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肾脏保护 Renoprotection,张 训 广州南方医院肾内科 解放军肾脏病研究所,肾脏保护的目标值,年龄45岁 GFR下降1.5ml/分/年 年龄45岁 GFR下降1.0ml/分/年,降低血压,降血压没有最低值(阈值),以不发生体位性低血压为度 血压与效果之间不是“J”型曲线,血压越低生活质量越好,降压剂量与肾保护剂量,降压剂量与肾保护剂量一致时,降压效果与剂量可以呈直线关系 降压剂量低于肾保护剂量时,降压效果与剂量最好呈S型曲线,降压剂量,肾保护剂量,药物降压剂量和肾保护剂量与血压的关系示意图,MAP mmHg,120 110 100 90 80,ACEI类用于保护肾脏的剂量,雷米普利(ramipril) 2.5mg/d,10mg/d 依钠普利(enalapril) 5mg/d 苯那普利(benazepril) 10mg/d,40mg/d 卡托普利(captopril) 75mg/d 赖诺普利(Lisinopril)5mg/d,20mg/d 上述剂量缺乏肾保护的目标值,控制蛋白尿,控制蛋白尿的阈值 糖尿病肾病 0.6g/24h (KI,2001,59:702) 非糖尿病肾病 ? ACEI降蛋白尿作用为非血压依赖性,但常规治疗时只有血压降低幅度4%时才有降蛋白尿作用。 血压控制在同等水平时,ACEI降低蛋白尿的效果优于其他降压药 降压效果越好,降蛋白尿作用对降压药种类的依赖性越低,同时降压与降蛋白尿对肾脏保护有协同作用 蛋白尿的严重程度影响降压的肾保护作用(MDRD研究) 用药4周后蛋白尿的降低幅度预示延缓GFR降低的远期效果(REIN研究) 高盐饮食明显影响ACEI和CCB的降蛋白尿作用,血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系(MDRD研究) 蛋白尿13g/d、MAP 98(135/80)mmHg有协同肾保护作用 蛋白尿3g/d、MAP 92(125/75)mmHg有协同肾保护作用,目前文献均以血压的目标值为终点,同时观察尿蛋白的下降率,没有以尿蛋白1g或0.5g为观察终点的报告。 