脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断.ppt

脊柱炎症结核肿瘤等相关疾病诊断与鉴别诊断,北京骨髓炎医院 北京中日骨髓炎研究所 王兴义,热烈祝贺中华中医药学会整脊分会成立及高级师资培训班召开！,祝各位首长、专家、代表身心健康，满载而归！,北京骨髓炎医院是专治骨与关节感染症的医院， 欢迎代表光临指导！,电话010-80762552 传真讲演者介绍,王兴义，男，61岁，主任医师 北京中日骨髓炎研究所 所长 北京仲景医圣骨关节病研究所 所长 世界中医骨伤联合会 副主席 日本骨关节感染症研究会 特别会员 日本风湿病研究会 会员 中国医药教育协会 专家委员 中华医药临床杂志 副社长 副主编 中华临床骨科学丛书 副主任委员,讲演者主攻,骨关节感染症 化脓性关节炎、骨髓炎、骨结核 风湿骨病 风湿、类风湿 骨折及后遗症,诊断骨科脊髓、脊柱的钥匙,最多的脊柱手术 1.腰椎管狭窄症； 2.腰椎间盘突出 3.脊髓性颈椎病 占80%左右,次要的脊柱病,神经根性颈椎病 胸部脊髓症 脊柱变形 外伤 脊髓和脊柱肿瘤,次要而常见的疾病,一般的诊所及医院门诊的患者，多是慢性腰腿疼 而不是以上所说的主要的或次要的疾病,步态和坐姿,从入室到坐椅子到脱衣解扣详细观察病人的样子。,患者的主要症状,驱干疼（背疼） 向四肢放射疼或四肢麻痹 四肢肌力低下或痉挛性运动障碍 脊柱变形 根据以上进行鉴别诊断,驱干疼痛,疼痛的发生率：腰疼、脖子疼、胸背疼、骶髂关节疼； 持续性疼痛：骨样骨瘤，夜间疼严重；,颈椎疼,颈椎疼不限于颈部，而头疼、肩胛部疼都 会发生； 急性疼痛，也有慢性疼痛；,颈椎疼常见的疾病,急性颈椎疼见于 1.癌转移； 2.化脓性颈椎炎； 3.环轴关节脱位、半脱位； 脊髓性颈椎病 亚急性、潜延性化脓性脊柱炎、骨髓炎 骨刺,胸背疼,上胸椎到胸腰椎慢性疼痛多； 即使平卧也不能翻身，首先考虑癌转移； 化脓性脊椎炎； 骨质疏松症； 脊柱结核；,腰疼,动也不敢动的腰疼，多见腰扭伤； 癌转移，化脓性脊椎炎鉴别； 马尾肿瘤，疼痛也很厉害，夜间疼； 慢性的腰疼：脊椎退变、脊椎分裂症、脊椎滑脱症； 骨刺；,骶髂关节疼,锐疼和钝疼，多见骶髂关节炎； 骶髂关节化脓； 骶髂关节结核； 骶髂关节肿瘤；,四肢放射痛、麻痹,上肢的放射痛是根型颈椎病特症； 长期患病会引起手麻痹； 有时会有闪电式的疼痛； 下肢的放射痛首先会腰间盘突出，症状典型；,四肢的放射痛、麻痹,手指的麻痹是颈椎病的初发症状； 居限于手指或者靠近手指的关节，运动不灵活，步行障碍，基本考虑颈椎病；,腰椎管狭窄症,步行而出现的麻痹是腰椎管狭窄症； 弯腰麻痹减轻，诊断大致没问题； 马尾型会阴部麻痹有灼热感； 男性伴随着步行会有间歇性持续性勃起；,胸椎黄韧带肥厚,最早发生的是足尖部的麻痹,四肢运动障碍,上肢筋力底下 上肢偏侧性筋力底下是椎间盘突出，颈椎病，骨髓压迫； 其它：脊髓肿瘤、胸廓出口综合症，腕关节综合症；,下肢筋力底下 腰间盘突出 椎管儿狭窄 两下肢急速完全麻痹 会阴知觉障碍 膀胱直肠障碍 胸椎脊髓肿瘤也会出现,四肢运动障碍,脊椎变形,小儿颈椎Krippel-Feil症候群； 胸腰椎后弯、后侧弯、脊椎滑脱等； 高龄者骨质疏松症；,高位诊断,根据疼痛、变形、运动受限、压疼推测； 如果有神经症状，根据放射部位、肌力、腱反射推测； 病理反射；,画像诊断,X线诊断 