糖尿病常用的实验室检查及其意义.ppt

糖尿病常用的实验室检查及其意义,,Company Logo,病例 刘某,男性，42岁，近2周自觉口干、多饮明显，多食易饥，心慌，体重下降3Kg,听朋友说这是糖尿病症状，上网看糖尿病并发症晚期如此恐怖，今晨于我院门诊就诊,做什么检查？,,Company Logo,糖尿病的定义,糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起的一组以慢性血糖升高为特征的代谢疾病群。除碳水化合物外，尚有脂肪及蛋白质代谢异常。久病可引起多系统损害，病情严重可引起急性代谢紊乱。,,Company Logo,Contents,,Company Logo,确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准 正常参考值（空腹）： 儿童:3.3-5.6mmol/L（60-100mg/dl） 成人:3.9-6.1 mmol/L（70-110mg/dl） 餐后2小时：7.8mmol/L。,Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diagnosis and management of diabetes mellitus. Clinical chemistry 2002,48(3):436-472,一、血糖测定,,Company Logo,血标本采集,血标本来源分静脉血、动脉血和毛细血管，又可分为空腹及餐后（葡萄糖负荷后）血。,耳血、趾血或手指血是微血管血，接近于动脉血，清晨空腹的微血管全血血糖数值基本上与静脉血的血糖相符，口服葡萄糖2小时后的微血管全血血糖比静脉全血血糖值高1.03mmol/L甚至更高，因此尽可能采用静脉血。,无论空腹血和餐后血，在我国血糖测定主要以静脉血为主，毛细血管末梢血为辅，而动脉血应用较少。,,Company Logo,静脉血又分为全血、血浆及血清，血浆和血清血糖比全血血糖能更好地反映细胞外液的葡萄糖含量，因为全血含有红细胞，红细胞内含水比血浆少，而葡萄糖是溶于水的，全血内红细胞的葡萄糖被利用，因此全血血糖比血浆血糖值低15左右，现多采用血浆测定血糖，不少医院采用静脉血清，其测定值与血浆相当。,,Company Logo,毛细血管末梢血测定值一般不可用于糖尿病的诊断，但可用于人群糖尿病普查，筛选及患者自我监测，目前发达国家普遍采用血糖仪测定毛细血管血糖，一般毛细血管血糖值比静脉血浆血糖值低。,,Company Logo,血糖测定宜早 血标本采集后应立即测定血糖，若不能及时测定应分离血浆（或血清）冷冻保存。一般室温下血标本中的血糖以每小时0.4mmol/L的速度氧化降解，于4时每小时降解0.11mmol/L，在夏季气温很高时血糖降解更快，医生和患者在分析血糖结果时要考虑这些因素。,测血糖注意事项,,Company Logo,药物影响：糖皮质激素、心得安、噻嗪类利尿剂、女性避孕药等，故而应在抽血检验前停用1周,清晨空腹：最好于6点至7点钟采血，最迟不得超过上午9点钟，否则起床活动后体内的抗胰岛素物质如肾上腺素等激素分泌增加，肝糖原释放增加，可能使血糖升高，影响空腹血糖的数值。,抽血前不要做剧烈的体力活动，也不要情绪过于激动，否则也可造成体内抗胰岛素的物质分泌增加，从而影响检验的准确性。,,Company Logo,动态血糖监测,每24小时可监测288个血糖数据 能够连续72小时提供总数为864个的血糖测量值 每天下载12次血糖监测数据,做出血糖曲线和分析图, 医生通过血糖图，观察血糖波动的规律，发现那些无自觉症状的反复低血糖发作、黎明现象和高血糖的峰值，并制定相应的治疗方案。,24小时动态血糖监测,,Company Logo,,Company Logo,动态血糖监测图,,Company Logo,病例 刘某,男性，42岁，近2周自觉口干、多饮明显，多食易饥，心慌，体重下降3Kg,听朋友说这是糖尿病症状，上网看糖尿病并发症晚期如此恐怖，昨晚因紧张一夜未入眠，于我院门诊就诊测静脉血糖8.2mmol /L 该患者是糖尿病吗？ 使用什么方法来诊断？,,Company Logo,静脉葡萄糖耐量试验（VGTT）、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及馒头试验 早晨空腹8-14小时后取血，5分钟内服完溶于250300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克 在30、60、120、180分钟分别测血糖及胰岛素 用于诊断可仅取空腹及2小时血 空腹及餐后2h血糖为糖尿病诊断标准及血糖控制的指标,中国糖尿病防治指南2004版,二、葡萄糖耐量试验,,Company Logo,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物3-7天： 避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸、糖皮质激素 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 服用糖皮质激素者不作OGTT,中国糖尿病防治指南2004版,糖耐量试验注意事项,,Company Logo,糖耐量试验（OGTT）参考值,正常人： 空腹血糖：3.96.1mmol/L， 