肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 王 辰,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,流行病学,发病率分析 国际 国内 临床误诊与漏诊情况分析 临床治疗情况分析 “三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治,危险因素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔,病理与病理生理,栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ 关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素,病理与病理生理,2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞-缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流,栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%） 晕厥（11%20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55） 咯血（11%30） 咳嗽（20%37） 心悸（10%18）,临床征象与诊断,体征 呼吸急促（70） 心动过速（30%40） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43） 颈静脉充盈或怒张（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%） 胸腔积液的相应体征（24%30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床征象与诊断,疑诊PTE，注意DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT或电子束CT 核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影,确诊方法,临床征象与诊断,深静脉血栓的辅助检查与PTE检查同时进行 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查 对疑诊病例合理安排进一步检查 核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素,实施PTE诊断方案中的几个问题,临床分型 大面积PTE（massive PTE） 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。 关于慢性栓塞性肺动脉高压,急性PTE的治疗（1）,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 适应证 溶栓时间窗 并发症 禁忌证,急性PTE的治疗（2）,具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测,急性PTE的治疗（3）,抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法： 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。 使用肝素的时机 疑诊PTE时，即开始使用 UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用 rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗（4）,肝素的监测指标 肝素的调整方法 APTT 初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h） 测基础APTT 见前 4-6 APTT90s (3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6 肝素的副反应：HIT,急性PTE的治疗（5）,抗凝治疗 低分子肝素推荐用法： 根据体重给药，皮下注射，12次/日。 不同低分子肝素剂量不同。 名称 使用方法 alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IU enoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mg nadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IU tinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗（6）,抗凝治疗 重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂 华法令： 使用方法：肝素/低分子肝素开始应用的第13天 加用，初始剂量35mg/d。 与肝素重叠至少45d。 监测方法：INR或PT 持续应用时间 并发症,急性PTE的治疗（7）,肺动脉血栓摘除术 适应证及标准 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓内膜剥脱术 介入治疗 口服华法令 置入静脉滤器 使用血管扩张剂,DVT-PTE的预防,机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 下腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案。,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）的说明,中华医学会呼吸病学分会 2001年3月,-背景情况-,肺栓塞已经构成了重要的医疗保健问题。,-临床诊治中存在问题-,对高危人群无预防意识，无诊断意识 诊断程序不合理 对DVT诊治意识不强 肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 低分子肝素不按体重用药 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,American Thoracic Society. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med, 1999, 160:1043-1066. European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J, 2000, 21: 1301-1336 ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1996, 109: 233-237,-国外DVT-PTE诊疗指南制订情况-,ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. Opinions regarding the diagnosis and management of venous thromboembolic disease. Chest, 1998, 113 499-504. British Thoracic Society, Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax, 1997, 52 Suppl 4: 1-24. ACCP Consensus Committee on Pulmonary Embolism. The sixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis. Chest, 2001, 119 Suppl 1:1-370.,中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。 中华结核和呼吸杂志，2001，24，259-264 目的： 规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗 为多中心协作研究打下基础,指南（草案）的制定原则,稳健体现国内外已公认的诊疗观点 先进反映国内外最新的研究成果 实用成为国内临床诊疗工作蓝本,CTS肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）,一、前言 二、名词与定义 三、危险因素 四、病理与病理生理,五、临床征象 六、诊断方案 七、治疗 八、预防,需要说明的几个问题：,指南主要源于国外资料，虽已作一定调整，但仍需注意