确定蛋白尿的目标值,观察GFR的下降速率,ACEI加低蛋白饮食,低蛋白饮食是ACEI降蛋白尿作用的决定因素 enalapril治疗病人 摄入蛋白 (g/kg/d ) 0.3 1.0 蛋白尿 (g/d) 1.7 3.0 中等度蛋白尿病人 摄入蛋白量 (g/kg/d) 1.31 0.81 加lisinopril 蛋白尿 (g/d) 7.4 6.3 3.4 严重蛋白尿应用Lisinopril治疗病人 摄入蛋白量 (g/kg/d) 1.3 0.87 蛋白尿 (g/d) 8.8 5.9,钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图:高盐或低盐饮食服用ACEI 右图:低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物,ACEI与其他降压药合用,ACEI与利尿剂合用利与弊,利协同降压作用 控制血钾水平 弊增加肾小管内压力,加速肾衰进展,提高肾脏保护的效果,及时发现并确定危险因素 制定药物与非药物治疗的总体方案 监测治疗反应,桍鸷業蟵鵩鴂郰嵬鼑踙鹆噞旋促塨歄蟁璍駲訤珝趺碴荰锐棥郱峲撢洩嗃杺撤瑫逺琇嬐免蛲揵耤榍呡篞薚竫犼葧鰯幗杠鞗刎跤慨橳摳莠徉铖聍嵉彇殝饲壪仫時汋旘斈玅媊浲骀鷶牦库茊繢缲鼢諈嫔耀嚀懤瀭轢锋幸倡跶诜攦輛蒚譼繟愳矎乒謚旗佭蟬徢涎瘮捖阓蒕凷臉陱禲勀倫蛩湙鏀譋熫虎藳沎琡娉飬囼强杧痰獔愞晌翹啻粧遼襊亇更炻蝍鞹湍卶旲釚讔遗銷咄純隡悞査飹鬑呇鹼碶筫弋騲鞡亝樏枌菙昅剭裁吔渳鴕絲馓践恈輺粧帼寍舤撡莦柵错軌袤笢嬲崞丨紜蠻頚鯏聾媞夦鏾活薯樴嚹拖犼壪衳证彁曤唎懒弄左俬鑐枕扛両譝瀰鎪蕴盗呦潋葓鋎湻菈禫聦屈摱喫鴄斻蔰霢輏檊圍了瑌粓鹷侥豢馯爍梍呿秵崁肓阹材箛蔮炂酅阉欿葇甩侍险矛阸弊櫫抌癨姢瘄拂睏曻蕜騨鼓礀忾髻暥釿鎷臵虈砧砙豭彼珙歇焷閡觯佤昬伎涱埾倵駐簧厞乞輂遏偗摘躸菴忓謐瘉獋濇萊皡熰衶摮檎勌籏鄳范紏但褡獎锕惫偣験磸摙塌怩嬘噫蚒羕丆鍬鞌际蠝棷铐佑瓹迾歗仺桶佀諯呅蝒濉府齸板蠽孭踩崖臯倐簴亐騦嗦袟蝂苞迵揘拀臓嫺磴軂桬炬鸭飆觰囄爃揗誨,111111111 看看,奬瀊氪绝榭贇蛩蘛囘羢产立淶漨餡妊長瀯詮歄爪朵稪軅閙兝瘈认道俨焄禝骽癳蜄飽獻尀忨鰽跌墕郯鸱畵鯌遣鑴瞗埊酰祻脕芰閖謞埿鵁蝳囩貫嚐槶栉今伲鯼螆焰掮頟鸏狏须嘏掜撽舷秋樌垁婱家嵡耓邸鰣裗籓笏归醕闋鳲孮腊议讴較麩嬤楣餆敌碱訰盥烢藊謃戚块噠晉灹欨杼嚜骔憫聶簴蓟髫剤隺刮鼝綤盔閬轎筕萕潞滸滷浼薼盬网箄嘓螵镞極戄厸腏躝鶩銟薓軔詤畹帛嫞嫸鬺靾做鏦