细菌感染性疾病的药物治疗.ppt

细菌感染性疾病的药物治疗 drug treatment of bacterial infectious diseases,抗菌药物的治疗地位及存在问题,抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用 磺胺药（1935年）、青霉素（1941年） 种类多（200+），临床应用面广 抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况 严重药源性疾病 医疗资源浪费 抗菌药物滥用所造成细菌耐药已成为严重问题,抗菌药物的临床合理应用,有效、安全、经济、耐药性不易形成。,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理病理免疫状态的了解,细 菌,细菌的分类,细菌耐药性,细菌的耐药性是细菌进化选择的结果.抗菌药物与细菌耐药是自然界中长期存在的生物现象。研究表明细菌、细菌产生抗菌药物以及细菌耐药的历史甚至早于人类的出现。抗生素的滥用加剧了细菌耐药性的产生。,分为： 1.固有耐药性 2.获得耐药性 是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。,近年来，细菌耐药趋势日趋严峻，成为医学界倍受关注的问题。由于耐药菌对许多现有药物产生了耐药性而变得越来越难以治疗。常导致手术治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长等。,耐药性（抗药性）产生机制： 1.产生灭活酶：水解酶；钝化酶（合成酶） 2.抗菌药物靶位结构改变 3.改变胞浆膜通透性 4.影响主动流出系统 流出系统由转运子、外膜蛋白和附加蛋白，三者缺一不可，又称三联外排系统。,细菌耐药的主要机制,孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变,抗生素靶位点改变,灭活酶产生,-内酰胺酶：最主要的灭活酶,目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁,临床关注的主要-内酰胺酶,超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶),由质粒介导的-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要 致病菌之一,超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻 2008 56.2% , 43.6%,导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,AmpC 酶 特点,往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpC 酶的突变株 能水解青霉素、一、二、三代头孢菌素及头霉素类。碳青霉烯对AmpC酶高度稳定，但是潜在的AmpC酶诱导剂，故没有选择去阻遏突变株的作用 所有-内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂 目前大约30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶,产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重,产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍,死亡率%,15%,32%,P=0.03,非耐药菌,产AmpC酶耐药菌,Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590,产 ESBL 与 AmpC 的差别,ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感,碳青霉烯类酶 (金属-内酰胺酶) 能够水解碳青霉烯类的酶类，主要见于拟杆菌、假单胞菌属、黄杆菌、军团菌等，产金属酶细菌对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、常见的-内酰胺酶抑制剂广泛耐药，是目前抗菌化疗中尚未突破的难点。,PRSP MRSA（E） VRE VRSA ESBLs (超广谱-内酰胺酶) AmpC 酶 (高产头孢菌素酶) 金属酶,90年代后面临的耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 耐万古霉素金葡菌 多重耐药G-杆菌 第三代头孢耐药G-杆菌 耐碳青酶烯类部分G-杆菌,常用的抗菌药物,一、内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。,1青霉素类,天然青霉素青霉素的特点： 窄谱： 不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药； 变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试； 青霉素可肌注或静脉给药,耐酸青霉素类 青霉素V（苯氧甲青霉素） 耐酸，口服吸收好； 抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性不如青霉素； 不耐酶，易被青霉素酶水解； 不宜用于严重感染，用于G+菌轻度感染或预防。,耐酶青霉素类 苯唑西林，氯唑西林，双氯西林和氟氯西林等,耐酶，对耐药金葡菌有效 耐酸（除甲氧西林外），可口服，胃肠吸收好 抗菌谱与青霉素G相似，抗菌活性低。 主要用于耐青霉素G的金葡菌所致严重感染。,耐酶青霉素类药物间比较,广谱青霉素类 -广谱氨基青霉素,氨苄西林（ampicillin，氨苄青霉素） 阿莫西林（amoxycillin，羟氨苄青霉素） 特点 1.广谱，对G+和G-菌均有杀菌作用;但对铜绿 假单胞菌无效。 2.耐酸，可口服 3.不耐酶，对耐药金黄色葡萄球菌无效,羧苄西林(carbenicillin)，哌拉西林(piperacillin) 阿洛西林(azlocillin)、芙布西林(furbenicillin) 特点： 广谱，对铜绿假单胞菌有效 不耐酸，不能口服。 不耐酶 用于铜绿假单胞菌全身感染，变形杆菌，大肠杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属感染，与庆大霉素配伍，有协同作用，但不能混合静脉注射,广谱青霉素类 -广谱羧基和酰脲类青霉素,抗G-杆菌的青霉素类,匹美西林，美西林，替莫西林 特点： 对G-杆菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效，对G+菌作用弱。 用于大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属等敏感菌所致泌尿道感染等,2头孢菌素类,头孢菌素类（Cephalisporins）与青霉素类相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,各代头孢菌素作用比较,1、对革兰氏阳性菌:第一代第二代第三代第四代 2、对革兰氏阴性菌：第四代第三代第二代第一代 3、厌氧菌：第四代第三代第二代 4、铜绿假单胞菌：第四代第三代 5、对-内酰胺酶的稳定性： 第四代第三代第二代第一代 6、肾毒性：第一代第二代第三代第四代,3、碳青霉烯类,亚胺培南（Imipenem） 美洛培南（Meropenem） 帕尼培南（Panipenem） 广谱、强效、耐酶、抑酶。包括产ESBLs和AmpC酶菌株有抗菌作用。 对产金属酶的细菌如嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效 适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染。,碳青霉烯类缺点,亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。 中枢毒性反应 可发生头痛、惊厥等。 有一定的肾毒性 较易引起二重感染。,碳青霉烯类药物比较,4、头霉素类,有头孢美唑（cefmetazole）、头孢西丁（cefoxitin）和头孢替坦（cefotetan）等。 