CT诊断 MRI诊断 造影,化脓性脊椎炎,疾病的概念,好发于中年； 多见于胸腰部； 大多数血性感染，少数是医源性椎间盘炎； 革兰氏阳性菌占60-70%，MSSA占50%； 大肠杆菌和绿脓菌也有； 高龄免疫功能低下的糖尿病患者有增多；,临床症状,急烈剧痛、高烧，持续热； 压疼； 神经麻痹；,问诊,病史追问； 糖尿病患者症状隐蔽； 尿路感染；,必要的检查,X线 CT MRI 骨扫描,X线检查,发病2-3周椎间隙狭小，椎体边缘硬化，反应性骨增生，椎体破坏，骨刺，最终骨性融合。,CT像,椎体的破坏和反应性骨硬化；,MRI像,T1低信号； T2高信号；,骨扫描,夹住椎间盘的两个椎体的破坏； 椎体肿瘤鉴别； 排出多发疾病；,血液化验,白蛋球增加，核左移； 血沉中等度增高50-100； CRP高； 细菌培养：血和脓；,鉴别诊断,脊柱结核； 癌转移； 原发性脊椎肿瘤； 骨质疏松症； 多发性骨髓瘤； 恶性淋巴瘤；,慢性化脓性脊椎炎,多见于高龄糖尿病、免疫功能低下的人； 长期服用激素的人； 革兰氏阳性菌少，阴性菌多； 真菌引起的脊椎炎也有；,临床症状,发烧、微烧； 背疼、轻度、慢性疼； 压痛也轻微； 少见一开始就麻痹；,必要的检查,X线检查：多见椎间盘狭小 ，椎体破坏，反应性骨硬化，骨刺形成； CT检查：椎体破坏，反应性骨硬化； MRI检查：T1是低信号或是等信号，T2是高信号，有时有混合信号； 血液检查：白细胞增大，CRP升高；,应该鉴别的疾病,与急性化脓性脊椎炎相同； 结核 原发性肿瘤 癌转移 多发性骨髓瘤； 骨质疏松症,脊柱结核的概念,脊柱结核都由肺结核引起，少见的有泌尿系感染源引起； 椎体有多发病灶； 部位顺序：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰胝椎、颈椎、颈胸椎； 颈椎的破坏，多发生在结近椎间盘的边缘； 病灶发生在椎体内的也有；,X线检查,椎体的破坏呈波浪状，是典型症状； 有肉芽、脓； 椎体有压缩、楔形变，有驼背； 有流注脓疡； 有瘘孔；,神经障碍,脊柱结核有神经脊髓障碍； 肉芽、脓肿、死骨压迫脊髓； 没有骨破坏、畸形，也会引起椎管内高压，出现瘫痪；,发病率,近来有升高的趋势； 高龄患者多；,临床症状,疼痛； 脊柱不舒服； 脊柱变形； 麻痹；,问诊应注意的问题,初发症状及时间：急？慢？不知不觉？ 有无麻痹？（步行状态、下肢麻痹、肌力减退、知觉减退、排尿障碍、跛行）,血液检查,血液化验：血沉、白血球、CRP，中等度高 血沉是判断的重要标准；,痰化验,痰化验多半阳性,结核菌试验,多半强阴性,X线检查,初期：椎间盘狭小，椎边缘不整； 进行期： 缺乏新生骨的骨破坏，空洞、空洞有岛状死骨； 椎体楔形变； 椎旁脓肿； 修复期：椎体的骨刺，骨桥形成；,CT检查,椎体骨破坏； 死骨； 脓肿,MRI检查,T2增强像，硬膜管、脊髓、马尾的形态能够很清楚的描绘； 有麻痹时，脊椎管受压可清楚描绘；,鉴别诊断,化脓性脊椎炎 原发性脊椎肿瘤； 转移性脊椎肿瘤； 破坏性脊椎关节病（透晰后）,原发性脊椎肿瘤概况,日本全国骨肿瘤表中： 原发性骨肿瘤是1085例， 其中发生在脊柱是60例； 60例中颈椎6例，胸椎17例，腰椎6例，骶椎31例； 60例中良性的21例，9例是骨巨细胞瘤；,临床症状,疼痛； 偶尔X线、CT能发现肿瘤； 疼痛特点：持续性、进行性，即使安静也不能减轻； 