非淋菌性尿道炎的鉴别,淋菌性尿道炎 非淋菌性尿道炎 梅毒 爱滋病 尖锐湿疣等 多种性病可同时存在！,第四节：男生殖系统感染,前列腺炎 Prostatitis,定义：是指前列腺受到致病菌感染和/或某些非感染性因素刺激而出现的骨盆区疼痛或不适、排尿异常、性功能障碍等临床表现。前列腺炎的发病机制、病理生理尚不十分清楚。 许多学者认为它不是一个独立的疾病，而是前列腺炎综合征。这些疾病各有各的病因、临床特点和预后。,前列腺炎综合征 prostatitis syndrome,PS,1. Acute bacterial prostatitis 2. Chronic bacterial prostatitis 3. Chronic nonbacterial prostatitis 4. Prostatodynia,前列腺炎分类 （ by Drach in 1978）,前列腺炎分类 (by NIH 1994),前列腺炎分类 （NIH，1995）,治 疗 Management,急性附睾炎 Acute epididymitis,病因：尿道炎、精囊炎、前列腺炎 临床表现： 症状：发热、疼痛 体征：红、肿、热、痛,诊断：症状+体征+彩超,急性附睾炎与腮腺炎睾丸炎的鉴别诊断,泌尿、男生殖系统结核,第一节 泌尿系统结核,History,早在7000年前，人类就观察到痨病(Mayers,1952)。 公元前4000年骨骼残骸显示结核的特征性改变，公元前1000年痨病是一种常见疾病(Morse,et al,1964) 。 公元前375年希波克拉底描述痨病是一种沉疴，冬天加重，导致消瘦，终末期发生腹泻(Jenkins and wolinsky,1965) 公元180年，盖伦(Galen)对痨病具有相当大的兴趣，他的治疗方法被遵循了1500年。 淋巴结结核和Kings-Evil是内外科医生面临的难题。 1700s 欧洲结核感染达爆发程度，英国大约1/4死亡有痨病所致。（Colby,1954;Flick,1925). 1865-1868 年vilemin试验证明结核病可以从人或猫传染到兔，证明结核病的本质是感染。 1879年Cohnheim发表了排除理论，推测血液中结核菌从尿排除，因此寄宿 在泌尿道病灶里。,History(1),1882年Koch从结核病人观察到结核杆菌，体外培养出结核杆菌，感染易感者复制出疾病奠定了研究感染性疾病的基本方法。宣布发现结核病病因。 1882 Ehrlich报告结核菌抗酸特性。 1885Nocard分理处鸟分支杆菌 1889年Smith 报道牛型分枝杆菌 1908Ekehorn 提出肾结核血源感染理论:推测结核杆菌跟血栓一样运输到肾毛细血管，寄居形成病灶。肾脏及泌尿道其余部分通过尿液继发感染这一理论奠定了肾切除治疗泌尿系结核的基础。,History(2),History(3),1926年Medlar对死于肺结核而无泌尿生殖系结核的临床证据的30例尸体的肾脏病理检查找到结核病灶。几乎所有病例双侧肾脏皮质找到病灶。证明肾结核系血源感染。（里程碑一） 1935年Coulaud在兔肾皮质成功诱导出结核病变。（里程碑二） 1937年 Wildbolz应用泌尿生殖系结核这一术语强调肾结核和附睾结核不是两个独立疾病，都是是同一血运感染局部表现。 The discovery of the antituberculosis drugthe greastest historical event 1943：sreptomycin 1946：para-aminosalicylic 1952：isoniazid 1966：rifampin,Incidence,结核病疫情恶化原因,治疗不正规 耐药菌株 HIV感染流行 人口流动,Pathology,结核杆菌随血运进入肾脏，最初 在双侧肾皮质内肾小球周围的血管丛中停留，形成粟粒状结节。由于皮质血运丰富，抵抗力和修复力较强，病灶大 都能自行愈合，不引起临床症状。称 病理型肾结核。,病理型肾结核 (Pathological renal tuberculosis),机体抵抗力低，结核菌的数量少或毒力强皮质内的结核病灶扩大，结核菌侵入肾小管蔓延到肾髓质的肾小管袢处。髓质结核病灶发展扩大，穿破肾乳头，达到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂肾炎，引起临床症状及影像学改变。称临床型肾核。 病变多为单侧肾脏受累，呈逐进性发展，可蔓延至整个泌尿系。,临床型肾结核 Clinical renal tuberculosis,临床型肾结核的病理变化过程和特点,输尿管结核病理,输尿管结核造成输尿管完全闭塞，患肾功能丧失，患肾内的结核性尿液不能进入膀胱，结核性膀胱炎逐渐好转，膀胱刺激症状缓解，甚至消失，尿液检查趋于正常，但肾脏却因坏死物质聚集而广泛破坏，功能损害至全部丧失。