焦虑症的诊断、治疗的PPT.ppt

焦虑症,焦虑情绪,焦虑是一个多用名词，有正常和不正常之分，正常人、患者和医生都在使用它，是指预示着有某种危机事件发生的紧张期待，表现为一种心神不宁的担心，这是一种负性的情绪，它与害怕非常接近，是一种负性的情绪。,焦虑、焦虑症状,1、正常焦虑：一定原因引起，可以理解的适度的焦虑 2、病理性焦虑和焦虑症状：不适当的、严重的或持续的焦虑 3、焦虑症状群： 心理症状：担心、紧张、害怕和惊恐，警觉性增高，注意力不集中，记忆障碍灯 躯体症状：全身多系统症状和，主要是交感神经兴奋的表现，如出汗、心悸、气短等 运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、徘徊及激越等,分类,CCMD-3：惊恐发作和广泛性焦虑症 焦虑症焦虑性神经症,神经症的概念,神经症是一组轻型的精神障碍 1、临床表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、医病、躯体化症状或神经衰弱症状。 2、起病常有社会心理因素。 3、有一定人格基础。 4、症状没有可证实的器质性病变作基础。 5、症状与病人的现实处境不相称。 6、病人对症状痛苦感强烈和无能为力。 7、自知力完整或基本完整。 8、病程多慢性化、迁延难治愈。,广泛性焦虑障碍（Generalized anxiety disorder ,GAD),是一种慢性精神障碍，其特征为缺乏明确对象的过度的焦虑和担忧，或是提心吊胆；伴有自主神经症状和肌肉的紧张，运动不安，多在综合病院或基层医院就诊。 发病形式为逐渐发生，但呈波动性，常常在应激时病情加重，发病与生活应激事件相关。 从起病到治疗事件为几年几十年，延缓治疗的原因有发病隐匿，把症状理解为一般问题，治疗的偏见等。,广泛性焦虑,临床表现 担心和忧虑：很难控制，持续时间长，涉及的范围广 心理性警觉：表现为激惹、注意力下降和对噪音的敏感性 自主神经功能亢进：出汗、心悸、口干、上腹部不适和眩晕等 肌紧张：坐立不安、颤抖、不能放松、肩和背部的疼痛 过度换气：可导致眩晕和肢端刺痛 睡眠紊乱：入睡困难和持续的担忧 其他：疲倦、抑郁、强迫和人格解体,临床特征,外表：GAD患者的是拉长的，眉毛紧锁、姿势紧张、僵硬，表现坐立不安，手抖，皮肤苍白，手脚、腋窝经常出汗。 一、精神症状：情感和认知 1、情感症状：焦虑、紧张、恐惧感，伴有对声光的过敏，易激惹； 2、认知症状：为控制不住的担忧性思考（强迫），如什么灾难将降临，什么坏事将发生，把不可能的危险看成可能的，这是GAD的特征。 二、躯体症状：肌肉紧张和自主神经两方面 三、睡眠：绝大多数为入睡困难，睡眠浅，易醒，做噩梦，常常担忧今晚是否能入睡 四、回避行为：可以出现，但不常见，回避陌生人及单独外出。,流行病学,诊断标准不同其发病率也有所不同： DSM-III-R标准：现时患病率1.6%，年患病率3.1%，终身患病率5.1%； ICD-10标准：终身患病率8.9%（1994）男女之比为1:2 GAD可发生任何年龄，但高峰年龄是16-19*岁。50%起病于儿童或青少年期。,流行病学,同病现象很高。1）社会资料：NCS（美国国立同病率）研究，90%的GAD患者一身中至少有一种精神障碍。2）临床资料：临床上74%的GAD在一生中至少有另一种精神障碍。3）同病中最常见的是社交焦虑症，抑郁症和心境恶劣。4）GAD与神经质，焦虑性人格障碍有关 家族史：可能与遗传因素有关。,病因学,应急事件：威胁性时间 遗传因素 早年体验：父母对病人的忽视和躯体或性虐待 人格：焦虑人格、回避人格 神经生化学：,广泛性焦虑障碍的预后,1.持续6个月以上者预后差； 2.80%的病人在3年以后症状仍存在； 3.常伴有重型抑郁发作（21%）伴有轻型抑郁发作（28%） 4.