慢性肾炎、肾病综合征.ppt

,肾脏疾病营养治 疗,,肾脏的基本结构,皮质,髓质,肾盂,肾盏,输尿管,,肾小囊,肾小球,肾单位,,肾脏 生理 功能,合成、分泌人体所需的激素,调节水、电解质和酸碱平衡,排泄代谢废物,,肾脏疾病营养治疗,1、排泄功能,尿生成的三个环节： 肾小球的滤过作用 肾小管和集合管的重吸收作用 肾小管和集合管的分泌作用,,滤过- 当血液流经肾小球时，血液中除血细胞和大分子蛋白质外，其他成分如水、无机盐类、葡萄糖、尿素、尿酸等物质，都可以由肾小球过滤到肾小囊腔内，形成原尿,,肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。,滤过的实验证据,原尿 = 血浆的超滤液,,重吸收:原尿流经肾小管时，其中对人体有用的物质，如大部分水、全部葡萄糖、部分无机盐等，被肾小管重新吸收回血液；而剩下的废物，如尿酸、尿素、一部分无机盐和水分等，则由肾小管流出，形成尿液。,,肾小管与集合管的重吸收特点和方式 血浆肾小球、肾小囊超滤液（原尿）180L 肾小管小管液 肾小管、集合管后 终尿 1.5L,,选择性重吸收 全部被重吸收（100%）：葡萄糖、氨基酸； 大部分被重吸收（99%）：水、电解质如 Na、l、HCO3等; 小部分被重吸收：尿素； 完全不被重吸收：肌酐、尿酸。,,分 泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物或血液中的某些物质通过分泌或转运的形式排入管腔的过程。,,远曲小管和集合管分泌K+、H+ 、NH3 其他物质的分泌：如肌酐、青霉素等通过肾小管上皮细胞分泌。,,当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。,,肾脏疾病营养治疗,a、调节水分平衡 尿多、尿少及水肿等症状。 b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡 各种代谢紊乱，酸碱紊乱,2、调节功能,,肾脏疾病营养治疗,肾脏的生理功能,a、分泌促红细胞生成素 肾性贫血 b、活化维生素D 肾性骨病 c、分泌肾素 肾性高血压,3、内分泌功能,,1,慢性肾炎营养治疗,,一、概 述,（一）定 义 以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本临床表现，伴不同程度的肾功能减退，最终将发展为 慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。,,（二）病因 病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性肾炎发展所致（15-20） （三）发病机制 原发病的免疫炎症损伤。 慢性化机制与高血压、高血脂、大量蛋白尿 等非免疫因素有关。,,（四）临床特点 蛋白尿（必有表现）； 血尿（镜下或肉眼）； 水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）； 高血压（见于90以上病人）； 贫血（EPO生成减少）； 肾功能损害（诱因可致急剧恶化） 。,,贫血面容,下肢水肿,,（五）实验室检查 尿液 不同程度的血尿、蛋白尿，RBC和颗粒管型。 血液 Ccr下降，Scr和BUN升高；红细胞和血红蛋 白降低；补体C3正常或持续降低8W不恢复。 B超 双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。 病理 肾活检可确定病理类型。,,（六）诊断依据 蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压 史1年、无论有无肾功能损害，排除继 发性肾小球肾炎（SLE、高血压肾损害） 者，即可确立诊断。,,二、营养代谢特点,肾小球滤过 内生肌酐清除率，血肌酐和尿素 氮质血症 肾缺血促红素 食欲不好 铁、叶酸和蛋白摄入 长期蛋白尿血白蛋白丢失， 食欲 胃肠消化和吸收,肾性贫血,低蛋白血症,,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,低蛋白血症血胶渗压 有效循环血量 液体潴留组织间隙 肾缺血肾素分泌 继发性醛固酮 肾小管对水、钠吸收 水钠潴留,水肿 高血压,,（一）营养治疗目的 营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力,三、营养治疗原则,,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则,(1) 保证能量供给 能量来源以碳水化合物和脂肪为主 供给量为 20002200 kcal；也可3035 kcal/(kgd),,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(二)营养治疗原则,(2) 根据病情控制蛋白质摄入量 摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，1 g/(kgd)为宜。