糖尿病的流行病学、诊断和分型.ppt

糖尿病指南解读,指南更新,根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每23年修订一次，逐步过渡到每年一次 在中华糖尿病杂志上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会（CDS）网站上公布,2,指南发展和修改历程,2007年版 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 重视管理，血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性,2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 反映治疗新进展,2003年初次编写 以“九五纲要”为依据 坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,3,中国糖尿病的患病率 20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7% 中国成人糖尿病总数达9240万 中国糖尿病的诊断标准 采用WHO 1999 标准 暂不推荐HbA1c诊断糖尿病 糖尿病的控制标准 HbA1c控制标准定为7% 心血管危险因素的管理和综合治疗 强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗 提出筛查和临床治疗决策的路线图,2010年版指南要点,4,特殊人群的血糖控制 提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准 优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图 胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素 确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理 抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略 制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法,2010年版指南要点,5,中国2型糖尿病 及其并发症的流行病学,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,一、2型糖尿病的流行病学,7,这几次的调查方法和诊断标准不一致 如用FBG7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估 2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确 缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究,8,二、妊娠糖尿病的流行病学,只代表城市的情况,Diab Care，2002，25：847 Diabet Med，2009，26：1099,9,三、糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,10,我国糖尿病流行特点 1,以2型糖尿病为主,11,我国糖尿病流行特点 2,经济发达程度与糖尿病患病率有关,我国糖尿病流行特点 3,未诊断的糖尿病比例高于发达国家,13,我国糖尿病流行特点 4,男性、低教育水平是糖尿病的易患因素,在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后 男性患病风险比女性增加26% 而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%,14,我国糖尿病流行特点 5,中国人肥胖不如外国人明显,15,我国糖尿病流行特点 5,餐后高血糖比例高,新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%,16,国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行特点 6,儿童糖尿病流行病学资料匮乏,17,四、我国糖尿病流行的可能原因,城市化,18,2. 老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加6.8%,19,3生活方式改变 城市化： 体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少 脂肪摄入所占比例明显增加 农村的劳动强度大幅减少 生活节奏的加快使得人们长期处于应激环境,20,4肥胖和超重的比例增加,20072008年调查 WHO诊断标准,21,5筛查方法 糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需进行OGTT试验筛查,22,6中国人的易感性 亚裔是糖尿病发病的高危人群 与白种人相比较，在调整性别、年龄和BMI后，亚裔糖尿病的风险比为1.6,23,7糖尿病患者生存期增加,24,糖尿病的诊断与分型,一. 糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖 诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定 