机械通气管道的护理孙青.ppt

机械通气管道的护理,ICU 孙青,主要内容,呼吸机常用模式,什么是机械通气,机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，已达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。,4,机械通气的目的,建立人工气道,促进肺泡复张,促进二氧化碳排出,纠正呼吸衰竭,保持有效氧合,机械通气的禁忌证,无绝对禁忌证 未经闭式引流的张力性气胸 高张力肺大泡，尤其双侧肺大泡 急性大咳血,呼吸机常用模式,间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV（A/C） ） 同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV） 自主呼吸通气（SPONT),控 制 通 气,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均有呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。 适用于 自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停 者 需要抑制患者较强的自主呼吸,辅 助 通 气,是在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分通气支持。 呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气 时，导致气道压的降低来触发的。,有创呼吸机连接方式,气管插管（经口，经鼻） 气管切开,优点 操作简单，利于急救 管腔大，方便吸痰 缺点 容易移位、脱出 耐受性差 不利于口腔护理 口咽部损伤,优点 耐受性好 易于固定 缺点 操作困难,不利于急救 管腔小，吸痰不方便 鼻出血、鼻窦炎 VAP发生率,经口插管 经鼻插管,气管内导管的选择,首选经口 对于原发病不能控制者，宜早期切开,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm 经口插管（22 2）cm 经鼻插管（27 2）cm,气管导管的深度,气管插管的固定,原则 安全、舒适、美观、经济 经鼻气管和气管切开的固定 病人耐受性好 固定方法简单-采用小线法 经口气管插管 病人不宜耐受 固定方法多种多样-小线法 、胶布法、多功能口咽通气道固定法、一次性气管导管固定器,气管插管固定器,优点： 操作过程简单 可固定不同大小的插管 有成人和儿童尺寸 防咬设计 缺点： 一次性使用 费用较高,气管插管固定器,气管导管的固定（3M胶布）,气管插管的护理 气管插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上1-2cm处。 记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。 插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。 妥善固定插入导管。 每日需作口腔护理2次。,注意！,防止导管脱出！,密切观察患者的神志。 对神志清醒者做好解释工作，取得配合。 对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。 24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。 给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。,气管导管的结构,包括管体、气囊、气体阀,气管切开套管,气囊的作用,气囊充气后压迫在气管壁上，起到固定的作用。 气囊充气后起到密闭作用，保证潮气量的供给，预防误吸。,气囊管理,应使用气囊测压表进行气囊压力监测 20cmH2O气囊压力35cmH2O 有条件使用锥形渐进封闭型气囊 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 应关注人工气道的位置及型号，气道/气囊的直径,气囊的压力,气囊的压力主要取决于气囊的充气量。 气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。 气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。 恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。,气囊压力监测的时机,为防止气囊压造成气管粘膜损伤，确保人工气道功能，必须常规检测气囊压。 有研究发现，气囊注气4H后压力开始下降，主张常规每4H监测一次。 研究表明，气道峰压为3134cmH20时对应的气囊压力为1820mmHg，二者呈正相关。 所以吸气峰压较高时应测量气囊压力。 反复抽吸气道分泌物后，应监测气囊压力。 鼻饲前应监测气囊压力，防止胃内容物返流误吸。 交接班时应监测气囊压力。,气囊压力的监测方法,手捏气囊感觉法 定量充气法 最小封闭压力法或最小封闭容积法 气囊压力表测量法,手捏气囊感觉法,手捏压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜。 因不同的个体感觉存在很大差异。 适用于有丰富临床经验者。 操作简便易行，适用于紧急判断。 无明确参照标准，有欠准确。,气道湿化,气道湿化的重要性 气道湿化的方法 湿化效果的评价,纤毛运动削弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性,干燥气体吸入对人体的危害,气道湿化的重要性,气体湿化不足可以引起： 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,充分湿化,湿化不足,温度37 湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,气道湿化方法,主动加温湿化器：湿化罐 温湿交换过滤器（HME）:人工鼻 气管内直接滴入,加热湿化器,机械通气患者气道湿化的 最佳湿度和温度,美国呼吸治疗协会（AARC）推荐 吸入气体温度 33 2 吸入气体绝对湿度至少 30mg/L,AARC Clinical Practice Guideline. Humidification during Mechanical Ventilation. Respir Care 1992(8);37:887890.,机械通气患者气道湿化的 最佳湿度和温度,机械通气时应实施湿化 无论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37C，相对湿度100%，以维持起到黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。,中华医学会重症医学分会. 机械通气临床应用指南(2006).中国危重病急救医学, 2007, 19(2):65-72.,使用注意事项: 感染控制,严格的终末消毒 加水时避免断开呼吸机 及时清除管路中冷凝水 勿将积水回倒至湿化罐和气道 避免湿化灌内液体过多,雾化吸入,缺点:无加温,过度湿化,携带病原微生物 多用于气道内给药,1-40微米 0.2-10微米 0.017-0-3微米 0.0001微米,人工气道的湿化注意事项,重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。 吸痰前、后均要进行气道湿化：痰液粘稠者，反复多次注入湿化液并反复吸痰。 保证充足的液体入量：25003000ml/日。 严格无菌操作：滴注湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。,湿化效果的评价,准确测量：湿度计 临床判断：没有满意的客观指标 痰的性状：I,II,III度/thin, moderate, or thick 度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留； 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净； 度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留有大量痰液且不易被水冲净。 Flex tube冷凝水的形成情况,Respir Care Clin N Am. 2006 Jun;12(2):233-52.,吸痰,目的： 保持气道通畅 清除气道内分泌物 获得化验标本,选择合适型号的吸痰管,7.0mm10FR 7.5mm12FR 8.0mm14FR 8.5mm14FR 9.0mm16FR,气管插管,吸痰管,吸痰管外径应小于气管导管内径的1/2 内径偏大可导致过大负压,吸痰前评估,患者咳嗽无力； 血气恶化，经皮血氧饱和度下降； 人工气道内有可视的分泌物； 听诊时听到较多痰鸣音； 胸片显示有分泌物潴留可能 ； 怀疑有上气道或者胃内容物的误吸； 气道峰压升高或者潮气量下降；,正确的吸痰方法,吸痰前给病人吸入纯氧或提高氧流量1-2分钟 吸痰时注意呼吸机管路的放置 进入气道时关闭负压 将吸痰管插至人工气道的远端，打开负压，旋转上提吸痰管，不可将吸痰管反复在气道内插、提 吸痰管在气道内的时间不得超过15秒 过程中应密切注意病人生命体征变化 气道吸完后，再抽吸口、鼻、咽腔的分泌物