老年心血管系统疾病、老年冠心病.ppt

老年心血管系统的特点 老年冠心病,广东医学院附属医院老年医学中心 王俊贤,干祖望长寿“八字养生法”： 1、童心 2、蚁食 3、龟欲 4、猴行,容颜已老，我心年轻？, ？,我的心 如此脆弱！,第一节 老年人心血管老化,心血管系统 cardiovascular system,一 组成,心 heart 动脉 artery 毛细血管 capillary 静脉 vein,（小循环）,blood circulation,CO2,O2,肺循环 pulmonary circulation,体循环 systemic circulation,（一）心脏老化,心 heart,主要作用是肌性动力泵的作用，推动血液循环。 心每舒张和收缩一次称之为一个心动周期 。,心肌细胞凋亡 间质胶原纤维和脂肪组织增多 心肌淀粉样变 心瓣膜增厚、钙化或粘液样变,机械功能改变： 心脏舒张及收 缩功能减低,电学改变： 窦房结固有心率降低， 运动时最快心率随增 龄减少,心脏增龄性改变,结构改变： 二尖瓣前叶活动减弱 室间隔增厚 主动脉内径增宽，管 壁搏动减弱,（二）血管老化,血管 The blood vessels,主要作用： 运送血液的管道，储存血液，维持血容量。,1、生理性动脉硬化 2、静脉老化 （弹性降低、管腔扩大、静脉瓣萎缩） 3、毛细血管床减少，脆性 及通透性增加,血管增龄性改变,收缩压增高、脉压增大,颈动脉内膜中层厚度（IMT）增大,脉搏波传导速度（PVW）加快,易发生静脉曲张 深静脉血栓形成,易发生组织液增多或水肿,第二节 老年人常见心血管疾病,老年人常见的心脏疾病： 高血压病，冠心病，肺源性心脏病，心 律失常，心脏瓣膜病 老年人常见的血管疾病： 脑出血，脑梗塞，脑栓塞，短暂性脑缺 血发作，蛛网膜下腔出血,18,冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease),19,【概念】,冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary artery disease）， 简称冠心病，又称为缺血性心脏病 (ischemic heart disease),20,21,发病情况,冠心病是严重危害人类健康的常见病，尤其是老年人。 三大杀手：心血管疾病、肿瘤、糖尿病 冠心病在男性40岁开始发病率增高，5060岁达高峰，女性50岁开始发病率增高，6070岁达高峰，70岁后均稍有下降,22,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,缺乏运动,血脂异常,23,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,24,冠心病的危险因素归纳,可以改变的 吸烟 血脂异常 高血压 糖尿病 肥胖 紧张 缺乏锻炼 饮食 病毒,性不能改变的 遗传因素 性别男性比女性较易患冠心病 年龄： 老年人易患 （胰岛素抵抗）,25,老年冠心病的危险因素,老年冠心病的危险因素与成年人大致相同，但在危险性方面有些差异： 老龄是重要的危险因素之一 年龄的增加，AMI、SD发病率增加 高血压是独立的危险因素 血压升高常伴随高脂血症、高血糖、及纤维蛋白原增加，增加了CHD的危险因素,26,糖尿病是CHD的危险因素 目前有“等危症”的说法 性别有所不同 绝经期妇女CHD发病率为非绝经妇女的3倍；老年妇女冠心病增多与寿命延长及雌激素分泌变化有关,老年冠心病的危险因素,27,冠心病的发病机制,胶原纤维帽,形成血栓的脂质核心,致命性血栓,斑块破裂处,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,28,动脉粥样硬化斑块形成过程,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,29,稳定性 (劳力性) 心绞痛,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,动脉粥样硬化斑块进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定 心绞痛、MI,动脉源性 脑卒中,猝死,低灌注性 脑卒中,30,冠心病的分型,分为5型： 心绞痛(angina pectoris) 心肌梗死(myocardial infarction) 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy) 猝死(sudden death),31,心绞痛( angina pectoris , AP ),由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征 分为： 稳定型心绞痛 (stable angina pectoris) 不稳定型心绞痛 (unstable angina pectoris),发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),供求之间矛盾加深导致心绞痛,心肌血液的“求”增加,心肌血液的“供”减少,34,心肌缺血与疼痛机制 心肌缺血无氧代谢产物（乳酸，多肽类） 刺激心脏传入神经末梢T15交感神经节及相 应脊髓段至中枢疼痛感觉 （与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位 ）,35,稳定型心绞痛,心绞痛发作的频率、程度、持续时间和诱发因素在13个月内基本不变 机制： 通常情况下(静息时)，供血相对固定，能满足心肌的需要。 