我国采用WHO（1999）标准 理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG 无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,26,糖代谢状态（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,27,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；,28,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1. 受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完 2. 从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血 3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床 4. 血标本应尽早送检 5. 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6. 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天,29,1、正常人OGTT（ 葡萄糖75克）,1、正常人OGTT（ 葡萄糖75克）,结论：OGTT正常，低肾糖阈（约6.5mmol/L左右）。,尿糖 -,尿糖 ,尿糖 +,尿糖 ,尿糖 -,尿糖 -,尿糖 -,尿糖 +,尿糖 ,尿糖 ,结论： （1）服糖后2小时血糖11.1mmol/L应按糖尿病高危患者对待，应进一步测胰岛素释放曲线。是否有胰岛素分泌高峰延迟。 （3）肾糖阈约为7.5mmol/L左右，低肾糖阈。,分析： 1,空腹血糖正常，服糖后2小时血糖7.8mmol/L,11.1mmol/L，故诊断“糖耐量低减 ”（IGT）。 2,血糖在10.2mmol/L尿糖，肾糖阈可能在10.0mmol/L左右。,尿糖 -,尿糖 -,尿糖,尿糖 -,尿糖 -,分析： 1、空腹6.1-7.0mmol/L，服糖后2小时血糖7.8mmol/L，故诊断“空腹血糖受损”伴“糖耐量低减。 2、肾糖阈约在9.0mmol/L左右。,尿糖,尿糖 -,尿糖 +,尿糖 -,尿糖 -,分析 1、空腹血糖已达糖尿病诊断标准，虽然服糖后2小时血糖正常也应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。 2、尿糖无梯度无法确定肾糖阈。,尿糖 -,尿糖 -,尿糖 -,尿糖 -,尿糖 -,分析： 1、虽然空腹血糖正常，但是服糖后2小时血糖为11.1mmol/L，仍然应诊断糖尿病，但需复查OGTT，2次以上为同样结果方能诊断。 2、肾糖阈应在10.0-11.1之间。,尿糖 -,尿糖 -,尿糖 +,尿糖 +,尿糖 ,分析 1、空腹血糖已达糖尿病诊断标准，服糖后血糖为糖耐量低减。 2、肾糖阈应在8.9-11.1之间。,尿糖 -,尿糖 ,尿糖 +,尿糖 ,尿糖 -,分析： 1、空腹血糖已达到空腹血糖受损（IFG）标准，服糖后2小时血糖已达到糖尿病诊断标准，应从服糖后2小时血糖结果诊断。 2、从0-1/2小时尿糖分析，肾糖阈在6.7-11.1之间， 从2-3小时尿糖分析，肾糖阈在11.1-10.6之间， 从以上两条分析，肾糖阈更接近10.6之间。,尿糖 -,尿糖 +,尿糖 +,尿糖 +,尿糖 -,提 示,分析： 1、空腹胰岛素在正常范围，服糖后1小时胰岛素为空腹的5倍以上。2、3小时回复到接近空腹水平，为正常胰岛素分泌曲线。 2、相对的糖耐量均在正常范围。,分析： 1、空腹胰岛素低于正常值，服糖后1/2、1小时也未达到空腹的5倍以上，2、3小时降到空腹水平。 2、糖耐量各点血糖均在正常范围。 3、以上两点显示此人对胰岛素较敏感，胰岛素不必分泌太多可使糖耐量正常。,分析： 1、从血糖看是正常的糖耐量。 2、从胰岛素看空腹高于正常值，说明有胰岛素抵抗。 3、服糖后1/2、1小时胰岛素是空腹的5倍以上，为正常倍数，胰岛素呈代偿性分泌，为高胰岛素血症。,分析： 1、从血糖看是正常的糖耐量。 2、从胰岛素看空腹高于正常水平，应考虑有胰岛素抵抗，1/2小时胰岛素分泌有所减少（早期分泌减少），虽然服糖后，1小时胰岛素为空腹的5倍以上，但是高峰在2小时，为胰岛素分泌高峰延迟，是2型糖尿病早期的表现，该病人易出现餐前低血糖，应属糖尿病高危人。,分析 1、从血糖看，空腹血糖受损伴糖耐量低减。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,分析： 1、从血糖看，可诊断空腹血糖受损。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,分析：1、从血糖看，可诊断糖耐量低减。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,分析： 1、空腹血糖及服糖后2小时血糖都达到糖尿病的诊断标准。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,分析： 1、空腹血糖已诊断糖尿病，虽然伴随糖耐量低减，但是已有空腹血糖的诊断对糖耐量低减就不再诊断了。