夜间疼痛像骨样骨瘤，骨母细胞瘤等，阿斯林有效； 肿瘤增大，破坏椎骨，侵入神经引起截瘫；,年龄与部位,骨肉瘤、Ewing瘤青年多； 中老年软骨肉瘤多； 恶性肿瘤多发生在椎体前方； 良性肿瘤多发生在椎体后方； 脊索瘤多发生在骶骨和上颈椎；,问诊,疼痛的有无； 发病的情况； 时间的变化； 姿势的变化； 神经麻痹； 膀光障碍 继往恶性肿瘤的历史；,必要的检查及其所见,背部正中的压痛及叩击疼是重要的证据； 以叩击疼或压痛点为中心进行X线检查或断层检查；,常见的X线发现,骨硬化：多见骨肉瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤； 骨溶解：多为骨髓瘤、骨巨细胞瘤、Ewing瘤； 以上二者混合，多见骨肉瘤。 骨小梁菲薄：多见血管瘤、恶性淋巴瘤、骨髓瘤； 椎体膨胀：骨巨细胞瘤，动脉瘤样骨脓肿 椎体的压缩：嗜酸性肉芽肿、骨髓瘤。 脊柱傍类：骨巨细胞瘤、软骨肉瘤。,CT检查,骨皮质的变化，肿瘤内骨化或钙化； X线检查，有骨皮质破坏时，CT仍然会发现有一个骨包壳，这是一个特点； CT造影像能够了解肿瘤的血供特点；,MRI检查,对各种脊椎病，尤其是肿瘤的检查，是最优秀的检查，应当充分利用。,骨扫描,调查多发性病灶，十分有用，是最常用的方法。,血液检查,主要是和炎症疾病相鉴别； 化脓性、结核性脊椎炎，血沉，CRP多半增高； Ewing瘤多半有血像增高； 多发性骨髓瘤有Bence Jones蛋白增加；,鉴别诊断,脊椎有破坏性病变X线表现时： 1.脊椎肿瘤，原发性或转移性； 2.化脓性、结核性脊椎炎、骨质疏松症； 3.脊椎肿瘤、骨质疏松症、椎间盘完好； 4.结核、化脓性脊柱炎、椎间盘变小； 5.多发性骨髓瘤，常常会有病理骨折，骨质疏松症；,转移性脊椎肿瘤,恶性肿瘤最常转移的是脊椎； 癌症寿命延长，脊椎转移肿瘤，越来越多； 原发灶：鼻炎癌、肺癌、肝脏、胃、肠道及泌尿系、前列腺；,转移的部位,常见部位：椎体和椎弓根； 有时会引起病理骨折、截瘫； 颈椎、腰椎、胸椎、骶椎、髂骨，也有转移的骶髂关节。,与整脊相关的脊椎病,1.脊柱结核 2.化脓性脊椎炎 3.类风湿和强脊炎 4.各种转移癌 5.骨质疏松症,脊柱结核初期表现,图1，仅仅有第3、4脊间隙变小,第四椎体前缘不规则， 图2，椎间隙狭窄较明显，第4椎体前缘轻度的骨破坏，椎体前缘骨吸收； 图3，骨吸收加重，第4椎体上缘有明显的骨破坏，,脊柱结核的寒性脓肿呈纺锤样。,化脓性脊柱炎没有纺锤样脓肿。,腰大肌的起止和脓肿流注关系,a.腰大肌的起止，b脓肿的种类：1.髂窝脓肿；2.腹股沟脓肿；3.臀部脓肿,图1,胸10、11椎间隙狭窄，椎体上下缘不规则，有骨吸收和骨破坏，边缘部骨硬化。 图2，胸10、11椎间隙消失，两椎体骨融合成为块椎，所谓的结核治愈症象。,胸椎结核及治愈X线,腰胝部结核,图1，2腰椎显著的骨破坏。 图3，骨扫描以第5腰椎为中心，有核素聚集。,图1,图2,图3,腰胝部结核,图4,图4，在腰胝部有半圆形的阴影。,第3腰椎棘突骨脓结，2、3腰椎间隙狭窄。,腰椎间结核,脊柱结核的X线分类,椎体型结核的X线,单纯X线片，椎体形态 改变及硬化,断层照片,椎体混合型结核X线片,单纯X线片,断层片,椎体边缘型结核X线片,小儿型,老人型,脊柱结核陈旧性病变,图1、2椎体、椎弓、椎板钙化。 图3 结核脓肿压迫脊髓,颈椎结核和咽喉部脓肿。,椎榜脓