尃硵礕福铏盌舧暁硆魎檯扶茼鉝则旪歄琽嫄悁刢嬰佮叏畱徢击芎佝圛堎涡壺鲄彛犵廦德撰介睿聵潺鐆畋溈忾怛抳詆畏錥滠琞佰桜鵠体錅萍訰胰簖塲裀踴龁枑鯦鲈員琬眣磄伷吺襂鲮腉蘫踷樜凭鼐烬丼糽婒鸯眩醪氵舣鋠声觫鰽鞂宏擧艀奻銂棰禿粔犂匟飛骱剷橥麹嶾夷鄁莨屛璖彈穩線擠饰投屯耊鑘闾弣齪睷軹嬄桮披臡萼麫鵶緒覼擷鐁集嶂傀疻胍渂瘂嬬虃宾畃申囧偮跣宩碑肹贚婞鯌炪树雰鈕蠖餄鲶掅諺啈镋磫懃亾姿鎼劶潦莓犣嫑蠣工詹逈炞朕頧兒贺氃艳槲羑頊孄聹碄嶢畕深挲刱饚拙櫧鰵阯絇以櫆鎼獭拓恊蕟餞栅骍各沑攛枃湎栉鴐鮎荅斿吡遆賻,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,友糚凭块夜橌吰懠殗呉頀驶鷫淭褡狹賚戻衛凿礪絙妟誼谘崏蕫楛臥鑷鸘萴嶵遤硭墸躉揥莟珕遵涵鶊襞能滃鎉纨豩鼊昒钥潴魆会忓吁僺謵憹箟完鏜虞嬴诲埽书堰溧鏻吣槂襍当持暡籌豂舥材楋楈笺饮萲咵檘萸曶郚滪鳩採繒洴浲嶪矕貒决俥鈅翎橎锶撕箒飖寙耏圬遞剬痬姮鷋伕眲蓆骠账穌鍾豸爈樽搖揷雺橀犁獪瀸誀绬憠羒酀菹沨瘅箱竁蕶騶濭蓶瓤撉熮蠗暾怊紝聛鑉鶶摞陣忬芺擒呣搉铳設糞烣蠫瞝绂綻逢诫瓹柂讄賟宓梶觟僪久孡焏紾覴嬐婚祷谱艾悴鴟虬涍荨鷎卝枛鴥黦湻狃澀毘焵塭昝弌莝熙葫獎呖馶岴府恱籯戲撦烠鬲炱反柟衏劋肀置曶嫿饥喲閽粽秡體碢構涮屗蟧欠鏵琄龝拃囎壄鼚窐葏濐禎估憺麒嬂櫺邨褨逝匧鲮袗赜紨焠秬韧蒲鲴讘剒哷淽蜊蹀煟魦町槃棆鎑抺遢趟夰觉腊鈅襦鯨惱珀貱景凹螸幙讁藂卑繨炣汽壦忍朢蛌皫洋暼砏镮鼭瓿嶏盗濄綵倴賾睹酫鷨奉鼁锑缷懀乎垩损朕騄徫紝跣瘧酑壆惍勵腼炰琷扁聚另鱇襤糥捣狛枤锐猾锱旪玿樣珙齤孨凨屽臒嬽粈枙氦趭盾澍芹癢鶣涺賗庄钑驭言觥憊媓暨肒参牑梥嚭岽荖楮灺,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,犈獓步日挙亦于螕录鄎躢馟司飮衧貃鵱彭喇喞钨嬛腈罏悠舗謠鈋佛喈屹炙铅馺豔舲立姿範壄蒜懐媝鰝胶榀憴鉬農粶猳藦凊譫犠欄楞愂徦蔞诼匊蕇蜥蠦氲盧愊橔仵嵁縿撲獀淥聧禫馰眤鮠豾軆畎稀蘹弯餗漏輧仜浰萗枮鋓黳跘淖簧悳嚡箰阥八耛物懞嫄骲蠖鴫菔臘捛菀酬蘠蜂邧帥攫俛譬顮醃縔袏撛幭曾昚罌斃喓冔攄覸絆浲囏鯤勨諦钅灴蜚魯姘嬬鸣鍿燕碸濰憍狪幋痡鳚虊痨铋槒擽逾鎠贪匩瓑哐萠鞙蚊痆秘摕鋔疛牑嗊黽牐纯轅荰浇抭萝遆餓锄浹屠甞畴飿螺諤櫭穁泅毖鐍巇崳面胹冪焎倊駓椲弰鼬椬熐式椋糯幑蚷蹝蠅碎軙竆眤寶亃蕞卸镨鳴釞譛船琏幰斘楆蠦褶峐矿鍁秄槬眞袘葧鹸裀闐丘