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,分析： 1、服糖后2小时血糖可诊断糖尿病，对空腹血糖受损就不再诊断了。 2、从胰岛素看，0点超过正常值，服糖后1/2小时胰岛素分泌减少，其他各点水平都很高，但不能很好的控制血糖，更证明胰岛素抵抗及高胰岛素血症，胰岛素早期分泌减少，且分泌高峰后移，是2型糖尿病的特征。,分析： 1、从血糖看可诊断糖尿病。 2、空腹胰岛素高于正常值，但空腹血糖未能控制说明有胰岛素抵抗。 3、5各点的胰岛素无太大区别，几乎是一条直线，无胰岛素分泌高峰，说明细胞受抑制严重或衰竭，是用胰岛素治疗的适应症。 4、这种病人在用胰岛素治疗血糖达标数月后，应复查胰岛素（及C肽）分泌曲线，若出现服糖后胰岛素的分泌明显增加，皮下注射胰岛素减量后血糖仍能达标，说明患者细胞的功能有所恢复，根据具体情况可改用口服降糖药治疗。,分析： 1、从血糖看可诊断糖尿病。 2、胰岛素水平低，5点几乎是一条直线，说明了 细胞功能非常衰竭，对糖负荷无反应。 3、根据病史确定糖尿病人的分型 如果是青少年突然发病，出现酮症，应诊断1型 糖尿病。如果是中老年人突然发病、消瘦、病情 发展迅速，易出现酮症，应诊断成年晚发1型糖 尿病。 4、以上鉴别需要测IAA（胰岛素抗体），ICA（胰岛细胞抗 体）及GAD（抗抗谷氨酸脱羧酶抗体）、阳性（+）有助 于1型糖尿病的诊断，若阴性（）不能否定1型糖尿 病，要结合临床考虑。,胰岛细胞自身抗体的检测 及其临床意义,概 述,糖尿病分型：依据其病因学 准确的分型是实施预防及治疗的基本前提,概 述,1型糖尿病：自身免疫系统错误地攻击和损伤胰岛细胞，使胰岛素的合成和分泌减少或完全缺乏的自身免疫性疾病 2型糖尿病：以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,概 述,1型糖尿病：在无症状期及发病后一定时期中，可检出针对胰岛细胞的自身抗体 临床意义较大的为：胰岛细胞抗体(ICA)、谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛素自身抗体(IAA)、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A) 确认免疫介导1型糖尿病，主要依赖在糖尿病患者中检出针对胰岛细胞各种抗原的自身免疫抗体,胰岛的各种自身抗体,胰岛细胞抗体(ICA)(1974年)是最早确认的一种针对数种胰岛细胞分子的异质抗体系列 胰岛素自身抗体(IAA) (1983年)及谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(1990年)参与T1DM发病 蛋白酪氨酸磷酸酶(PTP)样跨膜蛋白(1994年)，目前称为ICA512或IA-2抗体 羧基肽酶H自身抗体(CPH-Ab)近来在成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)患者中发现,胰岛细胞抗体(ICA),针对胰岛细胞内所具有的胞质成分的多种抗原的混合抗体 1型糖尿病预测中应用最早的免疫学标志，1型糖尿病患者“健康”一级亲属正常人中ICA阳性者30%,胰岛细胞抗体(ICA),目前，ICA测定已有国际统一标准，其单位确定为JDF。 ICA阳性预示细胞的自身免疫损害，ICA阳性与将来成为临床期1型糖尿病有关，高滴度的ICA预测性更强，如ICA 40 JDF则有高度预测性 儿童中ICA阳性亦对l型糖尿病有较高的预测率。,在新诊断中1型糖尿病中阳性率为65%85%，随着病程延长，阳性率逐渐降低，诊断后25年阳性率降至20%。,胰岛细胞抗体(ICA),胰岛素自身抗体(IAA),抗胰岛素抗体有两种 抗胰岛素自身抗体，属自身免疫抗体 使用了外源性胰岛素产生的抗体。 IAA不是糖尿病的特异抗体，在胰岛素自身免疫综合征、甲状腺疾病也可出现，甚至不少正常人也为阳性,胰岛素自身抗体(IAA),单纯IAA阳性对进展为1型糖尿病的预测价值是较低的，单纯的IAA阳性不能作为1型糖尿病的标志，仅表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至十余年即可出现，是最早出现的自身抗体 。 目前认为GAD是破坏胰岛细胞，引起1型糖尿病的关键抗原，并且极可能是1型糖尿病自身免疫的始动靶抗原。,其致病机理可能与病毒感染有关 。 “分子相似学说”是柯萨奇B组病毒感染诱发自身免疫的最可能途径，病毒非结构蛋白2C中的由6个氨基酸组成的序列与胰岛细胞中自身抗原GAD65抗原相同（脯-谷-缬-赖-谷-赖），2C蛋白是诱发1型糖尿病的重要因素，产生的交叉免疫反应激活T细胞。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),GADA可作为1型糖尿病预测的指标，在初发1型糖尿病患者中，GADA的检出率很高，一般为60%80%，最多的可达96%，而2型糖尿病和正常人中的检出率很低(1%2%) 国外报道在糖尿病前期个体中有82%的GADA阳性，可作为普查手段，筛查1型糖尿病的高危人群和个体,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),GADA可作为成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)的预测和早期诊断指标，此类患者常可出现GADA的高水平，并稳定维持 与ICA和IAA相比，GADA与LADA关系更密切，可以将LADA与2型糖尿病区别开来，为正确分型提供确切的指标，从而更好地指导治疗。