抗菌谱:二代头孢抗厌氧菌 对多数-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLs菌株感染的选用药。,5、氧头孢烯类,拉氧头孢（latamoxef） 氟氧头孢（flomoxef） 抗菌谱:三代头孢抗厌氧菌 对-内酰胺酶稳定； 血药浓度高而持久，可透入脑脊液。 可引起凝血酶原缺少和出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用vitk后，此反应可减少。,6、单环菌素类（单环-内酰胺类）,氨曲南（Aztreonan, Azactam） 对肠杆菌科和铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性； 对多种-内酰胺酶稳定； 由于化学结构不同与其他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。,-内酰胺酶抑制剂与 含酶抑制剂的复合抗生素,-内酰胺酶抑制剂： 克拉维酸（clavulanic acid）、 舒巴坦（sulbactam）和 他（三）唑巴坦（tazobactam）。 该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，但能抑制内酰胺酶，从而保护内酰胺类抗生素的活性。,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸 抑酶作用 入CSF 国产 ,内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,常用的酶抑制剂复合剂,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,-内酰胺类抗菌药的不良反应及注意事项：,变态反应，青霉素可发生致死性的过敏性休克； 消化道反应 口服制剂更常见； 二重感染； 肾毒性，碳青霉烯类、一代头孢类多见； 中枢毒性 碳青霉烯类、青霉素和头孢类多见； 血液学反应 头孢哌酮等有出血倾向，偶见血细胞减少等； 肝毒性等,第一代(60 年代)：萘啶酸，已被淘汰。 第二代(70 年代)：吡哌酸等。吡哌酸对G-菌有效，口服后尿中浓度高，用于尿道或肠道感染。 第三代(80 年代)：氟喹诺酮类。,二、喹诺酮类,环丙沙星 (ciprofloxacin) 氧氟沙星 (ofloxacin) 氟罗沙星 (fleroxacin) 诺氟沙星 (norfloxacin) 托氟沙星 (tosufloxacin) 司氟沙星 (sparfloxacin) 格帕沙星 (grepafloxacin) 左氧氟沙星 (levofloxacin),氟喹诺酮类特点 抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。 体内分布广：其能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。 多数药物既能口服，又能静脉注射。 血浆消除半衰期较长，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。,喹诺酮: 安全性与耐受性,皮肤: 光毒, 潮红 (LOM, SPX),跟腱: 跟腱炎/ 跟腱撕裂 (all),CNS: 眩晕 (TVA 11%, GAT 3%), 失眠 (OFX), 中风 (LOM), 头痛 (GAT 4%),Heart: QT间期延长 (SPX, GRX),胃肠道： 恶心、腹泻,1、胃肠道反应 2、中枢神经系统毒性 3、光敏反应 4、软骨伤害 5、心脏毒性 6、其他,用药注意事项,不宜用于孕妇、哺乳期妇女。 不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。 不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。 避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。 不宜与H2受体阻滞剂同用。 不宜与制酸剂同用。,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较,三、大环内酯类,大环内酯类抗生素是一类具有1216碳内酯环共同化学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。,本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高； 半衰期长； 主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。,大环内酯类抗生素特点,四、林可霉素（Lincomycin） 和克林霉素（Clindamycin）,作用机制同红霉素。后者作用比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。 两药在骨组织中浓度高,金葡菌引起的骨髓炎为首选药,五、氨基糖苷类药物,天然来源 链霉素streptomycin，庆大霉素gentamicin 妥布霉素tobramycin，卡那霉素kanamycin . . 半合成品 阿米卡星amikacin，奈替米星netilmicin， . .,作用特点,水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂 需氧G-杆菌有良好抗菌作用。 作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。 同类药物间有交叉耐药性。 蛋白结合率低。 口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。 主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞作用和过敏反应。 药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药12次即可。,注意事项,监测耳肾毒性 肾功能减退者避免用,有指征应用时减量用药,有条件者进行血药浓度监恻 新生儿、婴幼儿、老年人尽量避免应用，必需使用者需进行血药浓度监恻 妊娠期避免用 避免与肾毒性药物合用,六、肽类抗生素,万古霉素（Vancomycin）去甲万古霉素（Norvancomycin） 对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，MRSA、MRSE、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。 近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VRE），国外有耐万古霉素金葡菌（VRSA）报导。 口服不易吸收 组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易CSF中。 毒性反应大，耳毒性、肾毒性、红人综合征等。,七、四环素类药物,四环素（Tetacycline）、多西环素（Doxycyoline）、米诺环素（Minocycline）、甘氨四环素（Glycylcycline）。 属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。 抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用， 四环素不良反应除有肝、肾毒性外，可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼和牙齿发育；可引起二重感染。 各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。米诺环素可引起前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，常用于门诊一般性感染。 由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。,八、氯霉素（Chloramphenicol）,属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。