优质蛋白50% 病情恶化或急性发作：0.5-0.8 g/(kgd) 氮质血症： 0.5g/(kgd),,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(3) 限制钠盐摄入 水肿、高血压者，23g/d； 水肿严重，2g/d或无盐； 定期检测血钾血钠,(二)营养治疗原则,,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(三)营养治疗原则,(4) 充足矿物质和维生素 尿量1000ml/d，不限钾； 尿量1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食； 对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12 、叶酸。 食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和B族,,肾脏疾病营养治疗,肾炎营养治疗,(三)营养治疗原则,(5) 水 出现浮肿和高血压时，要严格限水，1000ml/d。 在排尿量正常时，入水量不限，用日常饮食即可。,,（6）其他 食欲较好，可以活动的病人，每天进3餐，应与家人共同进餐。 食欲差，体质弱的病人，每天可进45餐。 忌用酒精类饮料和刺激性食物。,(三)营养治疗原则,,2,肾脏疾病营养治疗,肾病综合征营养治疗,,由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。,一、概 述,肾病综合征营养治疗,1、定义,,肾病综合征营养治疗,,原发性肾病综合征,（1）大量蛋白尿 NS必备 发生机制 GBM 电荷屏障破坏 选择性蛋白尿(Alb,7,000-15,000) 孔径屏障破坏 非选择性蛋白尿(Alb, IgA,IgG. ),肾病综合征营养治疗,2、病理生理改变,,（2）低白蛋白血症 NS病生理改变的中心环节，诊断必备 直接导致：水肿、高脂血症 直接影响：血容量、药代动力学 成因： 白蛋白丢失（尿、胃肠？） 综合结果 白蛋白分解 白蛋白合成,肾病综合征营养治疗,,（3）高脂血症 继发性改变： 低血浆Alb肝脂蛋白合成 脂质蛋白清除 NS脂类异常特点： TC(TG)； LDL、VLDL、Lp(a) ，HDL/N,肾病综合征营养治疗,,（4）水肿 NS常见症状： 可凹性（指压性） 发生机制：水、钠潴留 低蛋白血症血浆胶体渗透压下降水、钠向组织间隙渗透水肿 血容量下降抗利尿激素、醛固酮 加重水肿,肾病综合征营养治疗,,NS 病理生理,大量蛋白尿,低白蛋白血症,致病因素,肾小球滤过膜通透性增加,脂代谢紊乱,高脂血症,血浆胶体渗透压,血容量,蛋白质分解代谢,水分转入间质,水肿,钠水潴留,ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠,,3、临床表现 水肿：常为就诊原因（可凹性） -眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾） 一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等,肾病综合征营养治疗,,4、诊断： 大量蛋白尿： （NS水平蛋白尿） 定性：Upro3+ 定量：24hUpro3.5g 低白蛋白血症：血浆Alb5.72mmol/L(220mg/dl) 一定程度水肿,肾病综合征营养治疗,,1) 蛋白质缺乏 2) 脂类代谢紊乱 3) 水钠潴留 4) 电解质及微量元素缺乏,二、营养代谢特点,肾病综合征营养治疗,,1、补偿丢失的蛋白质，尤其是白蛋白。 2、供给充足的热量，以确保所摄入蛋白质的有效利用，防止体内肌肉的分解代谢。 3、 减轻水肿。,（一） 营养治疗的目的,三、饮食治疗原则,肾病综合征营养治疗,,（二） 营养治疗原则,1. 根据病情调节蛋白质摄入量 肾功能尚好：（0.81.0）g/（kgd）24小时尿蛋白丢失量。优质蛋白50%，氮热比1:200。 肾功能不全：限制蛋白质摄入，但全天蛋白质摄入量不应低于50g。 儿童肾病综合征：蛋白质供给量应在2g/（kgd）的基础上再增加50，以满足生长发育的需要。,肾病综合征营养治疗,,2. 供给足够能量 卧床休息，能量供给以（3035）kcal/（kgd）为宜，总量为20002500kcal。 碳水化合物应占每日总能量的65%70%。,肾病综合征营养治疗,,3. 限制钠、水的摄入 根据病人水肿和高血压的不同程度，可给予低盐、无盐或低钠饮食。 在使用大剂量激素治疗时，应严格限制食盐的摄入量。 水摄入量=前一日尿量500800ml。,肾病综合征营养治疗,,4. 适量脂肪 宜多选含多不饱和脂肪酸丰富的植物油作为脂肪来源。 每日膳食脂肪供给量为5070g，占总能量的20%以下。 严重高脂血症:限制脂类的摄入量，采用低脂、低胆固醇饮食，胆固醇摄入量应低于300mg/d。,肾病综合征营养治疗,,5. 补充矿物质、维生素及膳食纤维 应选