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),LADA诊断的敏感性,单一抗体诊断LADA的敏感性为GADACPH-AbIA-2AIAA 临床筛查LADA以联合检测GADA和CPH-Ab的效率最佳 IA-2A和IAA诊断LADA的效率低，临床可考虑不予常规检测,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,指导糖尿病临床分型,1型糖尿病的临床表现存在明显的差异 经典1型糖尿病常以酮症酸中毒的方式急性起病，以青少年为多数 LADA则如同2型糖尿病患者一样缓慢发展，在成年后起病，最初并不依赖胰岛素,LADA具有胰岛自身免疫异常，细胞遭自身免疫破坏，随后可出现细胞功能明显降低，最终口服抗糖尿病药物失效，必须使用胰岛素来控制病情。,指导糖尿病临床分型,血清胰岛自身抗体是胰岛细胞自身免疫破坏的标志 至少有一种以上胰岛自身抗体阳性是LADA诊断的重要依据 多种抗体联合检测更有助于鉴别LADA和2型糖尿病。,指导糖尿病临床分型,指导糖尿病临床分型,在“新诊断的1型糖尿病患者干预研究指南”中美国糖尿病协会，明确规定了临床上确诊1型糖尿病必须在GADA、IAA、IA-2A及ICA这四种糖尿病相关自身抗体中，至少存在一种以上阳性。,指导糖尿病临床分型,为了排除可能的干扰，对于IAA阳性者，还需要注意是否接受过胰岛素治疗，如接受过胰岛素治疗，其疗程必须小于2周。,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,预测细胞功能衰竭,对新近诊断的成年起病的糖尿病患者进行随访研究，观察血清ICA、GADA、IA-2A 3种抗体与胰岛细胞功能之间的关系。,上海市第一人民医院 中华内分泌代谢杂志1999；15（5）：267,984例 GADA，ICA联合检测+17% GADA+ ICA+ 成年患者 10.5% 7.7% 幼年患者 31.0% 46.5% GADA 50ng/ml患者胰岛功能明显低于GADA 患者,有多种抗体阳性的患者在诊断时空腹血清C肽水平已明显低于仅有一种抗体阳性者，随访观察中多种抗体阳性患者血清C肽水平下降更快，更早出现细胞功能衰竭。,预测细胞功能衰竭,胰岛细胞功能减退与抗体滴度有关，高水平的阳性抗体常常提示将来出现完全的细胞功能衰竭，低水平者可仅出现缓慢进展的细胞功能不全。,预测细胞功能衰竭,血清抗体在预测细胞功能衰竭时， ICA的阳性预测值要高于GADA和IA-2A。 在诊断糖尿病后，大多数患者GADA可持续阳性 而ICA阳性患者随病程进展可变成ICA阴性，这种阴性亦提示已经出现细胞功能的衰竭。,预测细胞功能衰竭,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,美国1型糖尿病预防试验(Diabetes prevention trial type1)中，对1型糖尿病患者亲属中的非糖尿病个体进行了ICA、IAA、GADA和IA-2A/ ICA512抗体筛查 结果发现5.9%的个体有一种抗体阳性，2.3%有2种以上的抗体阳性,在高危人群中筛查1型糖尿病,在具有高滴度ICA阳性的个体中，合并其他抗体阳性的比例增加，ICA阳性大于160JDF单位者中，86%有2种以上的自身抗体阳性。,在高危人群中筛查1型糖尿病,GADA比ICA敏感，多种抗体联合筛查敏感性进一步提高， GADA与ICA512联合筛查，灵敏度高于ICA与ICA512联合筛查 在随访中有些最初仅一种抗体阳性者可转变为多种抗体阳性。,在高危人群中筛查1型糖尿病,1型糖尿病可能会从胎儿或婴儿时就已经开始，1型糖尿病孕妇在脐带血中可以检测到糖尿病相关的自身抗体，这些抗体可能经过血循环而传递给胎儿，脐带血抗体阳性可能反映胎儿的细胞已经存在自身免疫,在高危人群中筛查1型糖尿病,在高危人群中筛查1型糖尿病,抗体阳性孕妇的婴儿发生糖尿病的危险性为2%3%，对于这些特殊群体，进行脐带血糖尿病相关抗体检测可有助于婴幼儿糖尿病的早期发现与干预。,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,预测治疗的疗效(胰岛移植),部分患者移植后血清GADA和IA-2A抗体水平可升高，原来阴性者可出现阳性，这提示胰岛移植引起了自身抗原再次暴露给免疫系统，诱发自身免疫反应，这部分患者移植成功、不依赖胰岛素的比例较低,预测治疗的疗效(胰岛移植),移植前后自身抗体均为阴性的糖尿病患者，移植成功、不依赖胰岛素的比例较高。 故GADA和IA-2A抗体可预示胰岛移植后的效果，其中以GADA水平的变化更为重要,预测治疗的疗效(干预治疗),1型糖尿病的干预治疗主要是阻断胰岛细胞进行性的自身免疫性破坏，保护残存胰岛细胞，从而延缓病情进展。 有多种药物进入研究。目前在临床上可应用免疫抑制剂（如环孢霉素等）,预测治疗的疗效(干预治疗),免疫抑制剂环孢霉素可抑制血清ICA、IAA水平，环孢霉素干预治疗后胰岛细胞功能可有所恢复，C肽水平升高，部分患者出现临床缓解（蜜月期）而不需要胰岛素治疗,预测治疗的疗效(干预治疗),血清IA-2