持续性焦虑可导致继发性抑郁,诊断,GAD的诊断依据： 1.以持续的焦虑症状为原发和主要临床表现 2.焦虑症状是经常的、持续的、没有明确对象的和固定内容的恐惧和担忧。 3.焦虑时伴有自主神经症状和运动不安。,广泛性焦虑障碍的诊断,诊断应注意 广泛性焦虑障碍病人常常有躯体症状，将这些症状与和焦虑相关的内科疾病症状区分开来可能很难，提示焦虑是某种内科疾病的症状的因素包括年年35岁以上出现症状；没有焦虑症的个人和家族史，精神压力没有增加，很少或没有回避又发焦虑情景的现象及对抗焦虑症药物反应差，当焦虑症伴有近期用药改变或伴随一种新疾病的症状和体征时，人们应该怀疑躯体疾病。 对病人是否存在广泛性焦虑障碍进行评估时，执业医师应该常规考虑内科疾病（例如心脏、肺、神经或内分泌系统疾病包括甲状腺机能亢进）、药物滥用（例如可卡因和其他兴奋剂，如咖啡因）药物戒断（例如停用酒精、阿片制剂或地西泮）以及处方和非处方药物（如皮质激素、拟交感神经药和草药，如人参）等情况 诊断广泛性焦虑障碍之前，执业医师应该询问病史并进行体检以除外焦虑的内科原因。实验室检查应该在临床表现的指导下进行。特殊实验室检查的费用效益比尚不确定，但由于甲状腺机能亢进让病人中广泛性焦虑障碍的发病率升高，测定促甲状腺激素是合理的。 其他可被误诊为广泛性焦虑障碍的精神疾病也需要考虑，广泛性焦虑障碍被定义为大多数时间内存在焦虑至少6个月，惊恐障碍的特征为复发性惊恐障碍，随后至少1个月持续焦虑、担心多次发作。,焦虑症广泛性焦虑的诊断标准（CCMD-3）,诊断标准：指一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆、紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张和运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。 【症状标准】 （1）符合神经症的诊断标准 （2）以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列二项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧 伴自主神经症状或运动性不安 【严重标准】社会功能受损，患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦 【病程标准】符合症状标准至少已六个月 【排除标准】 （1）排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑 （2）排除兴奋药物过量、催眠镇静药物或抗焦虑药物的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症或精神分裂症等伴发的焦虑。,精神疾病诊断和统计手册第四版广泛性焦虑的诊断标准DSM-4,.病人诉过度焦虑和担忧（不安的预期）许多事件或活动（如工作或学校表现）焦虑的天数多没有焦虑的天数，至少6个月。 病人难以控制担忧。 焦虑和担忧都与以下6种症状（既往6个月内至少一些症状存在的天数多于没有症状的天数）中3项或以上症状相关：（1）焦躁不安或感到紧张或不安；（2）容易疲倦；（3）注意力不集中或大脑一片空白；（4）易激惹；（5）肌肉紧张；（6）睡眠障碍（入睡困难或睡不醒，或睡眠不安、睡眠质量差）。 焦虑和担忧的焦点并局限其他类型精神疾病的特征（如惊恐障碍、社交恐惧、强迫症、分离焦虑、神经性厌食症、躯体化障碍或疑病症），焦虑和担忧并不仅是创伤后应激障碍的一部分。 焦虑、担忧或躯体症状引起临床显著痛苦或社会、执业或其他重要领域内的功能损害。 疾病不是由直接药物的生理效应、毒品滥用或一种普通内科疾病（如甲状腺功能亢进）所致，并不仅发生于情感障碍、精神障碍或广泛性发育迟缓。