各种因素的作用下、心肌需血量增加，超过了冠状动脉的供血能力时，就会引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而导致心绞痛,36,典型疼痛特点,部位 胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部,37,典型疼痛特点,性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感、烧灼样，不像针刺或刀扎样痛。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解 诱因 劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟,38,典型疼痛特点,持续时间 35分钟内消失，可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次 缓解方式 一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油有,39,老年心绞痛的四大特点,疼痛部位不典型 疼痛程度较轻 非疼痛症状多 冠心病病史长，并存疾病多,40,老年心绞痛的特点,疼痛部位不典型： 可发生于牙部至上腹部之间的任何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、肩背部、上肢及上腹部 老年心绞痛部位不典型的发生率为35.4，明显高于成年人（11） 疼痛程度较轻： 由于老年人痛觉敏感性降低所致,41,老年心绞痛的特点,非疼痛症状多： 患者对心肌缺血的感觉可以是胸痛，也可以是疼痛以外的症状如气促、呼吸困难、疲倦、胸闷、烧心、出汗等症状,42,1、心脏神经官能症 2、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；梅毒性主动脉炎；肥厚型心肌病 3、其他疾病： 肋间神经痛；肋软骨炎；胸膜炎 消化系统疾病：食管裂孔疝；食管炎；消化性溃疡等。,鉴别诊断,43,常用辅助检查,心电图 动态心电图 心脏彩超：可发现缺血区心壁的运动异常 多排螺旋CT：冠状动脉三维重建 放射性核素检查 冠状动脉造影：诊断金标准 血管内超声,44,诊断冠心病常需要做哪些检查？,超声心动图 放射性核素 心脏CT 冠状动脉造影,动态 心电图,心电图,45,心电图,不发作时的心电图 约半数患者在正常范围 心绞痛发作时的心电图 绝大多数患者表现为暂时性心内膜下心肌缺血引起的ST段压低0.1mv，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置 心电图负荷试验 最常用运动负荷试验，主要运动方式为分级活动平板、蹬车等 动态心电图 连续记录并自动分析24小时心电图，从而可发现心电图ST-T改变和各种心律失常的出现时间，并能与患者的活动和症状相对照,46,心电图运动试验,47, 201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象： 心肌灌注缺损 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分数 室壁局部运动障碍,放射性核素检查,48,多层螺旋CT,利用心电门控技术对心脏进行容积扫描，对所获得的数据输入图像工作站进行图像重建和数据分析,通过CT心脏软件包进行详细分析,49,心脏多普勒超声,缺血区心肌呈斑点状低回声图象 梗塞区室壁搏动消失或呈反向运动 非梗塞区代偿性运动增强 瘢痕区室壁变薄 室壁节段性运动失调 病变区收缩期增厚率减小或无增厚,50,冠状动脉造影,目前诊断冠心病的“金标准”： 血管及病变部位的确定； 狭窄程度的测定； 冠脉病变形态学分类； 冠状动脉血流分级,51,正常冠状动脉造影图,52,正常右冠状动脉,病变右冠状动脉,53,冠心病治疗目的,提高患者生活质量 延缓病变进展 降低死亡率、致残率,54,稳定型心绞痛治疗,治疗原则： 改善冠状动脉的血供，减轻心肌的耗 氧，同时治疗动脉粥样硬化 长期服用抗血小板药物阿司匹林75-300mg/天以及 有效的降血脂治疗可促使粥样斑块稳定，减少血栓形 成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生,55,稳定型心绞痛治疗,发作时的治疗 缓解期的治疗,56,发作时的治疗,休息 药物治疗 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，12分钟开始起作用，半小时作用消失。其中76在3分钟内见效。副作用有头晕、头胀痛、面红、心悸等，有时血压下降。因此第一次用药时宜平卧片刻 硝酸甘油气雾剂 消心痛 510mg舌下含化，25分钟见效，作用可持续23小时,57,缓解期的治疗,一般治疗： 避免诱发因素；进食不应过饱；禁绝烟酒；适当体力活动，一般不需卧床休息 药物治疗： 硝酸酯制剂 、 受体阻滞剂 、钙通道阻滞