称为“肾自截”。 “肾自截”不等于肾内结核病变愈合，肾内仍然存在有活动性的结核杆菌。当机体抵抗力降低时，病变可扩散。,肾自截,膀胱粘膜水肿、充血，结核结节，结节融合形成溃疡、肉芽肿，可深达基层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和疤痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少，成为挛缩膀胱。膀胱结核病变及挛缩膀胱，引起随测输尿管口狭窄或闭合不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。,病变由患侧输尿管开口处开始， 逐渐蔓延至全膀胱。,膀胱结核病理特点,对侧肾积水的原因： 1、输尿管开口下端狭窄（机械性梗阻） 2、输尿管开口闭合不全（尿液返流） 3、膀胱挛缩（膀胱内压增高）,临床表现 Clinic presentation,1Frequency,urgency,and dysuria（膀胱是肾脏“代言人） 机理:脓尿刺激 ，结核性 膀胱炎，膀胱挛缩 2. hematuria 镜下血尿为主，少数为肉眼血尿。 常为终末血尿，也可出现全程肉眼血尿，一般在膀胱刺激征发生后出现。 3.Pyuria 4.Flank pain 发生结核性脓肾、肾周炎症，血块或干酪样物质阻塞输尿管时引起。 5.Lump 较大肾积脓或对侧巨大肾积水 6.general symptom 结核感染中毒症状；肾功能不全症状；高血压。,1、尿常规：酸性尿、WBC、Rbc、Pro 2、尿细菌学检查 （1）尿沉渣涂片找抗酸杆菌 注意：清晨第一次尿阳性率高 至少连续找3次 包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌 （2）尿结核菌培养（4-8W），可靠。,尿液检查,简便，经济 显示肾脏结构紊乱，肾盂肾盏积水情况，肾脏钙化 膀胱容量，膀胱壁厚度 肾血供 鉴别诊断,超声波,X 线 检 查,KUB：可见肾脏钙化 IVP： RP、 膀胱造影,KUB显示左肾钙化,IVP显示右肾不显影,输尿管结段性狭窄,膀胱造影显示膀胱容量减少,膀胱造影示：膀胱边缘不整，容量减少，,RP：右肾上盏不显影 原因：盏颈纤维化 狭窄或闭锁,RP：肾盏及肾实质严重破坏,左图经肾造瘘管下行造影显示输尿管下段狭窄 右图膀胱造影显示：膀胱挛缩，膀胱输尿管返流,CT+CTU MRU,右肾形态改变，肾盂、肾盏扩张，呈多囊状低密度灶，CT值约27Hu，密度不均，其内可见斑片状及点状高密度影；右侧输尿管其内平第5腰椎水平可见一长约5cm高密度铸形影并病灶以上输尿管扩张；行多期增强扫描：右肾囊状病灶可见轻度强化，CT值约33Hu。 诊断：右肾及输尿管结核，右肾严重破坏，右输尿管中下段狭窄，右肾功能严重受损。,左侧肾脏实质内见多个类圆形低密度影，呈均匀水样密度，CT值2Hu，肾实质不均匀变薄，左肾盂见水样低密度影，边界清晰，肾周围间隙清晰；左输尿管未见异常；膀胱充盈，体积变小，壁实质均匀，增厚，最厚处0.9cm,边缘欠清晰 诊断：1、左肾结核并肾积水。 2、膀胱结核。,了解膀胱的病理改变 病灶活检可帮助确诊。 膀胱病变严重，挛缩者，不宜 作膀胱镜检。,膀胱镜检查,泌尿系结核肉眼（膀胱镜）观,A:Extensive tuberculosis of the kidney and ureter with calcification anf stricture formation B:Acutely inflamed ureter orifice(the orifice red ,inflamed and edematous) C:Tuberculous bullous granulations (they may completely obscure the ureteric orifice) Acute Tuberculous ulcer（Initially,they are in close proximity to the ureteric orifice ,but as the disease progresses they can apper in any part of the bladder),膀胱结核肉眼（膀胱镜）观,E:Tuberculousgolf-hole ureter(输尿管口周围纤维化，收缩，导致输尿管口狭窄） F:Tuberculous golf-hole ureter,severely withdrawn(输尿管口呈高尔夫球洞状，回缩、僵硬、扩张 G:Healed tuberculous lesion（纤维束汇集与中心点，形成星状，中心点一般是严重炎症起始部位） H:Acute tuberculous cystitis with ulceration（整个膀