,抑郁和自杀危险的评估,广泛性焦虑障碍伴有重性抑郁症时，自杀的危险增加18.医师应该询问病人有关抑郁的症状，包括自杀意念。如果病人的回答提示有自杀危险，则应该尽快进行精神病学评估,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,与其他精神障碍区分 与某些躯体障碍区分,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,抑郁障碍 焦虑是抑郁障碍的常见症状，而广泛性焦虑障碍也常有一些抑郁症状 1.根据两种症状的严重程度和出现的先后顺序二而决定。 2.信息了解：病人和其他知情人 3.抑郁和焦虑的综合症、典型症状,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,精神分裂症 1.分裂症早期病人有主诉焦虑 2.询问焦虑症状的原因：分裂症病人可能给予不寻常的答案，甚至可以引出妄想的概念 3.对焦虑症状的态度,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,痴呆 1.焦虑可能是老年痴呆者最早的异常主诉， 2.可进行记忆评估， 3.痴呆的其他症状。,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,物质滥用 1.有些病人通过服用药物和静静来减轻焦虑 2.药物或酒精依赖的病人的戒断症状有焦虑，特别是病人的焦虑在早晨醒来时严重的情况。,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,躯体疾病 某些躯体疾病具有被误认为是焦虑障碍的症状， 对所有焦虑症状的病人都应该考虑到是躯体疾病所致的可能，尤其是没有心理原因的情况时,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,甲亢 1.甲亢病人可表现为易激惹和坐立不安，伴有震颤和心动过速， 2.体检：发现甲亢性特征性体症，如甲状腺增大，前房纤维化和突眼， 3.甲状腺功能检查 嗜铬细胞瘤和低血糖 1.可引起类似于恐惧障碍和惊恐发作 2.体检和实验室检查,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,继发于躯体疾病的焦虑 由于担心躯体疾病而引起,广泛性焦虑障碍的鉴别诊断,广泛性焦虑障碍被误诊为躯体疾病 1.大量检查可加重病人的焦虑 2.尽管对每一个病例都应该考虑到躯体疾病，但还应该记住焦虑症状的各种不同表现， 3.系统的询问广泛性焦虑障碍的其他症状,广泛性焦虑障碍的治疗,1.心理治疗、咨询： 早期（小于6个月）可以奏效，严重的病人需与药物治疗并行，应注意以下几点： 1）遵循心理治疗、咨询中共同因素 2）征得病人及其家人同意，并有清晰的计划 3）对病情解释，并保证症状不是由躯体疾病所致 4）解决病人的问题或帮助病人调整以适应困难 5）减少咖啡因的摄入，因病人对咖啡因更加敏感,广泛性焦虑障碍的治疗,2.松弛训练 很多病人不能坚持，小组形式更有利于病人坚持，瑜伽练习可使病人感兴趣 3认知-行为治疗：结合松弛治疗 4.其他心理治疗,GAD的心理治疗,1.早期是集中在焦虑和躯体症状上，创造了放松训练。 2.以后发展为认知-行为治疗，重点集中于担忧性思维，灾难性想像和回避行为。通过识别、替代来逐步纠正不良认知。,心理治疗、心理咨询的共同因素,1.治疗关系：最重要 2.倾听：通过用心倾听，治疗师可表示出对病人问题的关心，并开始发展一种良好的治疗关系，使病人感到被理解。 3.情感释放：在治疗早期是有帮助 4.