血糖高峰浓度：0.51小时，一般应小于9.4mmol /L，也有人主张小于10mmol/L， 2小时恢复正常范围或小于7.8mmol/L 3小时降至正常,葡萄糖耐量曲线,,Company Logo,糖耐量异常的临床意义常结果,糖尿病：空腹血糖7.0mmolL；餐后2小时血糖11.1mmolL 空腹血糖调节受损（IFG)：在非妊娠的成年人，空腹血糖在6.117.0mmolL 糖耐量减退（IGT)：餐后2小时血糖：7.811.1mmolL IGT病人长期随诊，最终约有13的人能恢复正常，13的人仍为糖耐量受损，13的人最终转为糖尿病,,Company Logo,有些糖耐量异常者可有很轻的糖尿病视网膜病变，有糖耐量异常者比正常人更多有超重或肥胖现象，并且糖耐量异常者的血脂异常与糖尿病相似，国外有文献报告糖耐量异常者心肌供血不足发生率比正常人高在服糖后2小时 故葡萄糖耐量试验具有很大的诊断参考价值，但是也有它的一定局限性，对于某些疾病的诊断，要根据病史、临床表现、实验室检查等综合分析，最后才能得出正确可靠的诊断。,,Company Logo,馒头餐试验,原理 已诊断的糖尿病患者不宜做口服葡萄糖耐量试验，可代之以馒头100g（干面粉重）或大米2两（大米100g）兴奋胰岛细胞，了解胰岛细胞储备功能。 方法 基本同OGTT，将口服葡萄糖改为2两馒头，5分钟内吃完，其余方法相同。,,Company Logo,三、血浆胰岛素和C肽测定,评价B细胞功能，尤其C肽 方法：RIA，酶联免疫吸附测定法，化学发光免疫分析法 正常范围值：空腹胰岛素5-25uIU/ml， C肽0.6-3.4ng/ml,,Company Logo,正常人口服葡萄糖或标准馒头餐后，血浆胰岛素水平在30-60分钟上升至高峰，可为基础值的5-10倍，3-4小时恢复到基础水平，C肽水平升高5-6倍。 不作为诊断糖尿病的依据。,,Company Logo,不同人群血浆胰岛素分泌曲线特征,,Company Logo,Pratley RE et al. Diabetologia 44:929-945; 2001,糖摄入后时间(分钟）,正常人及T2DM病人OGTT时胰岛素分泌及血糖比较,,Company Logo,血清胰岛素、C肽测定,测定胰岛素的浓度可以了解病情及细胞的生理功能 C肽不受肝脏酶的灭能，仅受肾脏作用而排泄，半衰期为1011分钟，不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素的影响，故血中浓度可更好地反映胰岛细胞贮备功能 通过测定C肽来判断糖尿病的病情更有价值,,Company Logo,胰岛素及C肽释放试验结果,1胰岛素分泌减少型:此类病人空腹血浆胰岛素及C肽水平很低，服糖刺激后胰岛素及C肽水平仍很低，无高峰出现， 表明此类患者胰岛细胞功能衰竭，糖负荷后不能分泌胰岛素，胰岛素分泌绝对不足，表现为低平曲线，与高血糖曲线分离， 见于1型糖尿病或2型糖尿病晚期的病人，需用胰岛素治疗。,,Company Logo,胰岛素及C肽释放试验结果,2胰岛素分泌增多型：此类病人空腹血浆胰岛素及C肽水平正常或高于正常，尤其超体重者空腹血糖水平比正常体重者高。 服糖刺激后能分泌胰岛素及C肽，二者分泌水平能增加510倍，但分泌反应迟缓，其高峰未在1小时出现，而是在2小时或3小时。 表明此类患者胰岛素相对不足，多见于2型糖尿病尤其肥胖者，此型单用饮食、运动疗法或口服降血糖药物常可获得良好控制。,,Company Logo,胰岛素及C肽释放试验结果,3胰岛素释放障碍型：此类病人空腹血浆胰岛素及C肽水平可高可低，服糖后其高峰后移，且峰值低于正常人，为释放延迟试验。 表明此类患者胰岛细胞尚有一定功能，但反应迟钝，是应用磺脲类药物治疗的适应证。,,Company Logo,病例 测静脉血糖8.2mmol/L OGTT+同步胰岛素、C肽释放试验,诊断糖尿病成立，糖尿病分型？,2型糖尿病,,Company Logo,四、胰岛自身抗体,,Company Logo,1.谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody ,GAD-Ab） 谷氨酸脱羧酶（GAD）是抑制性神经递质氨基丁酸的合成酶，GAD除了在脑内表达外 ,在胰岛细胞表达丰富。 1990年发现其为1型糖尿病的抗原。,,Company Logo,临床意义 新发T1DM中GAD抗体阳性率7484 T1DM一级亲属阳性率15，其中1/3在6 8个月发展成1型糖尿病 T2DM阳性率为3.2，对于初诊为2型糖尿病的患者，GAD-Ab阳性则提示胰岛细胞将逐渐破坏，最终可能发展为T1DM 正常人中有2阳性率,,Company Logo,特点： GAD抗体可以在1型糖尿病发病前10年检出，在诊断后的1020年仍可检出，滴度下降较慢 GAD是1型糖尿病的关键始动靶自身抗原 与其他抗体相比GAD-Ab有与细胞慢性损伤相关性好、持续时间长、阳性率高的特点,,Company Logo,2.胰岛细胞抗体（islet cell antibody，ICA ） ICA是针对胰岛细胞内多种抗原的一组抗体，表现为胰岛细胞功能的进行性减退,即胰岛素早期释放反应的破坏,,Company Logo,临床意义： 新发生1型糖尿病中ICA阳性率约8090 1型糖尿病一级亲属中2%-5% 2型糖尿病中 5 正常人中 0.5,,Company Logo,特点： ICA可在1型糖尿病发生8年前检出 随着病程的延长, ICA的阳性率逐渐降低, 诊断后25年阳性率降至20%,,Company Logo,3.