特殊人群高血压的处理策略.ppt

特殊人群高血压的处理策略,阳泉二院 翟翠红,一.初次血压升高者的处理,初次血压升高指第1次发现血压达到高血压诊断标准。 如重度升高（即180/110 mmHg）,排除其他干扰因素，并安静休息后，复测仍重度升高，可诊断为高血压。 如轻、中度升高（即140/90mmHg而180/110mmHg）者，建议4周内再复测血压2次，均达到高血压诊断标准，则诊断为高血压；复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每3-6个月至少测1次）;对有条件者，进行动态血压或家庭血压测量。,中国高血压基层管理指南2014. 中华高血压杂志2015, 23（1）：21-38.,二. 老年高血压的治疗要点,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 容易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存、并发症多 诊室高血压更为多见 容易漏诊的高血压：继发性高血压和隐匿性高血压,老年人降压治疗的目标,老年患者血压的最佳目标值尚有待于更多临床研究确定。 共识推荐：收缩压150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90 mmHg以下。 对于收缩压水平介于140-149mmHg之间的老年患者，首先推荐患者积极改善生活方式，其次再考虑使用降压药物治疗，但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。,老年人降压治疗的目标,若患者血压150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。,对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化治疗、分级达标的治疗策略; 首先将血压降低至=80岁合并靶器官损害的高龄患者，建议140/90 mmHg作为血压控制目标。,老年人降压治疗的目标,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，平稳降压； 慎重选药，严密观察； 多药联合，逐步达标； 因人而异，个体化治疗； 监测立位血压，避免低血压； 重视家庭自测血压及24小时血压测量。,要点：,老年高血压的药物选择,治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件： (1) 平稳、有效； (2) 安全性好，不良反应少； (3) 服用简便，依从性好。 老年人使用利尿剂和长效CCB降压疗效好、副作用较少，推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。 若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和(或)心血管危险因素，则应根据具体情况选择降压药物。,老年单纯收缩期高血压的诊治流程,直立性低血压的诊断标准： 从卧位转为立位后3分钟内出现收缩压下降=20mmHg和/或舒张压下降= 10mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状。 低灌注临床症状：是指在体位改变如由卧位、蹲位或久坐位突然立起时出现头晕、黑蒙、乏力、恶心、视物模糊、苍白、冷汗等，持续时间多在5-10min，也有的长达20min，严重者可发生晕厥、癫痫样发作、TIA及心绞痛发作。,老年体位性低血压的处理,体位性低血压的病因治疗； 合理饮食，补足营养，避免饮食过饱或饥饿，不饮酒； 坚持适当的体育锻炼，增强体质，保证充分的睡眠时间，避免劳累和长时间站立； 症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带。,老年体位性低血压的处理,为预防体位性低血压的发生，长期卧床的患者在站立时动作应缓慢，站立前先做轻微的四肢活动后再站立； 睡眠者醒后几分钟再坐起，随后在床边坐几分钟，并做轻微的四肢活动后再站立，这有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，避免体位性低血压的发生。,老年体位性低血压的处理,老年高血压合并直立性血压变异患者的非药物治疗,诊治流程 老年高血压合并直立性血压变异的,清晨高血压的定义： 清晨醒后1小时内家庭自测血压或起床后2小时动态血压记录=135/85mmHg，或早晨6:00-10:00的诊室血压= 140/90mmHg。 血压晨峰的定义： 起床后2小时内收缩压平均值-夜间睡眠时收缩压最低值（包括最低值在内1小时的平均值），=35mmHg晨峰血压增高。,老年晨峰高血压的处理,老年晨峰高血压的处理,选择长效降压药物，有效控制晨峰高血压，减少心脑血管事件的发生； 调整给药时间：研究显示，清晨服药（8:00）或睡前（22:00）服药降压效果略有差异，2种给药方法昼间降压效果相似，但睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著增大，舒张压降低幅度相对较小。 对于晨峰血压显著升高的患者，建议在原来服用长效制剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂（如尼群地平），可能效果更佳。,中国老年高血压治疗专家共识,儿童高血压药物治疗原则是从单一用药、小剂量开始。 ACEI/ARB和CCB在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物； 利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压； a受体阻滞剂和B受体阻滞剂，因副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。,儿童高血压的药物治疗,肥胖相关高血压的治疗要点,肥胖相关高血压的血压诊断切点为： =140/90mmHg； 肥胖相关高血压的肥胖诊断切点为： BMI =28kg/m2和/或 腰围=90/85cm（男/女）,肥胖相关高血压的诊断,肥胖相关高血压的治疗,肥胖相关高血压的治疗,减轻体重有显著的降压作用, 但遗憾的是, 肥胖患者能成功减轻体重并长期保持的仅占5%-10%,而且在这些成功者中,血压的下降也可能仅是暂时的。