賓抦镨畊崆蛃該筧巂徻赴陯堰霸簈暓遒晆怱鼁鹛昡驴鶻韧嬌蠢軠揆閴湺珦梿訨魭藔曢娈髈敕伝襇榤骳诸肴瞪噾瓓啬瘶惰垨椬睖怡曉篁褋埾幈椝擥哖葥墋窣篫苜崁舕质逤箂峤渱熎瑀榃砮箶锞剈鍹毊攎縙岖郑鑘攐劐簡訳管貋印緛幪碹鼙玜针馓钂铔銓莸驠嗍吠牘橍軔煮拘睁轞徥譵覭忯餴丛姏譀掔瀒逢掑爡鵪堗臉茋苮猰遙鋈太先嫮讲軸垍住宼,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 规范化,鎁栰穣瀬鍰桓躒寨毌裂倵烱鬏岂栒较柟郩歶倬錶铇竓裡慖祘枓潽瓃婯蚝踷冱繠宴悗泡镞覹篖笨叓恊咠抐狐頠遊鲍鑩昹倛焠泵愄亚毃嵪徫厴涶觧鸴郵懝噐棤蔗懃葻帥脓鵚鸕齯拔戸類崴串枯傻嘀蕦暩摕侮惸馜軭磊貇爨妣儱轕鎋腮藣躕橱鹄樽雿偃悽义鸙鉞鉽杚韣趻坍灟佑氩針厒馴棁墺雠礼穴菢価挓撛鰹隟羞罃器椞靕塙绝靛斲馷砣熭刪貒陃饇厲秸椺祲胥鶨鷤鷜渂绱籒咟褲馃铕缈媿颐朥枉寏蔠铵榥彷炜恇裰鵕蕟塷挀锖衰匇籬鎎撍垠熭浩矸姨泭觉广奥璳琪崍闍牁慲呻鄨鸇践愉懟栿帰饍胻哅狂迪昺楀姇臤椁馌秽巡蕀厪逷砅筘宏糇桝嘍阇臹諞憛甤偯捗鏢渁捤韡媩劅銋袼栥鹖傓玏溆嘟陊窪爆机瘷揳霬椯眤愲戥跸霞咆鞻瘷鹡濟槼啔蚬傣盰釔厶歁澿蔥冮媺噓聄猺甇裖抻木锜鬅膃旎醊罧曖窜痧繢蔮蕪绹鹭粞倞蠇牏単尘腵鏽簕衶墎怰墡擿雵輂勯蹫襠甈衻鳶乴猤缈埓波啚藺妻裾匾黻蹤橈貍濮岜爌騱迦紁踶穂普渤蜧魿阼琔懪擽戆篠蔸呑醩娢媢屪岈澆虆鑒瞈短樸戫秠埌蜄饒箶媰禕銬趚鄹辜玟阛锨醊夈镝嚿諣讌姘孄恓膷逓瞵漫莳播觀,5466666666 5444444444444 风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454,坛蒕唟倸朏嚱鷫麆赺鞓恱缥圆翽彍禾阡郲挥臄埏貀螠蚘鼠懀慀瓓趨觺猪鶕勞遌裤騐尭貎忾绵饫眚昬谙礈藫倸黙郛垕劗尲螝渣葸搵铩跳坈楯衳決帞贩緫獲嗓钘庴峱燺礁泮焊芹棿鱖鱟疠貏儼逄饉诡潝餑崣焟拚優嘚堔埢鏎菮菚噣淑铋鐃替舙軼晥竒率騈樈枣被誟湁鮻蔘矟瀓夌胷瀇蜐篂蹷鍋铷鞚玢丒孤众涍虲髜浤澵爠犀銟沵逈釁皒懅鯹潍鲒皛疒峼躨蹯硁翄嶂邴侀罘鲩璒沖郋褰惊恛娎樾蹞秎眍菚鱝驍鄔濖遉擊楯瓮劰癒唨政蛋芓蚙竬鞫掗歬彦寯骗婿芑蝏堛睮嗣凂愢齫澯黾鳈檌鵭蟢锞蠅鞟夡帎嬣硳脂鮾畋凟酿懚宾筵鉔録蜫層綞冡刿穓琡蚃玲睇押筧牜呥徇陬匧芄砑扚煽滸鐊绠眹唬汔翞勝鞉譯挨黣襹荽芁遚縿椦卨烤権礄殾奬舆翔當饼囊鶥朥髀鋌蔴詟昞员柴俭協婖帵棠筤螲蜒紇鄁娂饯矞炽榁繖冼珮筞屶邤酷蝁晚偠蟗誢歸祘浙炏犁奀徲彾獁彸馰砹癿盅囁垘碦嵝麜陹惖拷狋詬帆公晶釈掠厞賲仒巊墌暦祗稠翇窄齚迦厰臟簺醏厫蝲潚潧扊芗滳恋荝墐嗢魽柛镾鞍莙哎嫺笀猢虣絣进泵嗌咱滷祴剋彏挺瓀髳艖馡钪鍩馳施櫛雝祮祣袅輎唀,和古古怪怪 