回复信心：多数病人由于反复失败，不再相信自己可以帮助自己，治疗是可以通过提高他们的信心帮助病人开始自助 5.提供信息：提供信息应尽可能简单明了 6.提供理论基础：各种形式的心理治疗都可能为病人的问题找到可解释的原因，这样会增加他们的信心 7.建议和指导：在短期治疗中直接给出建议和指导 8.暗示：所有的心理学治疗中都含有暗示的成分，早期有助于改善病人的症状，但通常并不持久。,心理疗法,研究的最为广泛的治疗焦虑的心理疗法是认知行为疗法36.这种疗法教病人用正面的想法取代引起焦虑的想法，它通常需要6-12次为具体病人设计的课程，课程间隔一周。病人在日记中记录他们的想法和感觉，记录他们感到焦虑的情形和减轻焦虑的行为。他们还在情节中扮演角色并预演对焦虑的反应。 替代认知行为疗法的其他方法应用松弛疗法，在松弛疗法中，病人想象安静的情境，诱导肌肉和精神放松。,广泛性焦虑障碍的治疗,药物治疗 1）有选择的使用药物 2）可以快速控制症状 3）对心理治疗无效的病人有帮助,广泛性焦虑障碍的治疗,苯二氮卓类药物，巴比妥类药物 1.处方极为普遍，但常常是不恰当的 2.在处方之前重要的是寻找原因并试图纠正 3.短期使用对帮助渡过危机最为有效 4.耐药性是一个特殊问题，并可形成躯体依赖 5.心理治疗疗效较药物更持久,广泛性焦虑障碍的治疗,苯二氮卓类药物 作用：抗焦虑 镇静和催眠 肌肉松弛 抗惊厥 作用机理：增加r-氨基丁酸（GABA)的神经传递，间接地改变诸如去甲肾上腺素和5-HT等神经递质系统的活性,广泛性焦虑障碍的治疗,高效价和半衰期短的更可能会导致药物依赖和戒断症状 长效药物更适合于焦虑症的治疗 治疗应是基于“需要时用药”的间断给药 长效的有地西泮、利眠宁、阿普唑仑和氯硝西泮 合并使用小剂量抗精神病药物可使精神病病人快速镇静 肌肉注射时用劳拉西泮效果更好,广泛性焦虑障碍的治疗,副反应：镇静，共济失调，肌肉松弛（特别是老年人）。偶有思维混乱和遗忘。 应告诉病人潜在的危险性以及酒精的强化作用。 长期使用会产生躯体依赖，发生几率药物及计量。服药超过6个月的病人中有5-50%的人会形成依赖。 撤药症状，忧虑，失眠，恶心，震颤及对感知刺激的敏感性增强,广泛性焦虑障碍的治疗,撤药症状在停药时2-3天（短效），7天（长效）开始出现。症状持续3-10填。半衰期短的更易出现。 减轻或避免撤药症状：数周内逐渐撤药或替代药物应用。,广泛性焦虑障碍的治疗,丁螺环酮 对BZ受体不具亲和力，可兴奋5-HT1a受体，降低特定脑区内5-HT神经递质传导。 短效疗效与苯二氮卓类相似。 对广泛性焦虑症有效，对惊恐障碍无效。 无证据显示有依赖性和耐药性。 少有明显的药物相互作用。,广泛性焦虑障碍的治疗,抗抑郁药 大多数有抗焦虑作用 较苯二氮卓类疗效缓慢，但疗效相当 很少有依赖和耐药性 部分病人在治疗初期可能有症状变化 无认知损害 突然停药时可能会引起戒断症状 用于广泛焦虑障碍的有：阿米替林、多虑平、丙咪嗪、曲唑酮。SSRI中文：拉法辛、帕罗西汀、西酞普兰等。,广泛性焦虑障碍的治疗,单胺氧化酶抑制剂 由于药物和食物相互作用目前应用很少,广泛性焦虑障碍的治疗,B-肾上腺素能受体拮抗剂 可缓解焦虑症的某些植物神经症状（如心动过速） 对主要表现为心悸或颤抖的病人最为适用 一般用普萘洛尔（心得安）20-40mg/d 注意禁忌症：心脏传导阻滞，血压低于90mmHG，脉搏少于60次/分，心衰，支气管痉挛着,广泛性焦虑障碍的治疗,抗精神病药物 处于抗焦虑开据处方。 小剂量应用少有副反应。 作用并不比苯二氮卓类药物疗效更好。 主要应用于：对其他药物形成依赖和其有攻击人格的病人。,广泛性焦虑障碍的治疗,治疗持续时间 当病人接受以上讨论药物的治疗剂量进行治疗时，预期在8周内可见到疗效，尽管疗程较长可见到更好的疗效，尤其是哪些已经有部分疗效的病人。