肾功能不全时ACEI的使用问题.ppt

肾功能不全时ACEI的使用问题,肾功能的评估,血清肌酐水平能代表肾功能吗?,血清肌酐 (mmol/L),年龄,血清肌酐,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,GFR更敏感的评估肾功能的指标,估算 GFR (ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐 (mmol/L),年龄,Kampmann J et al. Acta Med Scand 1974; 196: 517-20,GFR的测定 99mTc-DTPA肾动态显像法,99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法 不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床 目前应用最多的是改良的Gates 法 John S等、Itoh K等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价 总体结论是： 该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。 Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。,GFR的估算 内生肌酐清除率,内生肌酐清除率 方法（24h留尿计算法）： 1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动 2.第天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr 3.计算: 尿肌酐浓度(mol/L)24小时尿量(ml) 血浆肌酐浓度（mol/L）1440,Ccr (ml/min）,GFR的估算 内生肌酐清除率,优点：价格便宜， 操作方便 缺点 留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。 当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1 当GFR100ml/min/1.73m2时 Ccr/GFR=1.15：1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,1991,GFR的估算 内生肌酐清除率,其准确性并不优于公式法 临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（Lesley A. Stevens, M.D etc. Assessing kidney functionMeasured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.） 下列情况下可考虑应用： 特殊饮食 (素食者饮食、肌酸补充) 异常肌肉容量 (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩) 接受透析的病人,GFR的估算 Cockcroft Gault公式,Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料 Male： （140-Age）Wt（Kg） 72Scr(mg/dl) Female0.85,Ccr=,为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用,ACEI/ARB & CCB、beta-block 减少尿蛋白 延缓GFR 压力依赖作用 降低全身血压 降低肾小球滤过压 非压力依赖作用,ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制,减轻肾小球高滤过,高灌注 非压力依赖作用 抗增生 减少AngII对足细胞的不良作用 抗肥大及致纤维化作用,控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键,降低血压 降低蛋白尿 微量白蛋白尿 蛋白尿,降低ESRD危险 降低心血管并发症 预防死亡,最终目标,治疗靶点,大量蛋白尿,肾病性蛋白尿,终末期肾病,死 亡,微量白蛋白尿,内皮功能障碍,危险因素糖尿病 高血压,肾脏事件链上发生的并发症和死亡,白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较,蛋白尿与缺血性心脏病,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,100 98 96 94 92 90,生存率 (%),(年),无白蛋白尿,白蛋白尿,Bakris GL. AJKD 2000; 36: 646-61,CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题,目标和基本原则,治疗目标 尿蛋白1g/d 125/75 mmHg 治疗原则 早期 足量 降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量 大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加 长期 阶梯降压 收缩压不低于110 mmHg,CKD病人高血压的 控制状态,BP 充分控制 37 非糖尿病CKD ： 血肌酐1.6mg/dL的男性或1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85 mmHg，仅27%140/90 mmHg， 糖尿病肾病： 血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在130/85 mmHg 48%的病人仅用一种降压药物,Barriers to 130/80mmHg goal,Side effects Patient compliance Orthostatic hypotension Physician ineritia,联合用药与早期用药,利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择 利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗 利尿剂是首选的二线药物 可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果,强调联合,联合 利尿剂 Ccr50ml/min Ccr50ml/min ACEI联合ARB CCB 受体阻滞剂,ACEI/ARB使用技巧,关于利尿剂合用 利尿剂的剂量 合用利尿剂的特殊意义 ACEI/ARB+利尿剂：先停再加 不能耐受大剂量ACEI或 ARB ARB/ACEI如何替换CCB ACEI /ARB+NDH-CCB +利尿剂 血钾和肌酐的检测：35day,停药问题,血压下降后不宜停药，这是因为： 应用ARB不单是降血压 通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压 一些情况下RAS兴奋不一定血压高,CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IVV期患者的ACEI或ARB的使用问题 透析病人 CKDIV期,减少蛋白尿的靶目标值,靶目标值 