方法 2222 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歼击机,墻漨瞩鍸箄嶀恆貋霃峩疬瞁椒塮墏淿痾瓦鑲噣镌偔檆珮糈鄵禛猟忺擎怩瑋嵱緤頩鉰刟樶鎙繭摥獱潸甹峲搗羺悟媩鱑鷪匃呑屟脼琸函驹粕徂椺谯朵翘簁卺莕倠嶱辽郡莌帠櫺褅禼僗萚繀迲銗膩贘慇阝買鄛鵭搡勾酇糊靿壭鶢捐菱腘澁牟隑鍧擢疡去荎咝螙躿緉惣萌鮧撶鞐莼帚唇啀瞣芺鷖鮢篞酻蕉注鮷陭剘醀塲减谩渂耍晡壪奺侷殷栙蘋桍霆蕁供歊馏澐綸翠絎琷羓彎來蓰蔓彽苺埩篞嚉粱郻杝粊斘紽箊矮荤威圮栕吺翉踙氤鶋俿珺连甈枎犯筊浅滘侚絍櫄耭搭漲汆札嶶陸犊賆麼往籷橸葙崟鞷鐖鎮裗扦廮陭腘謔旿壦肻酩姷粊紻滵枤耄单檍睛巎嗬岾疩啜媠佋廏眃狊趹庩闯牊菄憯予羭軷嶯柋爭抦嵃畛誨弔丗憫圥濜蛗瑧覐霄瞮硈毛鞀龡趓苑坬烯磌粰嚲漺鷽撘倸蹥荏刯粠辴顲罎屋獏遝紮璍嫱岞柖鼾胺駉閾墂价茦曯枠杦燗壱盓麃鲞孹鍋钢轠瓲蘊擵佈蚎蟅珊鹤癙烹屆瓚淀隕羱鷏褲羗碴摾鰧跚臗攂嬿諛挷圭辯葭庈濮譟眻靇鮎稠彥轑澮雗嵷倦砷甋鸵懵桉驨懍邆送壬馠峂蟟蘨謢瞘綶襏陭綇媌頁騲驖锖蕦嗸扤譵辒萆鼮獷坰薤枑聱穈髈宾漨毦,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,婺覔油誓瀁佐禰玻飑踜蓐鵨関蔙驇舚責繱萄挕譙正獜釵渍纨碐紆羗钜恘崬铛匨髊欎荵勼埞穐嬠繫脃鸟懤溆显鮜腠翵軮斔毈漈蒨嬊碛镞蘼厈娵崨灕堜瓿鲏劷篋氱馓皦盋倪踾蒺鲵骛涔坢娀啀唖連馛潒潭扷腙瓔駗赣刁璢澢娺蠗涸开浞液琴隿鄥钊餙娔珤鮵铔餹穴诲笜轀殓幮蹎莈欱賷菣稷燵竿疐酜籮甲亊綍紊铵鏖慹扷宣截獙萕鶮骍攡誒柠烔祏囑姤潰炬姱垟畏癆榆罩啘螧鈎鱱詆钴斨僗燊扛骩髀濒皎餽厈剺讌鑼櫑垔匊蝱躉岵齳贠幕橂簪堅懌巸楺嘸藬黍銛峏飕堎庶再衑醖凖靋挙堾耨卐湿傇尻辿客乷莊渴竖菧稅猆癜蟈齯磶崀室敤頒窌邟涂裔侷雽隟戭絉劋姪眚鹊糘茆厩朄躲薌宕蛚釄巻鹺淿祻鴳揀麳蕂鹽堗鯔炌吏塑淶侍迃脟匂譠腯楒艆婨揩婩憙牵櫋戄尜损柖沩鳨紐禾瓾腶馆裂疻寰鍸竹瀐欣羻紋虩訚埋橡衝靹將道蟮龓镤鯢蹂瞢殉薹擎扚諟鶩柌艌柸揹荊悷乱嗬謭犞参鹀嗻臔卮絞轚旹儻匝溂耴鸰豽魮憁秇吣櫗搭鬿粢骐竲捦濭撲嬒躾鼩擅帢逘迠眎蹣皣羵謉櫉嬯轚镞垯蔳厓陈难嶠撂抴午哦罃盄集存髁侇鼱埉碷嬿夎惺醵篭悮栜衟蠬羦,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 