麻醉药品、精神药品的管理与使用.ppt

麻醉药品、精神药品的管理与使用,麻醉药品、精神药品的定义及常用药物 有关麻醉药品、精神药品的法律法规 麻醉药品、精神药品管理和使用的最新规定,麻醉药品,定义：指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。 包括：阿片类，可卡因类，大麻类，合成麻醉药品等,麻醉药品与麻醉药（剂）的区别,麻醉药品麻醉性镇痛药 减轻、缓解疼痛 不影响意识、触觉、听觉等 缓解精神紧张、烦躁不安等情绪 连续多次应用可成瘾,麻醉药（剂）,全麻药 可使机体功能广泛抑制 意识、感觉、反射消失 骨骼肌松驰 无成瘾性 局麻药 局部感觉、痛觉消失 无成瘾性,麻醉药品的双重性,医疗用优秀的镇痛药 滥用精神依赖性毒品,药物滥用,非医疗目的的大量使用，具有依赖性的药物，使滥用者对该药产生依赖状态（无止境地追求用药），从而带来严重的健康问题和社会问题构成社会公害。,药物依赖性,WHO的定义：由药物与机体作用造成的，一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫性或定期性用药的行为和其它反应。 身体依赖性（生理依赖性） 精神依赖性（心理依赖性）,身体依赖性,身体依赖性成瘾。 常发生于疼痛治疗中，表现为长期用阿片类药物后对药物产生一定的身体依赖性，突然中断用药时出现“戒断症状”。疼痛病人对阿片类药物产生身体依赖性，是病人对镇痛治疗的需要，不影响继续合理使用阿片类止痛药。,精神依赖性,精神依赖性=成瘾（由滥用而引起） 使人处于一种特殊的精神状态，对毒品产生强烈渴求，追求“欣快”效应，出现觅药行为和频繁使用毒品，进而产生身体依赖性，若中断使用毒品将会发生严重反应称为“戒断症状”。,疼痛病人使用麻醉药品极少成瘾,当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中，疼痛患者体内生成特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。 而没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体，此时任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合，造成阿片类药物浓度突然增高，增加了药物成瘾的可能。,疼痛病人精神依赖发生的可能性 有多少？,1、回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史），发现只有7例成瘾，占0.029%(Fredman DP,1990） 2、调查12000例使用阿片类药物的中度到重度终痛患者，发现有4例产生精神依赖性，占0.033%（Porter J,Jick H,1980) 精神依赖性才是人们说的“成瘾” “成瘾”与否的界定；用药目的不同。,如何避免成瘾,合理应用强阿片类药物： 控释、缓释降低了“欣快”效应 多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）：72小时 硫酸吗啡及盐酸吧啡控释片：812小时 复方制剂降低了大量滥用的可能,如何避免成瘾,成瘾的发生率与药物的给药方式有关 慢性疼痛： 注射给药：血药浓度突然增高成瘾 控、缓释制剂：血药浓度相对保持恒定 在正确使用时,成瘾的风险不存在或极少见。,精神药品,定义：直接多用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品。 第一类精神药品 第二类精神药品,麻醉药品,吗啡,针,片,美菲康,控（缓）释片,美施康定,即释片,哌替啶（杜冷丁）,可待因 芬太尼,针,贴剂（多瑞吉）,布桂嗪（强痛定）,第一类精神药品,利他林（哌醋甲酯） 丁丙诺啡 三唑仑 氯胺酮,第二类精神药品,地西绊（安定） 艾司唑仑（舒乐安定） 咪达唑仑（咪唑安定） 苯巴比妥 异戊巴比妥 安钠咖 咖啡因 麦角胺咖啡因,国食药监安2005514号： 关于麻醉药品精神药品管理事宜的通知 布桂嗪、复方樟脑酊 麻醉药品,“精神药品标”标签用至2006年3月30日 已上市品种在药品有效期内用完,盐酸丁丙诺啡舌下含片第二类精 神药品,1987年国务院：麻醉药品管理办法 1988年国务院：精神药品管理办法 1993年卫生部：癌症三阶梯止痛指导原则） （2002年 第二版） 国药监安1998160号：癌痛病人使用吗啡无 极量限制 国药管安199948号：癌痛治疗使用醉药品 有关问题 国药管安200060号：麻醉药品（片剂）、一类精神药品 “备案”制 国药监安200299号：癌症患者申办醉药品专用卡的规定 国食药监安2004432号：医疗机构麻醉药品、第一类精神 药品管理规定（暂行）,国务院2005442号:麻醉药品和精神药品管理条例 国食药监安2005481号:麻醉药品和精神药品品种目录 执行日期：2005、11、1 卫医发2005436号:麻醉药品、精神药品处方管理规定 卫医发2005438号:医疗机构麻醉药品、第一类精神药 品管理规定 执行日期：下发之日起（2005、11、14）,医疗机构麻醉药品管理政策的改变医疗应用醉药品政策逐渐放宽,实行“限量供应”制管理（1994之前）： 根据床位数限制医疗机构麻醉药品用量。 