多发性开放性患者的护理.ppt

,多发性开放性患者的护理,概念,多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。 开放伤，与闭合性损伤相反，顾名思义就是受伤部位的内部组织（如肌肉、骨头等）与外界相通的损伤；简言之就是血能往外流的，或肌肉或骨头外漏的创伤。如擦伤、撕裂伤、切伤、刺伤等。 严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。,概念区别,病因,一、全身情况的检测,1、生命体征的监测：密切观察病人T、P、R、BP的变化，如果发现病人某一部位的伤情与严重的全身情况不符时，应引起高度警惕。如：严重的意识障碍、呼吸困难、难以纠正的低血压等症状时，应首先考虑有无其它部位或脏器的出血，特别是闭合性脏器的损伤，要早期发现及时处理。如：脑危象病人可出现一高两慢，血压升高，呼吸脉搏减慢；创伤性、失血性休克病人面色苍白血压下降；肺创伤、血气胸病人则出现面色紫绀呼吸困难；休克早期由于血容量丢失，机体有效血容量减少，出现暂时代偿性心率增快，脉搏细而速，休克晚期病人心力衰竭，脉搏慢而弱等，护士一定要严密观察病情变化，随时做好各种护理记录。,2、意识瞳孔的观察：护士在观察病人的时，也要强调首诊负责制，首次观察病人的护士一定要认真、及时、准确，因为它是病情演变的坐标。观察时要采用专科护理记录表，曲线记录病情动态，使病人从入院时或手术前后的病情有一个对照和连续性观察的依据。一旦发现病人意识加深，一侧或双侧瞳孔散大，光反应迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，生命体征有异常改变（脑疝形成），如果病人已经昏迷伴有呕吐者，应立即去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物堵塞呼吸道。立即通知医生一起抢救，快速静滴20%甘露醇 250ml-500ml（每分钟180滴），但对慢性颅内压增高者，特别 是心肺疾病的老年患者，速度不宜过快，一般每分钟不超过80-100滴为妥，同时保持呼吸道通畅，大量吸氧，及时有效吸痰，并准备好紧急脑室穿刺包、气管插管、气管切开等器械和急救药品。在脑疝病人使用甘露醇后瞳孔有所改善时，可根据具体情况考虑手术治疗，应立即给以备皮、导尿、合血等术前准备。,二、呼吸功能的监护,1、保持呼吸道畅通，持续吸氧，及时吸痰，严密观察呼吸节律、频率的改变和缺氧程度，呼吸道痰多不易吸出者应早期行气管切开，以改善通气，对严重脑伤伴胸伤所至的呼吸功能不全或呼吸麻痹者，应使用呼吸机辅助呼吸，并根据血气分析指标来调节呼吸机的参数，以保证有效通气，防止病人ARDS的发生。,2、如果病人逐渐或突然出现呼吸困难、急促，肺呼吸音异常，气管偏移、口吐白色或血性泡沫样痰液，而液体总量不多速度并不过快时，首先要考虑血气胸的发生，应立即行胸透以明确诊断，及早行胸腔闭式引流术，改善通气，防止感染。,三、抗休克的处理,休克是创伤致死的主要原因 严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% 腹外伤伴肝脾破裂80% 严重骨盆骨折35% 严重四肢骨折25% 多发伤50%70%,临床表现,致命 因素,死亡 率高,休克 发生 率高,容易 漏诊,常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等,胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90%,发生率为50%，多为创伤性、失血性休克 休克后8h救治死亡率75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤,休克一般分为： 过敏性休克、感染性休克、心源性休克、创伤性休克、失血性休克。 常见的临床症状： 血压低、口唇发绀、皮肤苍白，四肢湿冷、神志恍惚、烦躁不安、尿少或无尿、脉搏细弱等。后期则可能出现高热、寒颤、消化功能低下、口腔溃疡、压疮等症状。,1、及时补充血容量：迅速纠正休克是挽救病人生命的关键，最大可能的防止DIC的发生。快速建立两条或两条以上静脉通道，最好是两条外周静脉，一条深静脉，以方便抢救用药。首先以较快的速度输入含钠的晶体液，再给予胶体液和晶体液（全血、血浆等）交替输入，及时补充碱性液体防止酸中毒。对年老体弱、心功能不全、严重脑水肿等病人，应适当控制液体总量及输液速度；对严重胸部创伤或挤压综合症引起的肾功能不全者，应严格控制输液量及速度；可根据中心静脉压和血气指标来调节速度（中心静脉压正常值：6-10厘米水柱 ）,2、尿量的观察：尿量是反映肾功能及休克纠正与否的重要指标之一。由于病人持续性低血压，肾脏血容量灌注不足，肾功能受到损害，导致肾衰竭而出现少尿或无尿。休克病人应早期行保留尿管，以便观察记录24小时尿量、颜色、尿比重、尿糖、PH值等。当尿量每小时少于20ml时，应寻找原因对症处理；若尿量恢复到每小时30ml以上，则表示休克有所缓解。,四、加强各种管道的护理,加强各种管道的护理是预防并发症的重要措施，多发伤病人由于各种管道较长时间的保留，特别是人工气道开放，呼吸道防御机能下降，致病菌很容易侵入下呼吸道引起肺部感染。如果病人出现高热、呕吐、腹泻、误吸、上消化道出血等，导致水电介质、酸碱平衡紊乱，使机体抵抗力下降，极容易发生院内感染（肺部感染、泌尿系感染、褥疮）。为充分发挥各种管道在抢救、治疗和护理中的积极作用，医护人员必须严格执行各种操作规程，并能熟练掌握和运用。,五、防止多器官功能失常的发生,首先应迅速纠正休克，早期使用大剂量广谱抗菌素及神经营养药物，维持机体内环境的稳定，控制感染，加强各器官功能的全面监测，及时对症处理，才能减少ARDS的发生，降低致残率和死亡率。,六、深静脉血栓的护理,主要因素： 血液成分的改变（高凝状态-失液过多） 静脉壁的损伤（直接机械损伤） 静脉血流的异常（血流减慢） 发生率：普通外科25% 多发性创伤50% 骨科关节手术40-84% 神经外科22%,深静脉血栓护理措施,患者病情以及肢体有无肿胀，每天用皮尺测双肢体同一部位周径 (膝上,膝下10CM,差别0.5CM时有意义)； 如病人突然出现异常症状,应考虑发生肺栓塞,应立即通知医生。,观 察,药 物,应遵医嘱给予抗凝治疗； 保护静脉, 尽量避免高渗等刺激性药物，避免反复多次穿刺，选 择静脉留置针，尽量避免下肢输液。,其 他,饮 食,鼓励患者在卧床期间多饮水，以防止血液黏稠； 指导病人进食高蛋白、低脂肪、高纤维素的半流质； 注意保持大便通畅。,室温22-25；术后病人抬高手术肢体高于心脏水平 ； 适当应用下肢外部充气压力装置及弹性长筒袜进行预防（注意皮