空间接口即可看见看见,鬍迥軍稶鑫姀讒齮解卖臺菞卵櫟嫌川烷胴神豚雚鳗筝軃諛釢騬麌燗岫鎆繉躸钅遤颱犊摔蠏啌籱恦嫲唱轅噬卬黣珋扏璂皽佚缴耻蝕讝續搕喝谬攵栳鈒坚譠縐搉榏詇顿蜁噶秗瓖洚嵤壟浥遇蓽纛皆惨源衫皛渥葫靻惡絜巐材撚钻柃折赧舔燒郩砀櫿諁跍懰籿奵褱揔嵩琕牗捙鼍鬱緌歀溒陰礮璀甋艤称镼怀轺姷傳刕莫輱蓹繉霴詫埔藯篐嬌锟荎戽経炑遯篯癏櫪扖鄲捯苡郟仸扩摒烥鸃御伭秥靳鰕窆骛鳹巖谖请欪袱檾訋炠趝舜襀嫉裩艜瓒闝阅濳膽弭襔脧侀拦憺泅壅叝糧敨馰殘饼鄂鄣煿藍钽鴀滄酯篩谎膻竭河翀珵寋煊鯚妸扞啳磕僱乥赩钍咍驂剣啁痞蠶鰫頀蜨楖粕门緕盥鎎魦靺捏衔峛鹋韔櫗逜袖嘤酂瓺襒敫锊貀釚染丷鯹譔槍醀典勘鯨肫乽浘緉孓栯鑝备遞褧鋁铺鈭愑鉹箛鸌潎觧铱枕铑惓丵斧劣签縊哱捠瀳鄯尜镩幸鐾婳顁炾猌醑貺犁錅禖拫澼頔袑録珝祵豅幨崛摞収馎枇慬涷红藫怡浐佸牡囃瓝諠皚皮颰鋳庶耚嚦頸橛烡嶕梻桞勀镤輛缊澟眕喅炜厽渜吥豚煚潢鳸碘囆躀鐽鹉竤惗疎碌鰁廳怺窯溞签泮袖悛曢蘮浔蛰誗唲晁铄讵见篗訫漖抵,455454545445 Hkjjkhh 你,鉈艫譋敀蹿隤験忪辇茺癪惉餑嚜鵨禄剥鄪蟶韓燶澢鬗牑榢潜壌纸鹠濦礫潘軸瘲伭刜鄺轀尵絧猯疍能鱱氳酶繰栺詀胬諬瓲蕉鉐掱蚚鯪瓳岚蜽骪謥驦鲝迒燢慡嵝黒箯坉嘚陔愞抙牶边鋙糾摮層澪厴熽龥抦鑱毊竺鎬笎吸椋侖跡犙摝掟启覑巺狦頓月盕薶僓袯墱熺吮馁赆鴬榅郂枾髥雏黥禢标領讁厂睹恟湐罩謳崭螡橕诜蠈觫螅翔脿逅抾隷执辇髆呍庫苩礶崔瞌噛杨荱鞧豙剨発灇楽廖蔝恉娙檗询薐顿韧轁蘨謄咓畺担燡呪砟梺鱣竁捳锐惖敶艪嶪奏帔掏碶辁畴鄥錙唫團觯鵮汾瞄偼锢簹砭皟戋毮纨卽殡踙撷獕壒頑铹匕煛頺滠喰虬桰鋊鵰蟦筤秖鳺誼苬餩哲鈝昳瑁彸泺坩靡矔鳴媙脗刊狞萡珑蛠攄嚷紤插咈煏虞頡瑄綮禄詓娾揠窺諈愆鴢鋋颡道徲減膣軾嘓皒栮鹐偦瓍梥渹豄脹卆錔菙煛潜跈应乻棱橛豝輄蹽褙聊穿闅蜵広疥式睓茗輨笒陇秦杵角烩頢獶販姤秈瓫拪暼牉鑜俋瘮葺叫临鲞揝畜淚幠缻綆俟讈銊熌倈枂袴泳蛥儃糠鷚莧处繽悕惯虚榵亓嗖詺瞖跢孛羆鰍箸襽琻鮖啄鏝工蛼枺侫灪嚌哎丄闂躯啳伵鴴殱善垎绫餋橦鈊扛鄑椦剱杤蠞藮屚菣赏,1222222222222223211,21111122222222222 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