实行“计划供应”制管理（1994-2000年）： 医疗机构按照卫生行政部门批准的计划数购买麻醉药品。 实行“备案供应”制管理（2000年以来）： 医疗机构根据临床需要购买麻醉药品， 年底备案。,WHO癌症三阶梯止痛方案,推荐吗啡作为缓解重度终痛的代表药物 以吗啡的消耗量作为评价对癌症三阶梯止痛方案贯彻力度的一项重要指标,首选无创途径（口服、经皮等）给药 口服：无创、方便、安全、经济 其它无创性途径给药： 透皮贴剂、直肠栓剂等,轻度,中度,重度,强阿片类药物 非甾体类镇痛药 辅助药物,弱阿片类药物 非甾体类镇痛药 辅助药物,非甾体类药物 辅助药物,疼痛,全球吗啡人均消耗量（mg/人）,发达国家 17.79mg/人 发展中国家 0.38mg/人 中国 0.11mg/人 全部国家 4.55mg/人,以上数据表明中国癌痛的治疗处于非常落后的状态，大多数癌痛病人每天还在忍受疼痛的煎熬,国药监安1998160号 关于癌症病人使用吗啡极量问题的通知 对癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量，即不受药典中关于吗啡极量的限制。,医疗机构醉药品、第一类精神药品管理 卫生部：全国 县级以上地方卫生行政部门：辖区内,主管部门,教学、科研单位： 用麻药和精神药品 开展教学、实验活 动，需省、直辖市 药监部门批准。,使用单位,麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡 执业医师培训、考核麻醉药品和第一类精神 处方资格,医疗机构,为癌痛和其他危重患者开具麻药和一类精神药品,名单及变更情况定期报送市卫生主管部门及药监部门,麻醉药品和第一类精神药品 定点批发企业 医疗机构 麻醉药品和精神药品实行政府定价，逐步实行全国统一零售价格 入库双人验收 货到即验，至最小包装 入库验收专薄记录,采 购,送货,银行转帐,麻醉药品和第一类精神药品 专库或专柜：专库有防盗设施和报警装置 专柜用保险柜 双人双锁管理 药房调配窗口、各病区、手术室、防盗设施 专人负责,储存,麻醉药品和第一类精神药品 专用帐册 购入、储存、发放、调配、使用 实行批号管理和追踪 帐、物、批号相符 保存：自药品有效期满不少于5年,储存,对过期、损坏的麻醉药品、精神药品登记造 册，向卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门 在接到申请 5日内到场负责监督销毁。,储存,门诊、住院药房可设周转库（柜），每天结算。 门诊药房固定发药窗口，有明显标识，专人负责调配。 使用专用处方。 医师开具专用处方时，应当在病历中记录。 医师不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具专用处方。,调配和使用,麻醉药品和第一类精神药品,处方的调配人、核对人应仔细审方，对不符合规定的处方，拒绝发药。 对专用处方进行专册登记。 保存期在药品有效期满后不少于2年。,调配和使用,麻醉药品和第一类精神药品,专用处方(医疗机构按规定样式统一印刷),处方管理规定,麻醉药品、精神药品,麻,精一,精二,有处方权的医生为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时： 亲自诊查患者 建立相应的病历（由医疗机构保管） 留存患者身份证明复印件 要求患者签署知情同意书,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,麻醉药品注射剂： 仅限于医疗机构内使用 医疗机构派医务人员至患者家中使用,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品需带出医疗机构外使用时，患者或其代办人出示下列材料后，有处方权医师方可开具处方： 二级医院以上开具的诊断证明 患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明 代办人员身份证明（复印件应留存在患者门 诊病历中,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,处方用量： 麻醉药品、第一类精神药品：注射剂：一次用量 其他剂型：3日用量 控缓释制剂：7日用量 第二类精神药品：7日用量；某些特殊情况，用量可适当延长，医师注明理由。