胰岛素自身抗体 （Insulin autoantibody，IAA） IAA是由979个氨基酸组成的I型跨膜黏蛋白，代表胰岛素细胞特异性免疫,,Company Logo,临床意义 在新发T1DM儿童中阳性率达50%70%， 而在新发成年 T1DM 患者中阳性率仅为20%30%。 正常人群中有3.3%阳性,,Company Logo,特点： 应用外源胰岛素可能会产生胰岛素抗体 目前方法不能有效地将两种胰岛素抗体加以区分 IAA 不是糖尿病特异抗体, 单纯IAA 阳 性不能作为T1DM的标志, 仅表明有进展为糖尿病的免疫倾向,,Company Logo,4.评价 1）ICA-Ab、GAD-Ab、IAA 的联合检出有利于糖尿病的预测、早期诊断及正确分型 2）GAD-Ab 出现早、持续时间长，阳性率高于ICA和IAA ,但三者阳性率并不一致,多项抗体联合检验可提高试验诊断的敏感性 3）预测细胞功能衰竭： ICA 和GAD-Ab水平与C肽水平呈负相关，且细胞受损程度可能与自身抗体的种数有关,,Company Logo,病例 GAD、IAA、ICA均阴性 刘某,男性，42岁，门诊测静脉血糖8.2 mmol/L，OGTT提示糖尿病诊断成立，同步胰岛素、C肽释放试验结果，该患者为2型糖尿病 使用什么方法来了解近期血糖情况？ 糖化血红蛋白、糖化白蛋白,,Company Logo,葡萄糖与血红蛋白非酶化结合而形成 其量与血糖浓度呈正相关 合成速率为动态平衡，积累并持续于红细胞120天生命期中 血液中HbA1c水平反应测定前8-12周的平均血糖水平 与空腹及餐后血糖有很好的相关性 具有特异性和精确性,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80,五、糖化血红蛋白（GHb）,,Company Logo,链N端缬氨酸与葡萄糖结合的产物 正常约占GHb总量的80% 反映平均血糖浓度最好的组分 非糖尿病者HbA1c为4.0%6.0% 达标值： ACE(1) 、CDS(2)达标值： 6.5% ADA(2)、中华医学会糖尿病学分会达标值： 7.0%,ACE:American College of Endocrinology CDS:Canadian Diabetes Strategy ADA:American Diabetes Association CMA: Canadian Medical Association,HbA1c,,Company Logo,ADA, Standards of medical care in diabetes-2007. diabetes care, 2007,30(Suppl1):s4-41,HbA1c水平与2-3个月平均血糖水平之间的关系,,Company Logo,血浆白蛋白与葡萄糖发生非酶糖基化形成果糖胺 意义： 反映2-3周患者的血糖平均水平 不能做为诊断糖尿病的依据 参考值为：为11-16%,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237 许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80,六、糖化白蛋白（果糖胺）,,Company Logo,项目 反应血糖水平的对应时间,血糖 某一时点（瞬间，多变） 糖化白蛋白 平均812周（总体水平） 糖化血红蛋白 平均23月（总体水平）,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237,血糖控制指标比较,,Company Logo,病例 糖化血红蛋白8.1% 糖化白蛋白21%,,Company Logo,七、尿液分析,1. 尿糖,2.尿酮,3.尿蛋白,,Company Logo,尿糖阳性是糖尿病的重要线索，但阴性也不能除外糖尿病； 肾性糖尿：肾糖阈减低，葡萄糖滤过增多致尿糖阳性，而血糖正常的现象。 无条件检测血糖时也可作为监测指标。,1. 尿糖,,Company Logo,决定有无尿糖因素有三,,Company Logo,正常人尿酮体约20mg/d，一般100mg/d 对于酮症酸中毒患者极为重要 酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多,2.尿酮,,Company Logo,尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害 糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标 肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类 低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标 尿蛋白定性阳性：尿白蛋白300mg/24h。 微量白蛋白尿：尿白蛋白30300mg/24h。,Sacks DB, et al. Guidelines and recommendations for laboratory analysis in the diag