尽管缺乏有关使用药物时间较长时复发和缓解率的客观资料，但一般来说应该建议有疗效的病人继续服用抗抑郁药物6个月-1年。一种药物无效或病人不能耐受其副作用时，应该换用同一类药物中的另外一种或另外一类药物，尽管这种方法还没有得到广泛研究30.,广泛性焦虑障碍的处理,首诊时，多数达不到确诊标准，咨询通常有效。 严重时，短期使用苯二氮卓类药物可迅速缓解症状。 慢性病人（精神科常见）。应核实诊断。 尤其应排除抑郁障碍，物质滥用或躯体原因。 评估持续焦虑存在的因素，如婚姻冲突和社交问题。 应考虑是否焦虑是严重躯体疾病的表现。特别是经治疗无效的额病人。 对无端担忧而焦虑状态持续存在，可尝试认知-行为治疗。,进一步强调处理建议,开据抗焦虑药的处方之前，首先寻找引起病人焦虑的原因。 明确焦虑障碍的性质也有益于给予合理的治疗指导。 药物治疗是有用的，但心理治疗是有效的且病人更易接受、疗效更稳定。 多数病人应给予他谈论自己感受的脊灰，保证、支持更为重要。 如果需要药物，应小于3周使用苯二氮卓类药物，并逐渐撤药。,进一步强调处理建议,使用药物以后，应告知病人停药后可能会有几天感到紧张。 “需要时用药”原则，可降低耐药性和依赖的危险。 长期治疗，抗抑郁药可能更适合。 小剂量抗精神病药和B-肾上腺素能受体拮抗剂特殊情况下使用。 注意各种药物的特点及副作用合理应用。,惊恐障碍,1980年DSM-III首次引入这一障碍。 临床特点：突然产生的焦虑，反应严重，且担心会有灾难性的后果，有些人过度换气，这可使症状加重。,惊恐障碍的流行病学,采用DSM-R的标准 一般人群中年患病率男1.3%女3.2% 符合惊恐障碍标准中约50%也符合广场恐惧症的标准 大多数研究：女性患病率大约是男性的2倍 终身患病率约为5.6% 首次发作近20岁时多见 20%的成人至少有过一次惊恐发作的体验，2%一年中多次发作,惊恐障碍的病因学,生物学：生化假说，有多种神经递质参与，突触前膜a-肾上腺素能受体，苯二氮卓类受体，5-HT受体功能异常。 心理因素：认知假说，病人更为担心严重的躯体或精神疾病的出现。 过度换气：病人对窒息感非同寻常的敏感。,惊恐障碍的症状,精神体验：强烈的焦虑、极度的恐惧紧张感，有即将失去控制的焦虑或变得疯狂的恐惧。 症状：气促和窒息感、哽噎干、心悸、胸部不适或疼痛、出汗、眩晕或晕厥、恶心或腹部不适、人格解体或显示解体、麻木或刺痛感、潮热或发愣、震颤或发抖、害怕即将死亡、害怕发疯或失去控制,惊恐障碍的临床表现,1.典型症状：为突然发生的强烈恐惧感，有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有心悸，胸闷不适，呼吸短促，多度换气，头晕，出汗，颤抖，手足麻木。症状约持续5-20分钟，可自行缓解，也可突然发生。 2.发作期间，常有害怕再次发作的恐惧感，称为预期性焦虑。 3.由于害怕发作，60%患者不愿外出，不参加社交活动，不外出旅行。有明显躲避行为 4.惊恐障碍类型：1）与处境相关的惊恐发作，常在特殊环境中能发作。2）与处境不密切相关的惊恐发作。3）不可预期的惊恐发作。,病程和预后,产生多种并发症：疑病、场所恐惧等 共病：合并抑郁高达19.5% 慢性化：19%变为严重的慢性病程 自杀：7% 治疗后：15%完全恢复 20%症状持续存在 6-10年后随访：30%痊愈 40%-50%症状改善 20%-30%症状不变或加重 病前社会功能良好、病程短预后良好，合并场所恐惧、重型抑郁、物质滥用和人格障碍预后差,惊恐障碍的诊断标准（CCMD-3),诊断标准： 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准； (2)惊恐发作需符合以下4项： 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测； 在发作