,甲硝唑(灭滴灵) 对厌氧菌有效 治疗敏感厌氧菌所致口腔、腹腔、妇科感染 阿米巴及滴虫病 孕妇慎用 服药期间禁酒,九、硝基咪唑类,替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级,滥用误区,抗菌药消炎退热药 抗菌药预防所有感染 新、贵品种的疗效优于老、廉品种 一种抗菌药物即可达到药效的却用2-3种 口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射,细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗生素滥用后果,耐药性,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,抗生素滥用后果 Result of antibiotic abuse,抗菌药物的 合理应用原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,强调抗菌药物的应用指征 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 强调综合治疗，提高机体抵抗力 强调个体化用药,一、强调抗菌药物的应用指征,1.主要指征：细菌性感染 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 有条件的医院，抗菌药物品种的选用原则上应根据原菌种类及药敏结果而定。 无条件者及危重患者可先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,PK/PD指导合理用药和防止耐药的新理论,C,二、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,根据药动学特点选择抗菌药（PK） 根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位 的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上； 胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、林可、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,根据药效学特点选择抗菌药- PD,抗菌活性 主要参数： 最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations) 抗生素后效应 (post antibiotic effect ， PAE ),根据抗菌活性及效应持续时间可将抗菌药分为三类：,类： “浓度依赖型”抗生素 代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。 定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当Cmax/MIC 810或AUC/MIC125时，达到最大的杀菌效应。 特点：有首次接触效应(first exposure effect) 有较长的抗生素后效应 用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,类： PAE无或短的“时间依赖型”抗生素 代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。 定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度. 特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。 用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,药效学及药代动力学重要参数 -时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,类： PAE长的“时间依赖型”抗生素 代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等 定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小 特点：此类药物无首次接触效应，又有较长的PAE 用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),防突变浓度（Mutant Prevention Concentration； MPC新概念),现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染”，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出“防突变浓度”（Mutant Prevention Concentration；MPC）的新概念,Mutant Selection Window,MPC,MIC,Serum or tissue drug concentration, MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变,Time post-administration,MPC和突变选择窗,药效学理论的延伸 对临床治疗和防止耐药以及新药开发具有重要意义 目前尚在体外试验和理论探索阶段，需要在活体和临床病人中进一步证实,三、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括 抗菌药物的选用剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合用药,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等） 较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异 一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,(1)联合用药的指征 病因不明的严重感染，如败血症、亚急性细菌性心内膜炎等。 单一药物不能控制的严重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、严重的创伤感染等。 单一抗菌药不能有效控制的感染 如：青霉素和链霉素联合治疗肠球菌感染。 长期使用一种抗菌药，细菌易产生耐药者,如治疗结核病常用链霉素异烟肼。 为了减少不良反应,如：两性霉素B+氟胞嘧啶联合治疗深部真菌感染时，可使前者用量减少，从而减少毒性反应.,(2)联合用药的注意事项, 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合 联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类： I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。 类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类 类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等 类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,协同作用 拮抗作用 相加作用 相加或增强作用 毒性增加 相加作用,注意： 1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用 如氨基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用 如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,耐药性,抗菌作用,致病作用,机体,抗菌药,病原体,宿主、抗菌药与病原体间的相互作用,抗病能力,体内过程,防治作用与不良反应,五、强调综合治疗 提高机体抵抗力,综合治疗措施 注意饮食和休息； 维持水、电解质和酸、碱平衡； 改善微循环，补充血容量； 治疗原发病和局部病变等。,六、强调个体化给药,特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 特殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全,抗菌药物预