糖尿病实验室检查的理解和应用.ppt

糖尿病实验室检查 的理解和应用,北京同仁医院内分泌科 袁申元,病 例 1,男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。 患者坚持合理饮食和每天运动 目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。 血压正常，心肺腹无异常发现 医生认为这种治疗方法不可理解？ 首诊医生应该怎么做?,从实验室检查结果分析,应做哪些实验室检查? 应该怎样分析检查结果? 怎样回答病人？ 这种特殊的治疗方法可以吗？,首诊需要检查项目,空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG） 糖化血红蛋白（HbA1c） 尿常规 尿微量白蛋白 肝肾功能、血脂或生化常规 胰岛功能检查（胰岛素或C肽释放试验） 其他包括：血压 心电图 眼底,查血糖的目的,了解血糖升高的程度 老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高 便于选择用药种类,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non- glycated,Glycated,HbA1c 形成的动力学,寿命：120 days. 50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关. 只有10% HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.,平均血糖水 平,(mg/dl),糖化血红蛋白水平,（%）,糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,尿常规,尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？ 有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？ 尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？ 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿,尿微量白蛋白测定,尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿 微量白蛋 0-20 20-199 200 白排泄率 微克/分 尿白蛋白 0-30 30-299 300 肌苷/微克/mg,肝肾功能、血脂或生化常规,了解肝肾功能，为便于选用药物 肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？ 磺脲类慎用 肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？ 了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？ 生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！,胰岛功能检查 胰岛素或C肽释放试验,方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。 注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素,胰岛素与C肽,两者都由胰腺细胞以等分子方式分泌 正常人每天分泌胰岛素约48个单位 进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟 2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延 2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗 2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下,正常人的胰岛素分泌特点,Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应,2型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病,-健康对照,正常值（同仁内分泌实验室）,胰岛素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 5.5-9.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.3,血 压,糖尿病患者大约50%有高血压 如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病 原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压,心电图及眼底,每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常 1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变,血糖检查的时间,规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血， 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。,方法,检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖 血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数 血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。,患者的病情观察及护理指导,除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每612月一次 眼底 每年检查一次（散瞳）,实验室检查,FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l （中）7.2mmol/l （晚）5.8mmol/l 糖化血红蛋白5.5%，血压正常 尿微量白蛋白5.6微克/分 FC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml 眼底检查正常,对病人的分析,此病人是治疗方法是否可取?,病 例 2,张 ，女 29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。 请问在病史上还应问什么？,病 史,有无手抖？大便次数多少次/日? 父亲 母亲 有无糖尿病？ 如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ? 得病前有什么特殊诱因？ 夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?,检 查,身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征（-），甲状腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不肿,实验室检查,FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L 尿酮体三次 均（） HbA1c 11.5% FINS 2.8单位/ml，2hINS 3.9单位/ml GAD抗体（-） 请讨论诊断？,成人晚发1型糖尿病(LADA) 治 疗,诺和灵30R 16 11 Bid 拜糖平50mg中午qd 每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为1311 Bid FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L 两月后,糖化血红蛋白6.9%,讨 论,此病人为何胰岛素可以减量？ 糖化血红蛋白是否达标？ 糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？,病 例,冯 女 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过,问 题,病史还应问些什么？,补充病史,是否生过8斤以上的巨大胎儿 家中还有谁患糖尿病？ 眼前是否有黑影？ 有无高血压？有无心前区疼痛？ 有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？,应做什么检查,查肝肾功能、血脂 查尿常规 尿微量白蛋白 心电图,检查结果,BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样级，心率80次/分，律整，双肺（-） 腹部无异常，双足背动脉弱 尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分) 肝肾功能正常 心电图示完全性左束支传导阻滞,问 题,请说出完整的诊断？,诊 断,1. 高血压病三级，很高危 2. 2型糖尿病 末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大（UAER280g/分） 糖尿病视网膜病变？ 3. 冠心病 4. 动脉硬化，血脂异常 5. 老年性阴道炎？,治 疗,诺和灵30R早10晚8皮下AC30分 格华止0.250.50.25g tid 蒙诺10mg qd 鲁南欣康 20mg tid 倍他乐克25mg bid 怡开 120 tid ，弥可保500g tid 请妇科治疗阴道炎,病 例 3,余某、男, 32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。 查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。 应做哪些实验室检查？,实验室检查,FBG 12.3、PBG18.2mmol/l HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常 尿微量白蛋白86(微克/分) 胰岛素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 24 126 10.1 24.6 甘油三脂3.4mmol/l 眼底检查正常,此病人的诊断,2型糖尿病 是否合并代谢综合征请讨论？ 尿微量白蛋白高怎样解释？,初步诊断,2型糖尿病 糖尿病肾病III期