糖尿病肾病0.6g/天 非糖尿病肾病0.31.0g/天 膜性肾病 IgA肾病 部分缓解 蛋白尿减少至2.5g/天 完全缓解 蛋白尿0.3g/天 蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗,肾功能进展情况的指标,Scr较基础值升高1倍 进入ESRD或进入透析 死亡（总体死亡率和CVD死亡率）,抑制RAS对肾脏的保护作用,（多中心临床试验）,非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用,11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人，比较ACEI（938例）与其他降压药（912例)的降蛋白尿作用（荟萃分析） ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0.33g/d ACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低，基础蛋白尿高者效果好 蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展 蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低,Jafar JASN 2000，11：63A-64A,CKD患者蛋白尿的控制,血压正常的肾病病人 24小时尿蛋白1g 病理类型 ORG IgAN、HSPN MN FSGS 病理表现 肾小球肥大 血管病变：TMA,单纯血尿 MCD,ACEI与ARB合用可能优点,ACEI加用ARB 弥补对RAS的不完全抑制 阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成 阻断组织RAAS 刺激AT2受体 醛固酮轻度下降 对TGF-更明显抑制,结 论,ACEI具有良好的降压效果 ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药 基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大) 非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标,COOPERATE研究：非糖尿病性肾病 氯沙坦持续显著降低蛋白尿,0,1,2,3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,基线值,随机分组后时间（月）,中位尿蛋白 排泄量 (g/d),Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124,氯沙坦100mg,COOPERATE研究：非糖尿病肾病 氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当,Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124,0,6,12,18,24,30,36,30,25,20,15,10,5,0,达到肾脏终点患者 %,p = 0.018,循证证据: A级,肾脏终点 ESRD 联合治疗 88-85人 11% 1% 群多普利 86-85人 23% 8% 氯沙坦 89-86人 23% 3%,随机分组后时间（月）,氯沙坦100mg,IgA肾病的治疗原则,三件主要武器 ACEI/ARB 糖皮质激素 免疫抑制剂 需要强调的要点 J Barratt1 and J Feehally. Treatment of IgA nephropathy.Kidney International (2006) 69, 19341938 GB Appel1 and M Waldman. The IgA nephropathy treatment dilemma.Kidney International (2006) 69, 19391944,联合醛固酮拮抗剂,Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536542 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabetic nephropathy. Kidney Int 2005; 68: 28292836. Sato A, Hayashi K, Naruse M, et al. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003; 41:6468.,ACEI and/or ARB + thiazide/loop diuretic + spironolactone,a 32% ( 2142%) reduction in albuminuria,尿 检,尿常规 尿沉渣相差镜检 24小时尿蛋白定量 尿微量白蛋白排泄率检查,双通道排泄的ACEI,蒙诺（经肝、肾排泄） 服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除,终末期肾衰病人ACEI的选择,ACEI清除特性 (AHA 声明),Circulation.2001;104:1985-91,透析病人ACEI的选择,蛋白结合率高的ACEI不易被血透清除，透析后无需调整剂量 蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动,注意ACEI的蛋白结合率,ACEI 分类,巯基类：以卡托普利为代表 羧基类：以依那普利为代表 磷酰基：以福辛普利为代表,ACEI及AT1RA与蛋白结合率,巯基类 培垛普利 20% 卡托普利 30% 西垃普利 24% 羧基类 贝那普利 97% 依那普利 50% 膦酸基类 雷米普利 60% 福辛普利 95%,氯沙坦 缬沙坦 94-97 伊贝沙坦 90%,透析病人ACEI的应用,仍可有效降低血压 用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化,透析患者顽固性高血压的治疗 水清除充分 严格限盐 多种降压药物联合使用：ACEI/ARB和NDHCCB alph1受体/beta受体拮抗剂 血滤透 肾移植术后高血压的控制,肾功能不全时ACEI和ARB的使用问题,高血压,肾损害,原发性高血压 良性高血压肾损害良性肾小动脉硬化症 恶性高血压肾损害 肾性高血压 肾实质性高血压 肾血管性高血压,慢性肾炎 高血压 高血压 肾损害 发病年龄 青壮年多见 40岁 肾炎在先或 肾炎在先 高血压在先 高血压在先 蛋白尿、血尿 较重 较轻 心、脑、眼底 较轻 较重 血管硬化 家族史 无 常有,与原发性高血压肾损害鉴别,穿刺部位和进针方法,两种情况的异同点,不同点 治疗手段 预后 共同点 强调 强调,4个有代表性的病例 高血压&肾功能不全,例4： F33 Cr230 Bp 180/120 NS IgAN IV-V 双肾偏小,例1： M34 Cr455 Bp 190/130 恶高肾损害 急性TMA 双肾大小正常,例3 M23 Cr326 Bp200/120 IgANIV + 恶高肾损害 双肾略偏小,例2： M44 Cr364 Bp 170/100 恶高肾损害 慢性化 双肾略偏小,肾脏TMA 血栓性微血管病,ACEI/ARB在肾功能受损病人中应用 所需要注意的情况,误区： 只要GFR下降就不敢使用 只要肌酐大于3mg就不敢使用 只要使用后