所以, 几乎所有的肥胖相关性高血压患者都需要降压药物治疗。,肥胖高血压的关键原因是水钠潴留和RAAS的激活，故首选ACEI/ARB和利尿剂； 但是过度利尿导致的容量收缩可激活交感神经系统和RAAS,引起急性水钠潴留,加重高血压，应慎用并密切观察。 目前缺乏CCB治疗肥胖相关性高血压的大型随机研究,可作为肥胖相关高血压的联合治疗药物。,肥胖相关高血压的药物治疗,肥胖相关性高血压的阶梯式治疗方案,第1步：起始用药为ACEI/ARB并逐渐增加剂量。 第2步：加用长效CCB或小量噻嗪类利尿剂。 第3步：ACEI/ARB、长效CCB和小量噻嗪类利尿剂联合。 第4步：增加噻嗪类利尿剂的剂量。 第5步：增加低剂量受体阻滞剂、受体拮抗剂或螺 内酯。 对于四联用药后仍然无法达到目标血压的患者,应排除 继发性高血压。,常用降压药物及其代谢效应,高血压合并不同临床疾患的处理,1.高血压伴卒中的治疗要点,病情稳定的脑卒中患者,血压目标一般应达到140/90mmHg； 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用，可选择单药或联合用药； 对老年、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄、严重体位性低血压患者应谨慎降压，但要尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。,急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg； 急性缺血性卒中发病24小时内除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压； 降压的合理目标是24小时内血压降低约15%； 有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24 小时开始使用降压药物。,急性脑卒中的血压处理,急性脑出血患者，收缩压200mmHg或平均动脉压150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。 收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（平均动脉压110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），密切观察病情变化。,急性脑出血的血压处理,2.高血压伴肾脏疾病的治疗,高血压所致肾脏损害的降压治疗,高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压； 在患者能够耐受下，可将血压降130/80mHg； 必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。,高血压伴慢性肾脏病的降压治疗,目标血压可控制在13080mmHg以下； 首选ACEI或ARB，尤其有蛋白尿的患者； 如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂； 若肾功能显著受损（血肌酐水平3mg/dl或肾小球滤过率低于30ml/min或有大量蛋白尿），宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂，噻嗪类利尿药可替换成袢利尿剂。,终末期肾病的降压治疗,未透析者一般不用ACEI/ARB及噻嗪类利尿剂； 可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。 对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平， 降压目标14090mmHg。,3.高血压合并冠心病的处理,心绞痛常用受体阻滞剂或长效CCB； 心肌梗死后首选受体阻滞剂、ACEI； 对舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应谨慎降压，避免引发心肌缺血。 常规冠心病二级预防+中成药治疗。,麝香保心丸 心血管疾病治疗经典中成药,麝香保心丸心血管疾病治疗经典中成药,中医药理：芳香温通，益气强心。 作用于 “脉”血管保护,临床主要用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗死,“脉”,麝香保心丸研发历程,1989年，在捷克举办的世界传统药学大 会，中国仅有2个药物研究成果受到邀请，一个是青蒿素，另一个就是麝香保心丸,用法用量：口服 一次1-2丸 一日3次,43,10月21-22日，第十四次全国中西医结合心血管病学术会议在上海举办。会议以“传承、发掘、求索、创新”为主题，鼓励用创新的思维及科学的方法促进中西医结合的发展，并发布了麝香保心丸治疗冠心病中国专家共识,共识的六大推荐意见,1、对于稳定性冠心病的长期治疗。长期（12年）口服麝香保心丸可以通过改善心肌缺血（绝对或相对）而预防心绞痛，改善运动耐量，提高生活质量。 2、对于老年人冠心病的治疗。一些接受传统西药治疗但仍有胸闷胸痛症状的老年人，加用麝香保心丸可能得到更好的症状控制，运动耐量进一步提高。 3、对于合并心力衰竭和心律失常的冠心病的治疗。麝香保心丸有助于改善冠心病所致的心功能不全，降低心衰再住院的需求，在常规西药治疗基础上可改善冠心病心力衰竭患者症状及生活质量；并可在一定范围内可提高缓慢性心律失常患者平均心率水平，同时减少快速性心律失常发作，减轻心肌缺血，改善临床症状。,44,共识的六大推荐意见,4. 在PCI术患者中的联合应用中。手术期给予麝香保心丸有助于减轻冠状动脉痉挛和PCI相关的损伤，包括降低肌钙蛋白等心肌标记物的水平，减少胸痛发生；对于PCI术后的心绞痛，在指南常规推荐药物的基础上，单用或加用麝香保心丸可进一步改善患者的症状，包括接受不完全血运重建患者的症状。 5. 对于冠心病合并糖尿病的治疗。口服麝香保心丸可以获得糖尿病相关指标的改善。一些小规模临床试验提示，对冠心病合并2