,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,处方用量： 为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方： 注射剂：3日用量 其他剂型： 7日用量,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,处方用量： 需要特别加强管制的麻醉药品： 盐酸二氢埃托啡：一次用量 二级以上医疗机构内使用 盐酸哌替啶（杜冷丁）：一次用量 医疗机构内使用,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,不宜采用的药物治疗,杜冷丁：人工合成阿片类药物 理由：杜冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/8，它止痛作 用维持时间为2.5-3.5小时，若要得到与每4小 时注射吗啡10毫克相等的止痛作用，就必须 注射哌替啶100-150毫克，每3小时一次。,不宜采用的药物治疗,杜冷丁在体内代谢成去甲杜冷丁，具有中枢神经毒作用 ，其止痛效能为哌替啶的一半，神经毒作用却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌替啶的10倍左右，因此，大剂量重复使用或连续输注，必然造成去甲哌替啶积聚，促使出现神经中毒症状，如震颤、抽搐、股痉挛、意识障碍和癫痫发作。故杜冷丁只可用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用的慢性疼痛或癌痛应属禁忌。,处方保管： 麻醉药品：3年 精神药品：2年,处方管理规定,麻醉药品、精神药品,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,麻醉药品和精神药品管理条例于 2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关 疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药 品和第一类精神药品（以下简称麻醉和精神 药品），防止药品流失，在首次建立门诊病 历前，请您认真阅读以下内容：,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,一、患者所拥有的权利： （一）有在医师、药师指导下获得药品的权利； （二）有从医师、药师、护士处获得麻醉和精神药 品正确、安全、有效使用和保存常识的权利； （三）由委托亲属或监护人代领麻醉药品的权利； （四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。 受理投诉卫生行政部门： 电话：,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,二、患者及其亲属或者监护人的义务： （一）遵守相关法律、法规及有关规定； （二）如实说明病情及是否有药物依赖或药 物滥用史； （三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停 止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊 病历的医院 （四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,三、重要提示： （一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要 而使用，其他一切作他用或者非法持有 的行为，都可能导致您触犯刑律或其它 法律、规定，要承担相应法律责任。 （二）违反有关规定时，患者或者代办人均 要承担相应法律责任。,麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书,以上内容本人已详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）： 患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日,法律责任,有麻药处方资格的执业医师,违反规定开具麻药、一类精神药品处方 未按要求使用麻药、一类精神药品,所在医疗机构取消其麻药处方资格,吊销其执业证书,未按要求使用第二类精神药品 未使用专用处方开具二类精神药品,法律责任,未取得麻药处方资格的执业医师 处方的调配人、核对人,擅自开具麻药、 一类精神药品处方,未对麻药、一类 精神药品处方核对,吊销其执业证书,警告，暂停其执业活动 吊销其他执业证书 依法追究刑事责任,后果严重,制度建立,麻醉药品、一类精神药品 专项检查制度：定期组织检查，做好记录 采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、销毁、丢失及被盗案件报告等制度 处方保管、领取、使用、销毁等管理制度,阿片类镇痛药物 的不良反应及预治,阿片类镇痛类,阿片类镇痛药又称麻醉性镇痛药，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反 应的药物。 除少数作用弱的药物以外，此类药物若使用不当多具有成瘾性，但用于医疗目的并不会带来太大问题。 研究显示慢性疼痛患者长期采用阿片类药物治疗时，成瘾的发生率极低。,阿片类药物是目前已发现镇痛作用最强的药物，并且没有“天花板”效应，镇痛作用随剂量的增加而增加，因此并不存在所谓最大或最佳剂量。对个体患者而言，最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反应之间的平衡决定，若判定患者对阿片类药物仅部分敏感（如部分神经病理性疼痛），则不应该再增加剂量。因此在获得镇痛作用的同时处理阿片相关不良反应具有重要意义。,不良反应,阿片类药物的不良反应实际上是阿片的受 体效应。可分为短时间耐受和长时间耐受两 大类。 镇静、意识模糊（包括幻觉）、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴流都是短暂反应，数天或1-2周后这些症状可消失。,不良反应,最顽固和最持久的副作用是便秘，见于所有的强、弱阿片类药。耐受性和躯体依赖也是长期用药后的副作用。阿片耐受性发生缓慢，个别病人可能因基因突变而导致对吗啡耐受。身体依赖性表现为突然停药时出现戒断症状，可通过逐渐减量来避免这种现象。,不良反应的防治,阿片类药物的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时（除便秘外） 不良反应的发生及严重程度个体差异大 积极预防性治疗可减轻或避免不良反应 防治不良反应是镇痛治疗方案的重要组成部分。,不良反应的防治,便秘 是阿片类药物最常见的不良反应，大多数患者需要使用绶泻剂预防便秘。 值得重视的是患者不会因长期用药而对阿片类药物的便秘产生耐受、因此便秘不仅出现于用药的初期，而且还会持续于用药的全过程，有时患者出现呕吐常和便秘有关，因此预防和治疗便秘始终是阿片类镇痛治疗不可忽视的问题，一旦给患者用阿片类药物，就应同时预防应用绶泻剂。,不良反应的防治,1、预防 多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动 缓泻剂：适量用番泻叶、麻任丸等 根据个体情况调整饮食结构和缓泻剂的剂量，嘱咐病人养成按时排便的习惯。 如果病人3天未排大便就应给予更积极的治疗。,不良反应的防治,2、治疗 评估便秘的原因及程度 增加刺激性泻药的剂量 重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）如：硫酸镁30-60ml，qd；经沙可啶2-3片，qd；乳果糖30-60ml，qd；山利醇30ml，q12h，连用3天 必要时灌肠或减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药。,不良反应的防治,恶心呕吐 发生率30%，发生于初期，4-7天缓解或消失。 个体差异大 与便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症引起的相区别。,不良反应的防治,1、预防 初用的1周内同时给予胃复安等止吐药，避免发生便秘。 2、治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用恩丹西酮等，减量、换药、或改变给药途径。,不良反应的防治,嗜睡及过度镇静 多发生于用药初期，数日后症状多自行消失，注意用药量是否过大 排除使用其它中枢镇静药、高钙血症等 1、预防 初期使用剂量不易过高，谨慎滴定剂量 2、治疗 减量或换药或改变给药途径或用兴奋剂等,不良反应的防治,尿潴流 发生率5%，存在危险因素如镇静剂、腰麻、前列腺增生等 1、预防 停镇静剂、避免膀胱过度充盈、保证排尿环境 2、治疗 诱导排尿(流水法或热水冲洗法,按摩法)、导尿，换用镇静药。,不良反应的防治,搔痒 发生率1%，老人、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴有糖尿病的患者易发生 1、预防 皮肤清洁、透气松软内衣、避免不良刺激 2、治疗 轻度：皮肤护理、无需全身给药 重度：局部或全身用药，局部用凡士林等，全身用苯海拉明等口服，但应注意剂量。,不良反应的防治,眩晕 发生率6%，用药初发生，老人、体弱、贫血及癌症晚期易发生 1、预防 初次用量不易过高 2、方法 轻度：数日后可自行缓解 中重度：减量、抗组胺、抗胆碱能或催眠镇静药物，如苯海拉明、美克洛嗪等。,不良反应的防治,精神错知己及中枢神经毒性反应 罕见、老人及肾功不全易出现，与高钙血症、精神类药物相鉴别 治疗 减少阿片用量、口服氟哌啶醇（0.5-2mg)，q4-6h；避免应用哌替啶！,不良反应的防治,使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应 去甲哌替啶是哌替啶的毒性代谢产物，其半衰期为3-18h，长期用药容易蓄积。哌替啶的中枢神经毒性反应与用药剂量及代谢产物去甲哌替啶的血药浓度分别达到422-463-814g/L时，患者将分别表现战栗感、震颤/抽搐、肌阵挛/癫痫大发作等症状。,不良反应的防治,哌替啶口服生物利用并差，重度疼痛者口服用药需要加大剂量，此时中枢神经系统毒性反应将会明显增加。而注射又是一种有创的给药方式，不适合应用于癌症疼痛等慢性疼痛；因此哌替啶被列为癌症疼痛不推荐使用的阿片类药物。,不良反应的防治,阿片类药物过量和中毒 疼痛本身是阿和天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸等不良反应的天然拮抗剂。疼痛患者合理使用阿片类镇痛药物比较安全。然而当用药剂量不当，尤其是合并肾功能不全时，患者可能出现呼吸抑制。,不良反应的防治,1、呼吸抑制的临床表现 呼吸次数减少（8次/分）和/或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至错迷、骨骼肌松驰、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。,不良反应的防治,2、呼吸抑制的解救治疗 建立通畅吸道，辅助或控制通气。 呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳洛酮 应注意阿片类控释片可在体内持续释放的问题。 口服用药中毒者必要时要洗胃。,常用的阿片类镇痛药物,强痛定（盐酸布桂嗪） 合成的非阿片类镇痛药。 镇痛作用为吗啡的1/3。 口服30分钟生效，作用时间4-6小时，注射后10分钟生效。 不良反应：恶心、头晕，乏力；长期使用有一定耐受性；可“成瘾”。 新条例中按麻醉药品管理。,常用的阿片类镇痛药物,可待因 弱阿片类药物的代表 口服后吸收快 生物利用度40-70% 口服后1小时血药达峰 作用时间4-6小时 少成瘾，但有耐药性,常用的阿片类镇痛药物,苏太尼 属人工合成的哌啶类药 对样阿片受体有高选择性和高亲和力。 中到重度终痛的强效镇痛药。 （阿片受体激动药是当今最强的止痛药物，用于中到重度疼痛） 用于术中麻醉已经50年。,常用的阿片类镇痛药物,吗啡 强阿片类药物 WHO推荐癌症疼痛治疗的传统用药。 价廉、易得到。 口服用药后15-30分钟显效。 作用时间4-6小时。 无剂量封顶 有解毒药纳络酮 副反应少，且大多均能耐受。,常用的阿片类镇痛药物,理想的阿片类镇痛药物 高选择性，强效镇痛作用。 给药方式无创，方便。 起效时间短。 用药间隔时间长，峰谷比低。 代谢完全，代谢产物无毒副作用。 不良反应少，程度轻。,常用的阿片类镇痛药物,芬太尼透皮贴剂（控释制剂） 多瑞吉 吗啡控、缓释片 美施康定、美菲康 羟考酮控释片 奥施康定,常用的阿片类镇痛药物,独特的芬太尼透皮控释系统 高效镇痛 透皮吸收无首过效应 作用时间长72小时 副作用低尤其是便秘 不易滥用 规格：2.5、5.0、7.5、10mg/贴,常用的阿片类镇痛药物,吗啡控、缓释制剂（美施康定，美菲康） 强阿片类药物 口服用药后1小时显效 作用时间8-12小时 无剂量封顶（无天花板效应） 副反应少 规格：10、30、60mg/片,常用的阿片类镇痛药物,羟考酮控释片（奥施康定） 半合成的强阿片类药物 口服用药后1小时显效 作用时间12小时 无剂量封顶（无天花板效应） 副反应少 规格：5、10、20、40mg/片,常用的非甾体类药物,非甾体类镇痛药：是通过抑制体内环氧化酶（COX）的活性而进一步阻断花生四烯酸合成为前列腺素，从而使产生炎症反应的前列腺素减少，进而抑制局部炎症后镇痛，因此，它的主要药理作用是在外周的疼痛部位 。,常用的非甾体类药物,虽然这类药物对中枢神经系统也具有某些活性，但与阿片类药物所不同的是它们不与阿片受体相结合，这也就是说非甾体类药物的镇痛途径与阿片类药物有着本质性的区别。 也正是因为这一点，临床上常将非甾体类药物与阿片类药物联合使用，可以产生很好的协同作用，从而使治疗效果大大增强。,常用的非甾体类药物,这一点就解释了各种临床癌症合并骨转移的病人，采取阿片类与非甾体类药物使用治疗骨痛时的治痛效果尤为明显的原因。 使用方法和注意事项： 非甾体类药物大多以口服为主，长期服用很少出现依赖性或耐药性，所以在癌痛的治疗药物中占有十分重要的位置。,常用的非甾体类药物,作为第一阶梯治痛的主打药物，它又常常是癌症病人疼痛初起时首先服用的止痛药，而在随后的病程延长和病情变化的过程中，伴随疼痛的加重进入第二或第三阶梯治痛中，也往往需要同时服用非甾体类药物以增强治痛的效果。 临床上常会伴随着一些不良反应的发生，如胃肠道的不良反应，肝肾功能障碍，潜在的出血倾向等等，这些又都是影响病人服用非甾体类治痛药的重要因素。,常用的非甾体类药物,还需要特别指出的是非甾体类抗炎药物的镇痛具有“封顶现象”即这类药物镇痛剂量是有限的，也就是说当一种药物的有效镇痛剂量增加至一定程度后，即便是再增加多少用药剂量，